醫(yī)院護理信息化的設計應用

楊麗娜，王玉芬，趙 習

（山東省立第三醫(yī)院信息網絡中心1，兒科2，山東 濟南 250031）

隨著大數據、云計算和物聯網等信息技術的快速發(fā)展，醫(yī)院信息化的建設順應發(fā)展趨勢，不斷加強。護理信息化建設作為智慧醫(yī)院建設的重要一部分，也受到了高度重視。為了給患者提供優(yōu)質高效便捷的醫(yī)療服務，進一步提高護理效率和臨床護理能力，我國積極發(fā)展智慧健康護理等新型業(yè)態(tài)。我院護理信息化的建設分兩大階段進行，第一階段為2020 年初移動護理信息系統(tǒng)的實施。到目前為止已經覆蓋全院各個病區(qū)，包括ICU、急診病區(qū)以及手術室，移動護理信息系統(tǒng)涉及到了護理以及醫(yī)療等多方面，既優(yōu)化了護理服務流程又提升患者治療效果。第二階段為2020 年6 月左右開始實施護理管理信息系統(tǒng)，護理管理信息化的建設提高了護理服務質量，提升了護理工作效率，促進了護理管理的科學化和標準化。本文主要介紹了我院護理信息化建設的兩大過程，包括各個系統(tǒng)基本框架、功能設計與應用情況。我院護理信息化的實施改善了原有護理服務流程，改善患者就醫(yī)體驗、提升醫(yī)護人員工作效率、促進了醫(yī)院信息化管理水平。

1 概述

1.1 當前現狀 護理是醫(yī)院服務中的重要環(huán)節(jié)，護理服務的質量提升直接關系著醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平。在過去，護理服務模式大多采用傳統(tǒng)的手工記錄患者信息，生命體征采集完成護理文書記錄單。這樣的方式效率低、數據準確率低、核對困難以及紙質傳輸周期長、成本高，并且缺少統(tǒng)一的管理標準，無法對護理質量進行質控，無法了解護理人員工作進展。隨著大數據、物聯網、數據融合以及數字孿生技術的不斷發(fā)展，護理信息化的發(fā)展也到前所未有的重視。2018 年《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》中明確指出各級醫(yī)院要加強移動護理信息管理系統(tǒng)建設，加強護理質量安全管理[1]，以患者為中心，創(chuàng)新管理模式，為患者提供更優(yōu)質的護理服務[2-4]。

護理信息化建設在各種新興技術的推動下不斷探索，取得了一定的成果，但這是一項長期且繁重的任務[5，6]。當前仍處于探索階段，各個醫(yī)院護理信息化建設水平參差不齊。我院對護理信息化的探索主要包括兩部分：建立完善的臨床移動護理信息化系統(tǒng)和建立標準化的護理信息管理系統(tǒng)。

1.2 移動護理信息系統(tǒng)特點 ①移動護理是助推精準醫(yī)療的有力工具[7-9]。醫(yī)護人員通過PDA，iPDA 等無線終端設備，可以24 h 無間斷監(jiān)測、采集患者數據指標；②移動護理優(yōu)化醫(yī)囑執(zhí)行、護理文書記錄等流程由原來的人工核對、手抄文書信息優(yōu)化為電腦打印、條碼掃描以及文書自動生成，新流程將正確、快速融為一體。

1.3 護理管理信息系統(tǒng)特點 世界衛(wèi)生組織對護理管理的定義是為了提高人們的健康水平，系統(tǒng)地利用護士和相關人員的潛在能力、設備、環(huán)境以及社會活動的過程[10-13]。護理管理信息系統(tǒng)可以實現護理質量的考核、改進、跟蹤的全過程管理；進行自動排班，合理調配各層級護理人力資源，提高工作效率；與“移動護理”相結合，實現護理無紙化管理。

2 我院護理信息化建設

護理信息化建設是一項復雜的工程，由于我國護理信息化的建設尚處于探索階段，因此各個醫(yī)院的護理信息化水平參差不齊[14-16]。我院護理信息化建設主要包括兩部分：建立完善的臨床移動護理信息化系統(tǒng)和建立標準化的護理信息管理系統(tǒng)。護理信息化的整體架構見圖1。

圖1 護理信息化架構

臨床移動護理信息化系統(tǒng)是指移動護理信息系統(tǒng)，主要是對患者信息和生命體征進行采集，對醫(yī)囑進行閉環(huán)管理，形成結構化的護理文書等。移動護理信息系統(tǒng)包括PDA 端和PC 電腦端，主要采用的開發(fā)語音是Android，Java 和web[17，18]。

標準化的護理信息管理系統(tǒng)是指護理管理信息系統(tǒng)，主要是對護理質量進行考核管理；對人員進行排班管理，提高工作效率；與移動護理信息系統(tǒng)結合實現無紙化管理和數據融通；根據國家要求制定護理質控等。護理管理信息系統(tǒng)主要采用的是C#開發(fā)語言。它與移動護理信息系統(tǒng)都是采用sqlserver數據庫，具有適合分布式組織，集成性好的特點。

