王 璐,劉小萍
(中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院,北京海淀 10089)
慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)是犬、貓最常見(jiàn)的腎臟疾病,但是處于持續(xù)穩(wěn)定的CKD可能會(huì)出現(xiàn)腎功能的急劇下降,即慢性腎病的急性損傷(acute on chronic kidney disease,ACKD),其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常均與急性腎損傷類似。2020年8月我院收治1例患犬,基于其慢性嘔吐、體重減輕等病史及突發(fā)的劇烈胃腸道癥狀,同時(shí)伴有腎臟功能的顯著下降診斷為慢性腎病的急性損傷。經(jīng)過(guò)藥物治療4 d后,患犬的癥狀及指標(biāo)未見(jiàn)明顯改善,選擇連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),上機(jī)治療后腎指標(biāo)得到改善?,F(xiàn)將該病例總結(jié)報(bào)告如下,以期為診治同類病例時(shí)提供參考。
貴賓犬,6歲,雌性未絕育,體重9.8 kg,未免疫,定時(shí)驅(qū)蟲(chóng)。平時(shí)間歇性嘔吐,最近1個(gè)月出現(xiàn)食欲不振、體重減輕。1周前開(kāi)始腹瀉、頻繁嘔吐,口氣重。呼吸頻率60次/min,心率120次/min,脫水約6%~8%,黏膜顏色粉白,腹部觸診有疼痛表現(xiàn)。無(wú)其他既往病史。
鉤端螺旋體IgG抗體快速檢測(cè)板(SNAP?Lepto),上海愛(ài)德士緬因生物制品貿(mào)易產(chǎn)品;鉤端螺旋體IgM抗體快速檢測(cè)板(WITNESS?Lepto),美國(guó)碩騰動(dòng)物保健公司產(chǎn)品;血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液,成都青山利康藥業(yè)有限公司產(chǎn)品。
急性血液透析和體外治療機(jī)(multiFiltrate),德國(guó)費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品有限公司產(chǎn)品;血液透析導(dǎo)管(6.5Fr),廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)品;獸用凝血檢測(cè)儀(QV-1),深圳微點(diǎn)生物科技股份有限公司產(chǎn)品;動(dòng)物血凝分析儀(Coag Dx),上海愛(ài)德士緬因生物制品貿(mào)易產(chǎn)品;全自動(dòng)模塊式動(dòng)物血液體液分析儀(XN-1000),日本希森美康公司產(chǎn)品;自動(dòng)生化分析儀(Cobas6000),瑞士羅氏公司產(chǎn)品。
就診第2天糾正脫水后的血常規(guī)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。紅細(xì)胞數(shù)量、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度均降低且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<80×103/μL,提示骨髓造血功能衰退。
表1 血常規(guī)檢查結(jié)果
生化檢查異常指標(biāo)見(jiàn)表2??梢?jiàn)肌酐、尿素氮、血磷升高提示腎損傷;脂肪酶[1,2-O-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6'-methylresorufin)ester,DGGR底物連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定]活性顯著升高,外院檢測(cè)犬胰腺特異性脂肪酶免疫反應(yīng)活性(cPL)異常,提示急性胰腺炎。
表2 血清生化指標(biāo)
血清采用SNAP?Lepto和WITNESS?Lepto試劑盒進(jìn)行鉤端螺旋體的IgG和IgM檢測(cè),結(jié)果均為陰性,排除鉤端螺旋體感染。
尿比重為1.008,提示等滲尿。尿液其他理化性質(zhì)和沉渣未見(jiàn)明顯異常。
凝血酶原時(shí)間(PT)為7.3 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為36.4 s,均在正常范圍內(nèi)。
泌尿系統(tǒng)超聲可見(jiàn)雙腎輪廓不平滑,皮質(zhì)回聲增強(qiáng),皮質(zhì)內(nèi)散在多個(gè)小囊腫,提示慢性腎病(圖1、2)。
圖1 左腎超聲影像
圖2 右腎超聲影像
根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、尿檢及影像學(xué)檢查結(jié)果可診斷該犬患有慢性腎病,結(jié)合伴發(fā)的急性胰腺炎,以及急性發(fā)作的臨床癥狀、嚴(yán)重升高的氮質(zhì)血癥,診斷為急性胰腺炎激發(fā)的慢性腎病急性損傷。
