硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯在產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用

韓筱雅，楊保仲，井子夜，許霞霞，董麗媛，王 剛

目前，臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方式是椎管內(nèi)麻醉，其中連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用廣泛[1]。相關(guān)研究表明，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛對緩解第一產(chǎn)程疼痛是安全有效的，但存在起效慢、使用藥物劑量較大、第二產(chǎn)程延長、骶尾部鎮(zhèn)痛不足的問題[2-5]。蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果確切，但存在胎心率減慢及鞘內(nèi)使用阿片類藥物引起瘙癢等風(fēng)險[1]。相關(guān)研究表明，多模式鎮(zhèn)痛可緩解分娩鎮(zhèn)痛且不良反應(yīng)少，其中陰部神經(jīng)阻滯是一種應(yīng)用廣泛的區(qū)域麻醉技術(shù)，通過松弛陰道組織及盆底肌，減輕會陰局部疼痛[6-8]。得益于快速發(fā)展的超聲技術(shù)，神經(jīng)阻滯在臨床實施精準，可降低損傷周圍組織的可能性及并發(fā)癥的發(fā)生率，極大提高了阻滯效率。本研究旨在探討硬膜外技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，以期為有效的分娩鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年8月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦88例。納入標準：年齡23～36歲，身高155～172 cm，體質(zhì)指數(shù)20.0～39.9 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級或Ⅱ級，單胎足月頭位妊娠初產(chǎn)婦，妊娠期無用藥史，產(chǎn)前評估無剖宮產(chǎn)指征。排除標準：有產(chǎn)道分娩禁忌證；有產(chǎn)科、內(nèi)科相關(guān)合并癥；硬膜外麻醉禁忌證等。剔除標準：中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 采用隨機數(shù)字表法分為硬膜外鎮(zhèn)痛組(A組，45例)和硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯組(B組，43例)。產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后，建立靜脈通路并連接監(jiān)護。宮口擴張至3 cm時，兩組產(chǎn)婦均于L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺置入硬膜外導(dǎo)管并連接鎮(zhèn)痛泵，向頭側(cè)置管3 cm，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1.5%利多卡因[山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支5 mL(0.1 g)]3 mL，觀察3～5 min，排除導(dǎo)管進入蛛網(wǎng)膜下腔或血管。5 min后給予舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支1 mL(50 μg)]0.5 μg/mL+0.082 5%羅哌卡因[瑞典AstraZeneca AB公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支10 mL(100 mg)]0.825 mg/mL混合液8 mL。設(shè)置持續(xù)背景量為5 mL/h，病人自控鎮(zhèn)痛每次5 mL，鎖定時間為20 min。應(yīng)用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對疼痛程度進行評估：總分0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。

在宮口開全時，B組產(chǎn)婦由同一位麻醉醫(yī)生依據(jù)Bendtsen等[9]方法行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯。產(chǎn)婦取側(cè)臥位，稍屈髖屈膝，阻滯側(cè)朝向上方。將超聲低頻凸陣探頭(2～5 MHz，Navis超聲，深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司)以無菌手套包裹，皮膚消毒后，探頭長軸垂直于皮膚，放于髂后上棘和大轉(zhuǎn)子連線的內(nèi)側(cè)1/2處。探頭朝向尾骨方向平行移動，至坐骨棘水平即見骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶呈強回聲，彩超觀察到陰部動脈，超聲圖像表現(xiàn)為圓形高回聲結(jié)構(gòu)。使用平面內(nèi)技術(shù)，將神經(jīng)刺激針(德國寶雅醫(yī)療科技有限公司)從探頭縱軸內(nèi)側(cè)穿刺進針直到針尖臨近陰部神經(jīng)附近，若回抽無血，可緩慢注射0.2%羅哌卡因10 mL，注射過程中間斷回抽，根據(jù)藥液擴散程度調(diào)節(jié)針尖位置。以相同方法行對側(cè)阻滯。第三產(chǎn)程結(jié)束時兩組產(chǎn)婦均停止硬膜外鎮(zhèn)痛，分娩全程密切監(jiān)測記錄產(chǎn)婦的生命體征、宮縮和胎心情況。

1.3 觀察指標 收集產(chǎn)婦一般資料，包括年齡、身高、體重和孕周；記錄產(chǎn)婦宮口擴張至3 cm(T1)、硬膜外阻滯后30 min(T2)、宮口開全時(T3)、陰部神經(jīng)阻滯后15 min(T4)、胎頭著冠(T5)及會陰縫合(T6)時VAS評分；記錄產(chǎn)婦第二、第三產(chǎn)程時間，羅哌卡因總消耗量，病人自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)，是否有排便沖動，配合度及滿意度，是否器械助產(chǎn)，會陰撕裂程度；記錄產(chǎn)婦分娩期間失血量，新生兒1 min及5 min的Apgar評分，有無局部麻醉藥中毒、硬脊膜穿破后頭痛及神經(jīng)損傷等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 共納入93例產(chǎn)婦，5例因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除，88例產(chǎn)婦完成了研究。A組和B組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較(±s)

