新型冠狀病毒肺炎流行期間某大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診998 例患者臨床特征分析

周超，呂游，湯瑋，馮霞，黃海

自2019 年12 月8 日以來，湖北省武漢市報(bào)告了幾例病因不明的肺炎［1］，目前被證實(shí)為新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”。該疾病與野生動(dòng)物感染密切相關(guān)，已明確可以人傳人，并在武漢市以外傳播擴(kuò)散［2-3］，形成全球范圍內(nèi)播散，其感染力之強(qiáng)、傳播速度之快遠(yuǎn)超2003年的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）。海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院發(fā)熱門診于2003 年“SARS”疫情暴發(fā)時(shí)建立，主要負(fù)責(zé)對(duì)有發(fā)熱癥狀的患者進(jìn)行排查和治療，相對(duì)集中管理發(fā)熱患者，有利于SARS 病例的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期隔離，最大限度地保護(hù)非發(fā)熱就診患者［4］。近十幾年，發(fā)熱門診在甲型H1N1 病毒、埃博拉病毒、中東呼吸綜合征（MERS）等疾病暴發(fā)流行過程中起著至關(guān)重要的作用。本研究中，收集2020 年1-2 月新冠肺炎流行期間發(fā)熱門診就診患者信息，分析該時(shí)間段疾病的臨床特征，為今后臨床工作起到一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采取單中心回顧性研究方法，選取2020 年1 月20 日-2 月29 日在海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院發(fā)熱門診就診，體溫（腋下溫度）≥37.3 ℃或有呼吸道癥狀的患者為研究對(duì)象，共計(jì)1 059 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)來院就診患者；患者資料不全或病例脫失者；未進(jìn)行血常規(guī)化驗(yàn)的患者［5］。最終入組998 例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 基本資料 測量就診患者的腋下溫度，同時(shí)詳細(xì)登記姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭詳細(xì)住址、聯(lián)系電話及癥狀、有無疫區(qū)接觸史或聚餐史，以及家庭人員發(fā)熱情況。

1.2.2 臨床資料 首診醫(yī)師根據(jù)患者主訴、相關(guān)流行病學(xué)史及必要的體格檢查，進(jìn)行血常規(guī)+CRP 檢測、咽拭子（甲型流感病毒、乙型流感病毒）（以下簡稱“甲流、乙流”），酌情完善胸部CT 檢查。根據(jù)病情演進(jìn)及病情輕重酌情調(diào)整就診順序，及時(shí)處置危重癥患者，發(fā)現(xiàn)并隔離確診患者。本院發(fā)熱門診COVID-19 報(bào)告及處置流程見圖1。

圖1 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院發(fā)熱門診新型冠狀病毒肺炎處置流程

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

流感病毒檢測均由本院檢驗(yàn)科對(duì)患者咽拭子實(shí)時(shí)病毒抗原檢測陽性確診。COVID-19 檢測均由上海市疾病預(yù)防控制中心從疑似患者處獲得（鼻）咽拭子、血標(biāo)本、痰標(biāo)本，保存在病毒運(yùn)輸培養(yǎng)基中，實(shí)時(shí)PT-PCR 陽性確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

每例患者均建立標(biāo)準(zhǔn)化信息表，應(yīng)用Excel 表格對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）、計(jì)量資料以±s表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

998 例患者中，男性略多于女性，男女比為1.02∶1；年齡7～93 歲［（39.80 ± 17.07）歲］；30 歲以下為高發(fā)人群，占35.07%；患者主要來自黃浦區(qū)、靜安區(qū)，共占66.83%。見表1。

表1 998 例患者基本信息

2.2 患者發(fā)熱程度

所有發(fā)熱患者來診時(shí)測腋溫為37.3～40.6 ℃（除外僅有呼吸道癥狀來院篩查者），發(fā)熱程度以中熱組偏多，占33.77%，無超高熱者。見表2。

表2 998 例患者發(fā)熱程度

2.3 患者病因及主要癥狀

2.3.1 就診患者以急性呼吸系統(tǒng)感染者為主 急性呼吸系統(tǒng)感染者為942 例，占94.39%，其中甲流、乙流共59 例（5.91%），COVID-19 疑似病例共31 例（3.11%），確診3 例（0.30%）；其次為急性胃腸炎、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等。見表3。

表3 998 例患者病因分布

2.3.2 患者主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力 有10.12%的患者有流行病史或有上呼吸道癥狀來院排查COVID-19。見表4。

表4 998 例患者癥狀分布

2.3.3 確診為新型冠狀病毒感染的病例較少 確診為新冠肺炎的有3 例患者，2 女1 男，均為青年男女（25～35 歲），無慢性疾病，2 例發(fā)病前14 d 內(nèi)有武漢市旅行史，1 例患者發(fā)病前14 d 內(nèi)與COVID-19 感染者有接觸史，主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽、乏力等，無呼吸急促、肌肉酸痛、胸悶、胸痛、腹瀉等癥狀。3 例患者血白細(xì)胞均正常，淋巴細(xì)胞正?；驕p少，C反應(yīng)蛋白（CRP）均正常，胸部CT 可見以肺外側(cè)帶分布的斑片狀、不均勻磨玻璃密度影。見圖2A、2B。最終實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。疑似COVID-19 病例共28 例，男性17 例，女性11 例，其中年齡超過60 歲的10 例（35.7%），存在高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎(chǔ)疾病的11 例（39.3%），26 例患者有明確武漢或其他疫區(qū)接觸史，同時(shí)存在發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，部分患者胸部CT 存在典型的多發(fā)斑片影或磨玻璃影，伴間質(zhì)改變，以肺外側(cè)帶明顯。見圖2C、2D。最終2 次實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸均陰性。

