犬慢性腎病急性損傷期使用連續(xù)性腎臟替代治療的報(bào)告

王 璐，劉小萍

(中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京海淀 10089)

慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)是犬、貓最常見(jiàn)的腎臟疾病，但是處于持續(xù)穩(wěn)定的CKD可能會(huì)出現(xiàn)腎功能的急劇下降，即慢性腎病的急性損傷(acute on chronic kidney disease,ACKD)，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常均與急性腎損傷類似。2020年8月我院收治1例患犬，基于其慢性嘔吐、體重減輕等病史及突發(fā)的劇烈胃腸道癥狀，同時(shí)伴有腎臟功能的顯著下降診斷為慢性腎病的急性損傷。經(jīng)過(guò)藥物治療4 d后，患犬的癥狀及指標(biāo)未見(jiàn)明顯改善，選擇連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)，上機(jī)治療后腎指標(biāo)得到改善?，F(xiàn)將該病例總結(jié)報(bào)告如下，以期為診治同類病例時(shí)提供參考。

1 病史與體格檢查

貴賓犬，6歲，雌性未絕育，體重9.8 kg，未免疫，定時(shí)驅(qū)蟲(chóng)。平時(shí)間歇性嘔吐，最近1個(gè)月出現(xiàn)食欲不振、體重減輕。1周前開(kāi)始腹瀉、頻繁嘔吐，口氣重。呼吸頻率60次/min，心率120次/min，脫水約6%～8%，黏膜顏色粉白，腹部觸診有疼痛表現(xiàn)。無(wú)其他既往病史。

2 主要試劑與儀器

2.1 主要試劑

鉤端螺旋體IgG抗體快速檢測(cè)板(SNAP?Lepto)，上海愛(ài)德士緬因生物制品貿(mào)易產(chǎn)品；鉤端螺旋體IgM抗體快速檢測(cè)板(WITNESS?Lepto)，美國(guó)碩騰動(dòng)物保健公司產(chǎn)品；血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液，成都青山利康藥業(yè)有限公司產(chǎn)品。

2.2 主要儀器

急性血液透析和體外治療機(jī)(multiFiltrate)，德國(guó)費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品有限公司產(chǎn)品；血液透析導(dǎo)管(6.5Fr)，廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)品；獸用凝血檢測(cè)儀(QV-1)，深圳微點(diǎn)生物科技股份有限公司產(chǎn)品；動(dòng)物血凝分析儀(Coag Dx)，上海愛(ài)德士緬因生物制品貿(mào)易產(chǎn)品；全自動(dòng)模塊式動(dòng)物血液體液分析儀(XN-1000)，日本希森美康公司產(chǎn)品；自動(dòng)生化分析儀(Cobas6000)，瑞士羅氏公司產(chǎn)品。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 血常規(guī)檢查

就診第2天糾正脫水后的血常規(guī)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。紅細(xì)胞數(shù)量、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度均降低且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<80×103/μL，提示骨髓造血功能衰退。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

3.2 生化檢查

生化檢查異常指標(biāo)見(jiàn)表2?？梢?jiàn)肌酐、尿素氮、血磷升高提示腎損傷；脂肪酶[1,2-O-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6'-methylresorufin)ester,DGGR底物連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定]活性顯著升高，外院檢測(cè)犬胰腺特異性脂肪酶免疫反應(yīng)活性(cPL)異常，提示急性胰腺炎。

表2 血清生化指標(biāo)

3.3 血清學(xué)診斷

血清采用SNAP?Lepto和WITNESS?Lepto試劑盒進(jìn)行鉤端螺旋體的IgG和IgM檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，排除鉤端螺旋體感染。

3.4 尿液分析

尿比重為1.008，提示等滲尿。尿液其他理化性質(zhì)和沉渣未見(jiàn)明顯異常。

3.5 凝血試驗(yàn)

凝血酶原時(shí)間(PT)為7.3 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為36.4 s，均在正常范圍內(nèi)。

4 影像學(xué)檢查

泌尿系統(tǒng)超聲可見(jiàn)雙腎輪廓不平滑，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)內(nèi)散在多個(gè)小囊腫，提示慢性腎病(圖1、2)。

圖1 左腎超聲影像

圖2 右腎超聲影像

5 診斷

根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、尿檢及影像學(xué)檢查結(jié)果可診斷該犬患有慢性腎病，結(jié)合伴發(fā)的急性胰腺炎，以及急性發(fā)作的臨床癥狀、嚴(yán)重升高的氮質(zhì)血癥，診斷為急性胰腺炎激發(fā)的慢性腎病急性損傷。