治療初期進(jìn)行積極的輸液和藥物治療,給予患犬布托非諾止疼、胃腸道用藥,同時(shí)配合使用奧曲肽、抗生素治療4 d。在此期間,患犬糾正脫水后持續(xù)少尿(尿量少于2 mL/kg/h),并出現(xiàn)體重升高、四肢水腫、呼吸淺快等水合過(guò)度表現(xiàn),給予速尿后尿量改善不明顯。復(fù)查肌酐、尿素氮、磷等腎功能指標(biāo),以及使用DGGR底物測(cè)定胰脂肪酶活性均無(wú)明顯下降;復(fù)查血常規(guī)提示貧血進(jìn)一步加重,患犬輸注全血200 mL。
治療第5天主人同意對(duì)患犬進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。該犬鎮(zhèn)靜后于右側(cè)頸靜脈留置6.5Fr血液透析導(dǎo)管,選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)模式,肝素抗凝,初始治療參數(shù)為:血流速度30 mL/min,置換液流速360 mL/h,追加肝素3.2 mL/h。上機(jī)治療期間患犬呼吸淺快,肺音正常,給予面罩吸氧,血氧飽和度可維持正常。治療2 h后,活化部分凝血活酶時(shí)間持續(xù)縮短,至治療6 h體外循環(huán)中出現(xiàn)血凝塊,堵塞管路,患犬提前下機(jī)停止治療。上機(jī)治療期間,血?dú)馓崾据p度代謝性酸中毒,持續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉后有所改善。下機(jī)后的所有腎指標(biāo)均較上機(jī)前下降顯著(表3),尿量上升至3.16 mL/kg/h;脂肪酶變化不明顯,凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均在正常范圍內(nèi)。治療第7天犬精神狀態(tài)惡化,出現(xiàn)全身性抽搐后意識(shí)淡漠,檢查血氨正常,肌酐回升至75 mg/L,輕度低離子鈣1.03 mmol/L(參考范圍1.16 mmol/L~1.4 mmol/L),主人最后選擇對(duì)患犬實(shí)施安樂(lè)死。
慢性腎病(CKD)通常指的是病程大于3個(gè)月,腎臟功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆性病變的疾病,其病程會(huì)不斷發(fā)展,但發(fā)展進(jìn)程可能是漸進(jìn)性地緩慢進(jìn)行,也可能是不同程度的急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)發(fā)作后造成的結(jié)果。處于穩(wěn)定期的CKD病患可能會(huì)由于某些原因,如急性胰腺炎、腎后性梗阻、中毒、中暑,出現(xiàn)腎功能急劇下降即為ACKD,其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均與AKI類似[1]。本病例中ACKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《Acute on chronic kidney disease in dogs:Etiology,clinical and clinicopathologic findings,prognostic markers,and survival》。該患犬腎臟超聲影像提示CKD;1周內(nèi)出現(xiàn)劇烈的胃腸道癥狀和嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥說(shuō)明該病例處于急性腎損傷狀態(tài),因此診斷為ACKD?;既瑫r(shí)伴發(fā)胰腺炎可以推斷為ACKD的誘因。在人醫(yī)上,急性胰腺炎和AKI是很常見(jiàn)的共病。同樣地在獸醫(yī)臨床,急性胰腺炎由于低血容量、細(xì)胞因子介導(dǎo)的缺血、炎癥和氧化應(yīng)激等原因也會(huì)誘發(fā)急性腎損傷,并且會(huì)增加患犬的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。
表3 上機(jī)治療前后血清生化指標(biāo)