圖2 4 名患者的胸部CT 平掃

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有就診患者均進(jìn)行了血常規(guī)、CRP 檢測。大部分患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、CRP 水平正常。見表5。

表5 998 例患者血常規(guī)和CRP 檢測

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，就診患者男性略多于女性，發(fā)熱人群以30 歲以下居多，這可能是因?yàn)榇四挲g段的人群經(jīng)常暴露于外界環(huán)境，也有部分患者因疫情居家隔離期間，生活作息不規(guī)律，免疫力下降，容易受到各種呼吸道病菌的感染，輕者引起急性扁桃體炎、急性咽喉炎，重者可導(dǎo)致肺部感染［6］。此外，前3 周就診患者居多（第1 周393 例、第2 周173 例、第3 周129 例），可能原因是2020 年1 月底新冠肺炎開始暴發(fā)流行，許多患者受焦慮、惶恐等心理因素影響，無流行病學(xué)史，僅有輕微上呼吸道癥狀，如咳嗽、咽痛或一過性低熱等，即來院排查，結(jié)果無一例患者確診新冠肺炎。本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱患者主要以中熱（38.1～39.0 ℃）為主，可能是由于發(fā)病早期，病情未達(dá)峰值，體溫也未達(dá)到高熱程度［7］。部分患者來院前已在社區(qū)醫(yī)院行退熱、抗感染治療，或自行藥房購買退熱藥物，使體溫在一定程度上有所控制。

急性上呼吸道感染是由病原微生物引起的鼻腔、咽喉部急性炎癥的總稱，病原體以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等常見病毒，細(xì)菌感染可繼發(fā)于病毒感染，通常以化膿性鏈球菌最常見，其次是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，支原體、衣原體較少見［8］。本研究結(jié)果與之相符，以急性呼吸系統(tǒng)感染為主，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力等，經(jīng)抗感染、退熱、化痰等對(duì)癥治療，體溫于1～2 d 降低至正常范圍。新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒，目前研究顯示與2003 年流行的蝙蝠SARS樣冠狀病毒高度同源，96 h 左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，有證據(jù)表明存在人傳人現(xiàn)象［9］。本院確診的3 例COVID-19 患者以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［10］中診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，均有明確的疫區(qū)或與確診病例接觸史，主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽、乏力等，血白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞正常或減少，胸部CT 可見以肺外側(cè)帶分布的斑片狀、不均勻磨玻璃密度影，最終RT-PCR 檢測新冠病毒核酸陽性，治療上主要以抗病毒、抗感染、支持性氧療、對(duì)癥隔離觀察等為主，同時(shí)每天監(jiān)測生命體征及血氧飽和度動(dòng)態(tài)變化，避免發(fā)展至重癥肺炎。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方面，大多數(shù)患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，可能由于急性呼吸系統(tǒng)感染以病毒為主，病毒主要作用于淋巴細(xì)胞，尤其是T 淋巴細(xì)胞。病毒顆粒通過呼吸道黏膜傳播并感染其他細(xì)胞，在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，并引起外周白細(xì)胞和免疫細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞）的變化［11］。當(dāng)原發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP 等均不同程度升高。

本研究的缺陷在于沒有統(tǒng)計(jì)全年病例，總結(jié)年度流行病學(xué)特點(diǎn)。但這項(xiàng)研究可以對(duì)發(fā)熱門診收治患者進(jìn)行早期評(píng)估，有利于更好地規(guī)范診治流程，為未知的突發(fā)性傳染性疾病發(fā)生后的診治提供借鑒。疫情暴發(fā)流行期間，危重病例往往得到更多的關(guān)注，而較輕或無癥狀病例常被忽略，病死率難以準(zhǔn)確掌握，因此，需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以確切評(píng)估COVID-19 病死率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并確認(rèn)新冠病毒感染患者的完整疾病譜［12］。

近年來，隨著既往傳染病的卷土重來（生態(tài)破壞、全球氣候變暖、冰川融化等原因），新發(fā)呼吸道傳染病的頻繁出現(xiàn)（如甲型流感病毒、COVID-19 等），在沒有成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和客觀準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)之前，臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、迅速地對(duì)發(fā)熱患者作出診斷較為困難，早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別傳染病的暴發(fā)流行成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)難點(diǎn)。發(fā)熱門診的癥狀監(jiān)測工作是早期發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病患者、有效預(yù)警呼吸道傳染病流行的重要手段，因此，發(fā)熱門診在呼吸道傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以及早隔離方面起到了至關(guān)重要的作用。