貓脊柱骨折繼發(fā)急性腎衰的診療

趙夢婕，楊泓濤，鄧位喜

(1.遵義職業(yè)技術(shù)學(xué)院 現(xiàn)代農(nóng)業(yè)系，遵義，貴州，563000；2.遵義職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬動物醫(yī)院，遵義，貴州，563000)

骨折是寵物臨床常見外科疾病之一，指骨質(zhì)部分或完全斷裂的病理現(xiàn)象，常由高處墜落或外力沖擊引起，通常伴有內(nèi)臟出血和損傷。在犬貓的外科疾病中，多見四肢骨折或關(guān)節(jié)脫落，脊柱骨折由于病例少、難度大、費(fèi)用高而鮮見報(bào)導(dǎo)，脊柱骨折對脊柱穩(wěn)定性受破壞或產(chǎn)生神經(jīng)損傷，需面臨手術(shù)治療，脊柱骨折首先要將斷裂部位復(fù)位并固定，恢復(fù)脊柱的連續(xù)性和穩(wěn)定性，解除骨折部位對神經(jīng)根和脊髓的壓迫[1]；伴有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)在術(shù)后給予針對性治療，恢復(fù)臟器機(jī)能；此外，腰部脊柱斷裂還可能導(dǎo)致腰、薦部交感神經(jīng)節(jié)前纖維受損，從而影響膀胱壁壓力感受器興奮傳導(dǎo)最終導(dǎo)致動物排尿困難。綜上所述，恢復(fù)脊柱連續(xù)性、修復(fù)受損臟器以及脊髓神經(jīng)功能為本案例治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 材料

1.1 臨床資料

2021年11月9日，患貓為英短金漸層，8月齡，雄性，體重3.5 kg。該貓從4樓失足跌落后，后肢無法站立，一晚上未見排尿及排便，寵主第2日將其帶到本院就診。

1.2 主要藥品

術(shù)眠寧Ⅱ注射液(20200826)，農(nóng)大小動物疾病研究室產(chǎn)品；異氟烷(20190424)，江蘇恒豐強(qiáng)生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品；生理鹽水(C18020608)，江西科倫藥業(yè)有限公司產(chǎn)品；注射用頭孢噻呋鈉(E1912001)，湖南科倫制藥有限公司產(chǎn)品；三磷酸腺苷注射液(H35020101)，福建古田藥業(yè)有限公司產(chǎn)品；注射用輔酶A(200909-2)，馬鞍山豐原制藥有限公司產(chǎn)品；地塞米松注射液(20200716)，山西省芮城科龍獸藥有限公司產(chǎn)品；酚磺乙胺注射液(20200216)，吉林省華牧動物保健品有限公司產(chǎn)品；維生素C注射液(20200403)、維生素B1注射液(20200709)，華中藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品；美洛昔康內(nèi)服混懸液(20191109)，上海漢維生物醫(yī)藥科技有限公司產(chǎn)品；生脈注射液(20200108)，吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品；Ornipural(8C1457B)，法國威隆動物藥業(yè)產(chǎn)品。

1.3 主要儀器

Mindray動物血細(xì)胞分析儀(BC-2800Vet)，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司產(chǎn)品；IDEXX動物生化分析儀(Catalyst One)，美國愛德士生物科技股份有限公司產(chǎn)品；醫(yī)用診斷X射線管組件(E7242X)，日本佳能電子管器件株式會社產(chǎn)品。

2 檢查

2.1 臨床檢查

患貓?bào)w溫38.6℃，呼吸30次/min，心率167次/min。精神沉郁，觸診腰椎時(shí)表現(xiàn)抗拒、針刺足尖未見回縮，初步診斷為脊柱損傷。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血常規(guī)檢查 結(jié)果見表1。由表1可知，該患貓白細(xì)胞總數(shù)升高，提示機(jī)體存在炎癥；其中單核細(xì)胞數(shù)和中細(xì)粒細(xì)胞數(shù)升高，提示可能是細(xì)菌性感染所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

2.2.2 血液生化指標(biāo)檢查 結(jié)果見表2。由表2可知，患貓血清中尿素氮、肌酐濃度升高，提示嚴(yán)重腎功能不全；磷升高常見于腎臟炎癥或幼齡動物骨折愈合期；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶濃度正常提示該患貓肝功能良好。

表2 生化檢查結(jié)果

2.2.3 影像學(xué)檢查 為進(jìn)一步確定脊柱損傷階段，使用數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)(DR)對患貓進(jìn)行影像學(xué)檢，結(jié)果見圖1、圖2。由圖1可見，患貓第6腰椎錐頭處骨折[2]，骨斷端重疊位移；由圖1、圖2可見膀胱區(qū)中密度影像，顯示膀胱充盈。

圖1 DR檢查結(jié)果(右側(cè)位)

圖2 DR檢查結(jié)果(仰臥位)