3 移動護理信息系統(tǒng)

3.1 系統(tǒng)架構 移動護理信息系統(tǒng)使用的是C/S 邏輯架構，即客戶端與應用服務器端[19-21]。移動護理信息系統(tǒng)的建設分為PDA 端與PC 端，護士通過手持終端設備PDA 對患者身份進行掃描核對，體征錄入等；通過PC 端對患者信息進行查詢、打印以及歸檔。采用“以患者為中心、以醫(yī)療信息為主線”的設計思想，其中主要通過存儲的方式實現與HIS 數據的同步對接。醫(yī)院信息系統(tǒng)高效運轉的前提是網絡環(huán)境能安全穩(wěn)定，為了保障醫(yī)護人員可以隨時隨地對患者信息進行跟蹤，采用“有線網絡+無線網絡”相結合的網絡環(huán)境，使用標準化三層網絡架構的無線網絡彌補有線局域網絡的不足，保障網絡順暢運行，網絡架構見圖2。同時為了保障信息數據安全，無線網絡使用了安全加密認證方式。

圖2 網絡架構

3.2 系統(tǒng)功能設計 我院移動護理的建設以互聯互通和電子病歷評級標準為目標，滿足智慧醫(yī)院發(fā)展要求。PDA 端的主要有以下功能：身份確認：支持按照條碼來識別患者，查詢患者的基本信息、護理信息、以及住院信息；護理計劃與執(zhí)行確認：可根據藥袋二維碼進行醫(yī)囑掃描核對，根據試管一維碼進行標本信息掃描核對，執(zhí)行過程見圖3；生命體征數據采集：可在床邊實時記錄患者的各項生命體征，查詢患者已經錄入的體溫、呼吸、脈搏等情況，在PC 端以列表的方式一起展現，使數據一目了然；護理文書：在移動端可以實現結構化護理文書錄入、修改；查詢功能：可通過移動端在患者床邊查看患者醫(yī)囑信息、檢驗信息、檢查信息，支持檢驗異常值醒目標識；用血管理：與HIS、LIS 以及平臺數據進行對接，通過掃碼錄入實現血袋領血接收、血袋入科接收、巡視等操作，完成雙人核對、輸血觀察記錄單填寫，實現了輸血閉環(huán)；轉運功能：主要包括手術轉運與病情轉運，在PDA 上直接對患者的轉入轉出進行操作，完成轉運交接單，替代手工交接單。

圖3 醫(yī)囑執(zhí)行過程

PC 端主要有護理寶、護理文書以及單患者歸檔查詢三部分功能。護理寶：主要實現患者腕帶和輸液瓶簽的條碼打印，入院日期以及出院狀態(tài)的維護，三測體溫的查詢與打??；護理文書：包括護理文書的查詢打印和護理交班信息的維護，文書查詢見圖4。

圖4 文書查詢

4 護理管理信息系統(tǒng)

我院護理管理系統(tǒng)需要的建設目標主要有：①實現護理人員檔案的綜合管理，提供護士檔案全視圖展現模式，對護士進行全方面的綜合管理；②實現系統(tǒng)化的護士長手冊，提高病區(qū)護士長工作效率；③建立系統(tǒng)化、多角度、閉環(huán)式的護理質控管理，優(yōu)化質量改進流程，促進護理工作質量的提高；④與移動護理信息系統(tǒng)實現數據融合，對移動護理信息系統(tǒng)采集的業(yè)務數據進行統(tǒng)計分析，實現護理工作的全面管理。

護理管理信息系統(tǒng)主要包括護理人員信息化管理體系、信息化質量控制體系、信息化評價體系三大體系和培訓架構。

4.1 信息化質量控制體系 質量管理是護理管理核心，加大對護理質量的管理是提高護理信息化的基礎，保證敏感數據的準確性，實時性。信息化質量控制體系質控信息反饋快，變終末質量管理為環(huán)節(jié)質控。根據國家和醫(yī)院的相關標準，如《護理敏感質量指標監(jiān)測基本數據集實施指南》《護理敏感質量指標實用手冊》制定質控指標，給用戶定義角色、分配權限，實現質控元素與角色的對應。各級質控之間數據共享，形成數據的自動化統(tǒng)計和分析，實現了臨床護理全方位的信息化管理。質量檢查流程中設置了考核項目和細則，共建立30 張檢查表，如高壓氧護理質量檢查表、新生兒護理質量檢查表；對檢查進行多級考核，對問題進行匯總評分，之后由護理部統(tǒng)一下發(fā)整改要求并進行追蹤，形成質量控制閉環(huán)，具體過程見圖5。

圖5 護理質量檢查管理流程

4.2 護理人員信息化管理體系 護理人員信息化管理體系中引入護理人員管理模塊、護理信息化統(tǒng)籌排班模塊以及護士長手冊。人員管理模塊：可以實現護理人員檔案的錄入，包括考試成績、教育經歷、工作經歷、職務變動等；對人員信息進行分類審核以及查詢。護理排版模塊：可實現基礎排版和輪班次序的設置；允許個性化定制排版規(guī)則，實現自動排版。護士長手冊：可以制定月度、年度工作計劃；對護理人員進行動態(tài)把控和護理安全的監(jiān)管。