當(dāng)藥物治療無(wú)法改善患病動(dòng)物的尿量或者氮質(zhì)血癥時(shí),需要進(jìn)行腎臟替代治療[3]。在人醫(yī),急性胰腺炎和AKI的病人進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療可以有效地降低機(jī)體的炎癥水平,改善生化指標(biāo),具有較高的臨床價(jià)值[4]。CRRT可以連續(xù)緩慢地清除體內(nèi)過(guò)多的水分、毒素、炎癥介質(zhì)等,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥包括透析失衡綜合征、凝血不良、血栓、低血壓等。本病例中患犬在就診初期即傳統(tǒng)藥物治療4 d后,治療反應(yīng)不佳,與主人溝通后最終選擇CRRT的血液濾過(guò)模式進(jìn)行治療。血液濾過(guò)主要清除血液中的中大分子物質(zhì),同時(shí)也能清除部分小分子物質(zhì)。因此選擇該模式進(jìn)行治療既可以清除急性腎損傷導(dǎo)致體內(nèi)積聚的大量肌酐、尿素氮、磷等小分子毒素,也可以清除急性胰腺炎產(chǎn)生的細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素等中分子物質(zhì),有效緩解腎臟的持續(xù)性損傷以及全身的炎癥反應(yīng)。本病例經(jīng)過(guò)血液濾過(guò)治療后,尿素氮、肌酐、磷等均較CRRT上機(jī)治療前下降20%~27%降幅顯著,且尿量也在經(jīng)過(guò)治療后也有所上升,說(shuō)明腎功能得到改善。
本病例中患犬在就診第7天(即CRRT上機(jī)治療后第2天)出現(xiàn)抽搐、呼吸費(fèi)力等表現(xiàn),主人最終選擇對(duì)患犬實(shí)施安樂(lè)死。分析該病例轉(zhuǎn)歸不良的原因共以下3點(diǎn):(1)血液濾過(guò)治療時(shí)間不充分,本病例由于凝血時(shí)間控制不佳,濾器內(nèi)出現(xiàn)血凝塊造成管路堵塞提前結(jié)束上機(jī)治療。自CRRT上機(jī)治療后的2 h開(kāi)始,該患犬的APTT持續(xù)維持在健康動(dòng)物的參考范圍內(nèi),而臨床上通常建議CRRT的患犬使用肝素抗凝后,APTT應(yīng)維持在正常范圍的1.6倍~2倍之間[5]。該患犬的基礎(chǔ)疾病胰腺炎易導(dǎo)致出現(xiàn)高凝狀態(tài),再加上實(shí)際上機(jī)治療中肝素劑量不夠使得APTT控制不理想,最終管路內(nèi)血凝塊增多堵塞管路,動(dòng)物沒(méi)有得到充分治療。目前獸醫(yī)臨床中尚無(wú)血液濾過(guò)治療時(shí)長(zhǎng)的建議,實(shí)際應(yīng)用時(shí)需結(jié)合動(dòng)物精神狀態(tài)、臨床癥狀、以及上機(jī)期間復(fù)查的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)適時(shí)調(diào)整。(2)沒(méi)有選擇最優(yōu)的血液凈化方式。血液濾過(guò)模式雖然可以清除血液中過(guò)多的炎性因子,但它的清除作用不具有選擇性,既可以清除促炎因子也可以清除抗炎因子。消除過(guò)多的抗炎因子可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的免疫抑制最終導(dǎo)致炎癥控制不佳。此外,雖然血濾能清除中大分子,但是對(duì)于內(nèi)毒素、脂溶性物質(zhì)等分子量更大的物質(zhì)清除效果不佳,因此聯(lián)合使用血液灌流與血液濾過(guò)的方式可能會(huì)達(dá)到更好的治療效果,在人醫(yī)臨床已開(kāi)展該項(xiàng)雜合方法的應(yīng)用[6-7]。本病例中患犬在上機(jī)治療后胰腺炎相關(guān)指標(biāo)及腹痛等癥狀并未得到改善,受限于已有的醫(yī)療措施,并未能聯(lián)合使用血液灌流模式,最終導(dǎo)致胰腺炎的治療反應(yīng)不佳,進(jìn)而加速了腎損傷的病程。(3)上機(jī)時(shí)機(jī)延誤導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸不佳。藥物治療無(wú)法改善患病動(dòng)物的尿量或者氮質(zhì)血癥時(shí),就需要進(jìn)行腎臟替代治療,但是本病例中患犬在糾正水合并使用利尿劑后維持了4 d的少尿狀態(tài),且在此治療期間腎指標(biāo)降幅微弱,說(shuō)明該患犬對(duì)藥物治療整體反應(yīng)不佳,應(yīng)當(dāng)在糾正脫水后氮質(zhì)血癥未見(jiàn)明顯改善時(shí)立即進(jìn)行CRRT。因此,本病例雖然選擇了治療效果更佳、血液動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的CRRT,但是由于錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī),腎臟已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不可逆損傷導(dǎo)致預(yù)后不良。
綜上所述,ACKD的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室異常均類似于AKI,而急性胰腺炎是AKI的常見(jiàn)誘因且會(huì)增加患犬死亡率。在嘗試藥物治療后,尿量及氮質(zhì)血癥未改善的情況下,應(yīng)盡早選擇CRRT以期改善治療效果。在CRRT期間選擇合適的抗凝劑量,維持良好的凝血指標(biāo),保證體外循環(huán)的通暢,條件允許的情況下選擇更有針對(duì)性的治療模式,可以改善由于胰腺炎激發(fā)的ACKD的治療效果。