3 診斷

結(jié)合臨床檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷患貓為第6腰椎骨折、錯(cuò)位，并伴有尿潴留和急性腎衰竭。

4 治療

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患貓膀胱內(nèi)尿液充盈，為避免術(shù)中尿液滲出污染手術(shù)臺面及長時(shí)間尿潴留加重腎臟損傷，術(shù)前做導(dǎo)尿排出尿液。選用型號1.0的貓導(dǎo)尿管從尿道口插入，使用20 mL注射器接入導(dǎo)尿管，緩慢抽出尿液約70 mL。按壓膀胱不再有尿液滴出后，將背部及尾部大面積剃毛，準(zhǔn)備手術(shù)。

4.2 手術(shù)

按0.04 mg/kg注射阿托品，抑制腺體分泌；10 min后采用術(shù)眠寧0.1 mL/kg誘導(dǎo)麻醉；術(shù)中采用異氟烷進(jìn)行呼吸麻醉。靜脈滴注9 g/L生理鹽水50 mL+頭孢噻呋鈉25 mg+三磷酸腺苷 2mL+輔酶A和0.9%生理鹽水50 mL+維生素C 2 mL+酚磺乙胺 1 mL，輔助止血、消炎及營養(yǎng)維持。術(shù)部清洗、消毒、脫碘，患貓俯臥保定于手術(shù)臺上，鋪設(shè)隔離創(chuàng)巾。以傷椎棘突為中心，沿后正中切開皮膚及皮下組織，剝離筋膜和棘上韌帶，沿傷椎棘突和椎板骨膜下剝離。清理創(chuàng)部凝血塊，骨鉗分別夾持骨折段兩骨近端，對合整復(fù)至適當(dāng)狀態(tài)，共使用4枚椎弓根螺釘(佰陸動物骨科器械)于椎體關(guān)節(jié)突外側(cè)與椎體橫突中線相交處置入椎弓根螺釘，連接第6、7腰椎。清理創(chuàng)面，依次縫合棘突兩側(cè)背側(cè)肌群、皮下組織和皮膚。

圖3 椎弓根螺釘固定脊柱斷端

4.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后6 h給予患貓少量飲水，12 h后給予少量流質(zhì)罐頭，流質(zhì)罐頭連續(xù)飼喂2周，減輕患貓排糞負(fù)擔(dān)。術(shù)后2周內(nèi)籠養(yǎng)，避免患貓活動導(dǎo)致骨折固定處錯(cuò)位。

4.4 術(shù)后用藥

術(shù)后口服美洛昔康(0.1 mg/kg)以止痛連續(xù)3 d；靜脈滴注9 g/L生理鹽水50 mL+頭孢噻呋鈉25 mg+三磷酸腺苷 2 mL+輔酶A+地塞米松2 mg以消炎，Ornipural(5 mL/kg)靜脈滴注[3]以修復(fù)腎功能，二者均連用7 d。

患貓脊髓可能因脊柱骨折受損，因此術(shù)后每日穴位[4-5](百匯、尾尖、后三里、趾間)注射維生素B1和生脈注射液各1 mL以營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)脊髓傳導(dǎo)功能恢復(fù)，術(shù)部封閉注射青霉素鈉(50 mg/kg)以控制繼發(fā)感染，同時(shí)按摩后肢肌肉，防止肌肉萎縮，連續(xù)14 d。

5 治療效果

術(shù)后2周，患貓可適當(dāng)站立，恢復(fù)自主排便，血液生化檢查尿素氮及肌酐濃度恢復(fù)正常；術(shù)后1月復(fù)查可自主行走2 m～3 m，行走時(shí)輕度跛行。說明椎弓根固定術(shù)聯(lián)合穴位注射對脊柱骨折造成的后肢癱瘓治療效果良好；Ornipural對修復(fù)腎臟損傷造成的急性腎衰竭效果良好。

6 討論

6.1 脊柱骨折治療

脊柱骨折在全部骨折病例中占比約5%～6%[6]，臨床上對于脊柱骨折病例常選用椎弓根固定術(shù)恢復(fù)脊柱連續(xù)性，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱骨折、矯形、及頸腰椎退變性疾病的手術(shù)治療。該法通過手術(shù)將椎弓根螺釘經(jīng)椎體椎弓根置入，因?yàn)樽倒葆斂梢詮淖刁w后方貫穿到椎體前方，達(dá)到椎體三柱固定，故這種固定穩(wěn)定性極佳，因此本案例中選用椎弓根固定術(shù)固定脊柱斷端，避免患貓術(shù)后因活動而導(dǎo)致固定端錯(cuò)位。

此外，脊柱是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中脊髓的所在位置，因此脊柱骨折常伴有不同程度的脊髓損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致軀體癱瘓；同時(shí)脊髓還是交感神經(jīng)的發(fā)出部位[7]，脊髓損傷可能導(dǎo)致各節(jié)段交感神經(jīng)節(jié)前纖維受損，神經(jīng)反射消失，進(jìn)而出現(xiàn)排便困難。與四肢長骨骨折相比，脊柱骨折的治療難度在于恢復(fù)脊柱連續(xù)性和穩(wěn)定性的同時(shí)修復(fù)脊髓傳導(dǎo)功能。