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時間VAS評分比較 兩組產(chǎn)婦T2、T3、T4、T5、T6時VAS評分均低于T1時(P<0.05)。B組T5時VAS評分低于T2時(P<0.05)，A組T5時VAS評分高于T2時(P<0.05)。T4、T5、T6時B組VAS評分均低于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間VAS評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組術(shù)中相關(guān)指標比較 與A組比較，B組第二產(chǎn)程縮短，硬膜外羅哌卡因消耗量減少，病人自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)減少，第二產(chǎn)程有排便沖動數(shù)增多(P<0.05)。B組會陰撕裂程度輕于A組(P<0.05)。B組產(chǎn)婦配合度及疼痛緩解滿意度更高(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組術(shù)中相關(guān)指標比較

表4 兩組產(chǎn)婦配合度及滿意度比較 單位：例(%)

2.4 兩組分娩過程中不良反應(yīng)比較 分娩過程中，B組2例神經(jīng)阻滯時回抽見血，調(diào)整針尖后未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)局部血腫、局部麻醉藥中毒、硬脊膜穿破后頭痛及損傷神經(jīng)等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

有研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式可提高產(chǎn)婦滿意度、舒適度[10]。陰部神經(jīng)阻滯可松弛陰部組織及盆底肌，減輕會陰部疼痛，是目前廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、疼痛科及泌尿外科的麻醉技術(shù)[6]。硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯給分娩鎮(zhèn)痛提供了思路，需引起臨床關(guān)注。

傳統(tǒng)的陰部神經(jīng)阻滯技術(shù)可有效減輕產(chǎn)婦疼痛，對母嬰產(chǎn)生影響較小，但傳統(tǒng)穿刺方法阻滯成功率較低，且并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用越來越少[11]。近年來，超聲技術(shù)的發(fā)展普及，對目標神經(jīng)能進行精確阻滯，可提高神經(jīng)阻滯成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。分娩第二產(chǎn)程疼痛主要繼發(fā)于會陰擴張，由陰部神經(jīng)支配[13]。陰部神經(jīng)源于骶神經(jīng)根S2～S4前支，主要支配盆底肌及陰道區(qū)域[9]。陰部神經(jīng)阻滯通過阻斷會陰部周圍疼痛沖動的傳導(dǎo)，松弛陰道周圍組織及盆底肌，使胎頭更易下降內(nèi)旋，減小胎兒娩出阻力，同時緩解會陰部疼痛，減輕產(chǎn)婦因疼痛而不敢用力的心理[14]。周剛[15]研究顯示，在痔切除手術(shù)中采用硬膜外麻醉聯(lián)合雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯可減輕術(shù)后疼痛，降低肛門內(nèi)壓力，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生。產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后，疼痛機制發(fā)生變化，提高VAS評分，鎮(zhèn)痛效果不足。第二產(chǎn)程聯(lián)合應(yīng)用陰部神經(jīng)阻滯，可極大緩解第二產(chǎn)程由于陰道組織、盆底肌及宮頸擴張引起的疼痛，使產(chǎn)婦更配合及滿意。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是近年來的熱點話題。Sharma等[16-17]研究表明，硬膜外阻滯在第一產(chǎn)程提供了充足鎮(zhèn)痛，但在第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果下降，延長第二產(chǎn)程，增加了難產(chǎn)的風(fēng)險。增加硬膜外藥物劑量，雖然可維持鎮(zhèn)痛效果，但可能抑制盆腔內(nèi)臟神經(jīng)功能，而且硬膜外鎮(zhèn)痛引起的下肢感覺運動障礙可能阻礙胎兒的正常旋轉(zhuǎn)下降及產(chǎn)婦的娩出力[18-19]。本研究中，對接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯，由于減少了對硬膜外補充劑量的需求，縮短了第二產(chǎn)程時間，與Xu等[20]研究結(jié)果相似，說明聯(lián)合麻醉方案的有效性，減少了硬膜外局部麻醉藥用量，縮短了第二產(chǎn)程，為產(chǎn)婦提供更佳的分娩環(huán)境。

陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩鎮(zhèn)痛有一定的指導(dǎo)意義，可減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，減少硬膜外局部麻醉藥用量，縮短第二產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦滿意度。由于研究設(shè)置的局限性，納入的產(chǎn)婦均為單胎頭位妊娠的健康初產(chǎn)婦，在分娩第一階段有良好的鎮(zhèn)痛效果。由于超聲引導(dǎo)的陰部神經(jīng)阻滯有一定的技術(shù)要求，穿刺時間、成功率個體差異較大，加之樣本量有限，對臨床是否具有實用性有待大樣本量研究及超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的培訓(xùn)普及成果。