護理人員信息化管理體系的建設可以使各層級管理者全軌跡關注護理人員信息、根據已實現的電子排班功能，合理調配各層級護理人力資源，保障患者安全；管理者可以及時掌握全院人力狀況，對數據進行分析，合理引進人才并有效控制人員成本；健全的信息管理體系可以對各類風險因素進行有效控制和干預關注。

4.3 信息化評價體系 根據國家敏感指標進行數據的自動提取與分析，并且支持不良事件統(tǒng)計、病區(qū)質量控制等個性化指標的統(tǒng)計。隨著大數據技術的發(fā)展，引入了數據挖掘技術，可以對各種指標進行深度挖掘，探索潛在關系。為了方便管理者以及護理人員統(tǒng)計分析各類數據，對信息化評價體系進行了可視化展示。

4.4 培訓架構 由于當前護理培訓系統(tǒng)較少，并且我院尚無專業(yè)的護理培訓系統(tǒng)，因此在護理管理中設計了護理人員培訓模塊。針對護理人員設置培訓類型、培訓課程；制定培訓安排；查詢培訓結果。護理培訓模塊的設立有利于對護理人員發(fā)展的管理，并且有利于提高護理人員綜合素質與專業(yè)能力。

5 應用效果

我院移動護理信息系統(tǒng)的建設自2020 年起，已經覆蓋了全院各個病區(qū)，包括手術室、介入導管室、ICU 以及急診病區(qū)，取得了初步的成果，護理上實現了無紙化操作，并且可以通過三級質控嚴格的對護理質量進行監(jiān)管。

移動護理的使用改善了護理服務流程、提高了醫(yī)護人員工作效率、減少了錯誤率。如醫(yī)囑處理的原流程是手抄藥瓶標簽、人工核對患者信息、人工核對藥品、人工填寫《護理記錄單》；使用移動護理后的新流程為電腦打印瓶簽、條碼掃描腕帶、條碼掃描瓶簽、程序自動轉入《護理記錄單》，使醫(yī)囑執(zhí)行更加快速準確。為了更好統(tǒng)計分析移動護理信息系統(tǒng)使用效果，隨機抽取了某個月統(tǒng)計PDA 醫(yī)囑執(zhí)行情況，見表1。并且根據電子病歷評級要求，對近3 個月的部分護理文書記錄數進行統(tǒng)計，體征記錄825 035份、監(jiān)護記錄文書159 694 份、護理評估記錄文書30 420 份。移動護理信息系統(tǒng)中設計了7 大類全結構化護理文書，包括宣教、評估、護理，2020 年第四季度共錄入文書約216 萬。移動護理信息系統(tǒng)的使用助力了臨床護理信息化的發(fā)展。

表1 PDA 醫(yī)囑執(zhí)行情況

護理管理信息系統(tǒng)旨在提高護理服務質量、提升護理工作效率、推進護理管理的標準化規(guī)范化。通過護理管理系統(tǒng)的建設我院實現了對護人員檔案的整合，提供護士檔案全視圖展現模式，對護士進行全方面的綜合管理；實現了對全院護理人力狀況的把握，對數據進行分析，合理引進人才并有效控制人員成本，圖6 展示了某個病區(qū)員工信息分析；實現了系統(tǒng)化的護士長手冊，提高病區(qū)護士長工作效率；建立了系統(tǒng)化、多角度、閉環(huán)式的護理質控管理，優(yōu)化質量改進流程，總共建立了?？茖ｍ?0 張檢查表，如VTE 護理質量管理專項檢查表、新生兒護理質量檢查表，促進了護理工作質量的提高；實現了對《移動護理》采集的業(yè)務數據進行深度統(tǒng)計分析。

圖6 護理人員分析

6 總結

移動護理信息系統(tǒng)的應用助力了臨床護理信息化的發(fā)展，護理管理信息系統(tǒng)的實施促進了護理管理的系統(tǒng)化、標準化；移動護理信息系統(tǒng)與護理管理信息系統(tǒng)的結合促進了醫(yī)院護理信息化的建設。護理信息化的發(fā)展作為智慧醫(yī)院建設的重要一部分，早已得到了各個醫(yī)院的重視。智慧管理、智慧服務以及智慧醫(yī)療的發(fā)展都離不開護理信息化的支撐。自移動護理信息系統(tǒng)和護理管理信息系統(tǒng)的實施以來，我院護理信息化取得了一定的成績，但是依舊存在不足之處。接下來，將不斷優(yōu)化系統(tǒng)，對臨床進行深入調研分析，打造具有我院特色的護理信息化。同時也會加大對護理質量的監(jiān)管，完善移動護理信息系統(tǒng)和護理管理信息系統(tǒng)，實施護理決策等系統(tǒng)，建立標準化、多角度、閉環(huán)式的質控管理，優(yōu)化質量改進流程，促進護理工作質量的提高，助力智慧醫(yī)院建設。