6 治療與轉(zhuǎn)歸

治療初期進(jìn)行積極的輸液和藥物治療，給予患犬布托非諾止疼、胃腸道用藥，同時(shí)配合使用奧曲肽、抗生素治療4 d。在此期間，患犬糾正脫水后持續(xù)少尿(尿量少于2 mL/kg/h)，并出現(xiàn)體重升高、四肢水腫、呼吸淺快等水合過(guò)度表現(xiàn)，給予速尿后尿量改善不明顯。復(fù)查肌酐、尿素氮、磷等腎功能指標(biāo)，以及使用DGGR底物測(cè)定胰脂肪酶活性均無(wú)明顯下降；復(fù)查血常規(guī)提示貧血進(jìn)一步加重，患犬輸注全血200 mL。

治療第5天主人同意對(duì)患犬進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。該犬鎮(zhèn)靜后于右側(cè)頸靜脈留置6.5Fr血液透析導(dǎo)管，選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)模式，肝素抗凝，初始治療參數(shù)為：血流速度30 mL/min，置換液流速360 mL/h，追加肝素3.2 mL/h。上機(jī)治療期間患犬呼吸淺快，肺音正常，給予面罩吸氧，血氧飽和度可維持正常。治療2 h后，活化部分凝血活酶時(shí)間持續(xù)縮短，至治療6 h體外循環(huán)中出現(xiàn)血凝塊，堵塞管路，患犬提前下機(jī)停止治療。上機(jī)治療期間，血?dú)馓崾据p度代謝性酸中毒，持續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉后有所改善。下機(jī)后的所有腎指標(biāo)均較上機(jī)前下降顯著(表3)，尿量上升至3.16 mL/kg/h；脂肪酶變化不明顯，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均在正常范圍內(nèi)。治療第7天犬精神狀態(tài)惡化，出現(xiàn)全身性抽搐后意識(shí)淡漠，檢查血氨正常，肌酐回升至75 mg/L，輕度低離子鈣1.03 mmol/L(參考范圍1.16 mmol/L～1.4 mmol/L)，主人最后選擇對(duì)患犬實(shí)施安樂(lè)死。

7 討論

慢性腎病(CKD)通常指的是病程大于3個(gè)月，腎臟功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆性病變的疾病，其病程會(huì)不斷發(fā)展，但發(fā)展進(jìn)程可能是漸進(jìn)性地緩慢進(jìn)行，也可能是不同程度的急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)發(fā)作后造成的結(jié)果。處于穩(wěn)定期的CKD病患可能會(huì)由于某些原因，如急性胰腺炎、腎后性梗阻、中毒、中暑，出現(xiàn)腎功能急劇下降即為ACKD，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均與AKI類似[1]。本病例中ACKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《Acute on chronic kidney disease in dogs:Etiology,clinical and clinicopathologic findings,prognostic markers,and survival》。該患犬腎臟超聲影像提示CKD；1周內(nèi)出現(xiàn)劇烈的胃腸道癥狀和嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥說(shuō)明該病例處于急性腎損傷狀態(tài)，因此診斷為ACKD?；既瑫r(shí)伴發(fā)胰腺炎可以推斷為ACKD的誘因。在人醫(yī)上，急性胰腺炎和AKI是很常見(jiàn)的共病。同樣地在獸醫(yī)臨床，急性胰腺炎由于低血容量、細(xì)胞因子介導(dǎo)的缺血、炎癥和氧化應(yīng)激等原因也會(huì)誘發(fā)急性腎損傷，并且會(huì)增加患犬的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。

表3 上機(jī)治療前后血清生化指標(biāo)

當(dāng)藥物治療無(wú)法改善患病動(dòng)物的尿量或者氮質(zhì)血癥時(shí)，需要進(jìn)行腎臟替代治療[3]。在人醫(yī)，急性胰腺炎和AKI的病人進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療可以有效地降低機(jī)體的炎癥水平，改善生化指標(biāo)，具有較高的臨床價(jià)值[4]。CRRT可以連續(xù)緩慢地清除體內(nèi)過(guò)多的水分、毒素、炎癥介質(zhì)等，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥包括透析失衡綜合征、凝血不良、血栓、低血壓等。本病例中患犬在就診初期即傳統(tǒng)藥物治療4 d后，治療反應(yīng)不佳，與主人溝通后最終選擇CRRT的血液濾過(guò)模式進(jìn)行治療。血液濾過(guò)主要清除血液中的中大分子物質(zhì)，同時(shí)也能清除部分小分子物質(zhì)。因此選擇該模式進(jìn)行治療既可以清除急性腎損傷導(dǎo)致體內(nèi)積聚的大量肌酐、尿素氮、磷等小分子毒素，也可以清除急性胰腺炎產(chǎn)生的細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素等中分子物質(zhì)，有效緩解腎臟的持續(xù)性損傷以及全身的炎癥反應(yīng)。本病例經(jīng)過(guò)血液濾過(guò)治療后，尿素氮、肌酐、磷等均較CRRT上機(jī)治療前下降20%～27%降幅顯著，且尿量也在經(jīng)過(guò)治療后也有所上升，說(shuō)明腎功能得到改善。