本案例中，術(shù)前檢查針刺患貓足部未見回縮反應(yīng)，說明脊髓傳導(dǎo)功能可能受到損傷，術(shù)中盡可能分離錐體周圍肌肉組織及筋膜，以便于骨折斷端復(fù)位，復(fù)位時(shí)避免大幅度動作，防止對脊髓及神經(jīng)根造成二次損傷。

脊髓損傷分為急性期和亞急性期兩個(gè)階段，急性期脊髓受到物理張力作用，受損部位出現(xiàn)細(xì)胞崩解、壞死，同時(shí)出現(xiàn)血管破裂和組織水腫[8]；亞急性期大量巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致血-脊髓屏障受損，造成組織二次損傷，成為脊髓損傷修復(fù)的主要障礙之一[9]。經(jīng)歷急性期和亞急性期損傷后，脊髓逐漸進(jìn)入自我修復(fù)過程，但這樣的自我修復(fù)是有限的，神經(jīng)功能的恢復(fù)仍需外界干預(yù)。目前人醫(yī)對于脊髓損傷修復(fù)主要有兩大策略——神經(jīng)再生和神經(jīng)保護(hù)[10]，其中神經(jīng)再生指通過細(xì)胞移植幫助和促進(jìn)神經(jīng)元再生，使受損的神經(jīng)重新連接起來[11]；神經(jīng)保護(hù)則是通過藥物治療預(yù)防繼發(fā)性損害的發(fā)生，限制脊髓進(jìn)一步損傷。對獸醫(yī)而言，細(xì)胞移植難以實(shí)現(xiàn)，而恢復(fù)脊柱連續(xù)性，控制繼發(fā)感染是可實(shí)現(xiàn)的策略。

因此本案例在恢復(fù)脊柱連續(xù)性的基礎(chǔ)上，術(shù)部封閉注射青霉素控制術(shù)部繼發(fā)感染，并結(jié)合中獸醫(yī)療法，通過穴位注射活血化瘀藥物以達(dá)到疏通經(jīng)脈、活血化瘀、促進(jìn)脊髓機(jī)能恢復(fù)的目的。

以中獸醫(yī)角度看待脊髓損傷，是由外力作用導(dǎo)致督脈損傷影響機(jī)體陽性疏布[12]，因此使用刺激穴位，喚醒脊髓神經(jīng)元，恢復(fù)神經(jīng)元的興奮和傳導(dǎo)功能，促進(jìn)脊髓受損部位再生，同時(shí)改善損傷部位血液循環(huán)，減輕水腫及血腫對患部的壓迫，能夠有效提高治療效果[13]。而在寵物臨床中，足三里、陽陵泉、三陰交等四肢穴位廣泛應(yīng)用于犬貓關(guān)節(jié)疼痛、癱瘓、椎間盤突出等疾病的治療。

注射藥物的選擇上，生脈注射液的主要成分為五味子、麥冬及紅參，有活血化淤、強(qiáng)心益氣之功效[14]，與脊髓損傷中醫(yī)治療原則相符；維生素B注射液則是臨床上促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的常用藥物之一，因此選擇這兩種藥物以營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)脊髓機(jī)能恢復(fù)。

6.2 急性腎衰治療

急性腎衰是以腎小球?yàn)V過率迅速下降和血肌酐及尿素氮迅速上升為特點(diǎn)的臨床綜合征。動物受到強(qiáng)烈的外力沖擊時(shí)，腎實(shí)質(zhì)損傷從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，該患貓又因脊柱骨折而排尿困難進(jìn)一步加重腎臟損傷程度從而發(fā)生急性腎衰竭。

腎功能的恢復(fù)需要再生的小管上皮細(xì)胞替代壞死小管上皮細(xì)胞，有研究發(fā)現(xiàn)NO參與了腎血流的調(diào)節(jié)，可提高腎小球?yàn)V過系數(shù)[15]。Ornipural的主要成分為精氨酸和鳥氨酸，研究表明[16]精氨酸可在體內(nèi)合成NO和瓜氨酸，鳥氨酸可生成精瞇和精氨，這兩類物質(zhì)可穩(wěn)定細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及調(diào)節(jié)細(xì)胞生長[17]，且有實(shí)驗(yàn)證明急性腎衰犬使用Ornipural后排尿量明顯改善[3]。本案例中，患貓連續(xù)使用抗生素+Ornipural 1周后，尿素氮、肌酐恢復(fù)至正常水平。術(shù)后1月復(fù)查，患貓每日尿量及尿液顏色均無異常，生化檢查尿素氮、肌酐均在參考值范圍內(nèi)，表明急性腎衰竭在解除病因并及時(shí)治療后，腎臟功能可完全恢復(fù)。