本病例中患犬在就診第7天(即CRRT上機(jī)治療后第2天)出現(xiàn)抽搐、呼吸費(fèi)力等表現(xiàn)，主人最終選擇對(duì)患犬實(shí)施安樂(lè)死。分析該病例轉(zhuǎn)歸不良的原因共以下3點(diǎn)：(1)血液濾過(guò)治療時(shí)間不充分，本病例由于凝血時(shí)間控制不佳，濾器內(nèi)出現(xiàn)血凝塊造成管路堵塞提前結(jié)束上機(jī)治療。自CRRT上機(jī)治療后的2 h開(kāi)始，該患犬的APTT持續(xù)維持在健康動(dòng)物的參考范圍內(nèi)，而臨床上通常建議CRRT的患犬使用肝素抗凝后，APTT應(yīng)維持在正常范圍的1.6倍～2倍之間[5]。該患犬的基礎(chǔ)疾病胰腺炎易導(dǎo)致出現(xiàn)高凝狀態(tài)，再加上實(shí)際上機(jī)治療中肝素劑量不夠使得APTT控制不理想，最終管路內(nèi)血凝塊增多堵塞管路，動(dòng)物沒(méi)有得到充分治療。目前獸醫(yī)臨床中尚無(wú)血液濾過(guò)治療時(shí)長(zhǎng)的建議，實(shí)際應(yīng)用時(shí)需結(jié)合動(dòng)物精神狀態(tài)、臨床癥狀、以及上機(jī)期間復(fù)查的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)適時(shí)調(diào)整。(2)沒(méi)有選擇最優(yōu)的血液凈化方式。血液濾過(guò)模式雖然可以清除血液中過(guò)多的炎性因子，但它的清除作用不具有選擇性，既可以清除促炎因子也可以清除抗炎因子。消除過(guò)多的抗炎因子可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的免疫抑制最終導(dǎo)致炎癥控制不佳。此外，雖然血濾能清除中大分子，但是對(duì)于內(nèi)毒素、脂溶性物質(zhì)等分子量更大的物質(zhì)清除效果不佳，因此聯(lián)合使用血液灌流與血液濾過(guò)的方式可能會(huì)達(dá)到更好的治療效果，在人醫(yī)臨床已開(kāi)展該項(xiàng)雜合方法的應(yīng)用[6-7]。本病例中患犬在上機(jī)治療后胰腺炎相關(guān)指標(biāo)及腹痛等癥狀并未得到改善，受限于已有的醫(yī)療措施，并未能聯(lián)合使用血液灌流模式，最終導(dǎo)致胰腺炎的治療反應(yīng)不佳，進(jìn)而加速了腎損傷的病程。(3)上機(jī)時(shí)機(jī)延誤導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸不佳。藥物治療無(wú)法改善患病動(dòng)物的尿量或者氮質(zhì)血癥時(shí)，就需要進(jìn)行腎臟替代治療，但是本病例中患犬在糾正水合并使用利尿劑后維持了4 d的少尿狀態(tài)，且在此治療期間腎指標(biāo)降幅微弱，說(shuō)明該患犬對(duì)藥物治療整體反應(yīng)不佳，應(yīng)當(dāng)在糾正脫水后氮質(zhì)血癥未見(jiàn)明顯改善時(shí)立即進(jìn)行CRRT。因此，本病例雖然選擇了治療效果更佳、血液動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的CRRT，但是由于錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)，腎臟已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不可逆損傷導(dǎo)致預(yù)后不良。

綜上所述，ACKD的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室異常均類似于AKI，而急性胰腺炎是AKI的常見(jiàn)誘因且會(huì)增加患犬死亡率。在嘗試藥物治療后，尿量及氮質(zhì)血癥未改善的情況下，應(yīng)盡早選擇CRRT以期改善治療效果。在CRRT期間選擇合適的抗凝劑量，維持良好的凝血指標(biāo)，保證體外循環(huán)的通暢，條件允許的情況下選擇更有針對(duì)性的治療模式，可以改善由于胰腺炎激發(fā)的ACKD的治療效果。