增強(qiáng)型體外反搏在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再發(fā)心絞痛病人中的應(yīng)用

馮 璐，張亞運(yùn)，李 鵬，劉晉文，郝大潔

據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》統(tǒng)計(jì)，近年來，我國心血管病患病率持續(xù)上升，據(jù)推算冠心病現(xiàn)患人數(shù)約1 100萬例[1]。隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)與發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠心病的主要手段[2]。然而，部分冠心病病人PCI治療后仍出現(xiàn)胸痛，有研究顯示，PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛比例為18%～34%[3]。關(guān)于PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛病因和機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)有的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的作用仍需高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步評(píng)估[4]。如何解決PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛已成為臨床治療的難題。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counter pulsation，EECP)是一種無創(chuàng)性體外輔助循環(huán)裝置。2019年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》將EECP納入慢性冠脈綜合征的治療中[5]。已有研究顯示，EECP能改善冠狀動(dòng)脈血流，治療穩(wěn)定型心絞痛療效顯著[6-7]。有研究顯示，對冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后仍存在心絞痛病人，EECP能減少胸痛發(fā)作次數(shù)[8]。本研究觀察EECP在PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛病人中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2021年11月我院心內(nèi)科收治的PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛病人60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性冠脈綜合征的診斷[5]，已行PCI治療；PCI術(shù)后管腔殘余狹窄<20%，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí)，術(shù)后再次出現(xiàn)心絞痛；按照加拿大心臟學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，選擇心絞痛Ⅰ～Ⅲ級(jí)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病；未控制的高血壓、糖尿病、心律失常；主動(dòng)脈夾層；心力衰竭失代償期等。所有病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組在《冠心病心臟康復(fù)基層合理用藥指南》[10]指導(dǎo)下，遵醫(yī)囑規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合EECP治療。EECP治療：病人平臥于體外反搏床上，根據(jù)身材選擇合適大小的氣囊套，包裹病人雙下肢和臀部，連接心電監(jiān)護(hù)儀，以R波為觸發(fā)信號(hào)，在心臟舒張?jiān)缙谟|發(fā)氣囊。使氣囊套從小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，驅(qū)動(dòng)雙下肢和臀部血液至主動(dòng)脈，增加舒張期主動(dòng)脈血壓，提高冠狀動(dòng)脈舒張期血流灌注；心臟收縮期前氣囊同步排氣，降低心臟收縮期外周阻力和心臟后負(fù)荷。以上操作統(tǒng)一由我院心內(nèi)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施。所有病人每日接受體外反搏治療1次，每次1 h，連續(xù)治療5周為1個(gè)療程，間隔15 d后進(jìn)入下一療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組心絞痛發(fā)作情況，采用西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)評(píng)價(jià)病人冠心病功能狀態(tài)及生存質(zhì)量[11]，包括5個(gè)維度，分別為軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、疾病認(rèn)知度，共19個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)總分100分，標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該項(xiàng)最低分)/(該項(xiàng)最高得分-該項(xiàng)最低得分)×100，得分越高提示治療效果越佳。②記錄兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)(6 minute walk test，6MWT)，評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)當(dāng)量，參照美國胸科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[12]，6 min內(nèi)若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、面色蒼白、出汗、頭暈、血壓突然升高、心動(dòng)過速等情況應(yīng)立即停止試驗(yàn)。③比較兩組治療前后內(nèi)皮功能，分別在治療前后采集病人空腹靜脈血5 mL，加入相應(yīng)的含抗凝劑的試管中，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒測定血清內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)，硝酸還原酶比色法檢測血清一氧化氮(nitric oxide，NO)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、CCS心絞痛分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組SAQ評(píng)分比較 治療前，兩組SAQ各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SAQ各維度評(píng)分均高于治療前，且觀察組軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率及治療滿意度評(píng)分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組SAQ評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療后，兩組血清NO水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ET-1水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較(±s)

2.4 兩組治療前后6MWT比較 治療前，兩組6MWT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組6MWT較治療前延長，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組6MWT比較(±s) 單位：m

3 討 論

心血管病已成為威脅我國居民健康的首要原因，其中冠心病患病率及死亡率逐年升高[1]。因此，冠心病治療成為解決這一問題的重點(diǎn)和難點(diǎn)。PCI術(shù)作為治療冠心病有效的血運(yùn)重建手段，極大改善了病人的臨床癥狀[2，13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，并非所有的冠心病病人經(jīng)PCI治療后均可完全獲益，仍有部分病人會(huì)再次出現(xiàn)心絞痛，且強(qiáng)化冠心病二級(jí)預(yù)防藥物效果不理想，影響預(yù)后[3，14]。PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛發(fā)生發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，主要包括：支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能障礙等[4，9，15-16]。隨著對PCI術(shù)后心絞痛的深入研究，發(fā)現(xiàn)藥物治療聯(lián)合心臟康復(fù)能較好地改善臨床癥狀，減少心血管不良事件發(fā)生，降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

EECP是一種無創(chuàng)安全的輔助循環(huán)裝置，通過配合心臟收縮、舒張時(shí)期，驅(qū)動(dòng)肢體血液回流，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注，進(jìn)而減輕心肌缺血，改善心絞痛癥狀[5-7]。Masuda等[18]認(rèn)為EECP能改善穩(wěn)定型心絞痛病人冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，改善生活質(zhì)量。Mc Kenna等[19]研究顯示，行PCI治療的冠心病病人，早期EECP治療可延緩靶血管再狹窄。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后SAQ各維度評(píng)分均高于治療前(P<0.05)，觀察組軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率及治療滿意度評(píng)分高于對照組(P<0.05)，說明EECP可緩解病人心絞痛癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。既往研究表明，EECP可提高難治性心絞痛病人生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量[20]。6MWT是一種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，可反映病人心功能狀況，為測定運(yùn)動(dòng)耐量提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過EECP治療后，觀察組6MWT較治療前延長，且優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明EECP通過恢復(fù)PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛病人運(yùn)動(dòng)耐量，滿足日?；顒?dòng)。

內(nèi)皮功能障礙是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，是PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的重要原因[21]。正常內(nèi)皮細(xì)胞可分泌血管活性物質(zhì)，其中ET-1和NO是臨床常見的，具有拮抗效應(yīng)的活性物質(zhì)[22]。NO是內(nèi)皮依賴的血管舒張因子，可發(fā)揮舒張血管、抑制血管平滑肌細(xì)胞的作用；ET-1是血管收縮因子，參與血管平滑肌的收縮。有研究表明，冠心病病人血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，表現(xiàn)為體內(nèi)NO水平降低，ET-1水平升高，導(dǎo)致NO和ET-1平衡被打破，進(jìn)一步加重內(nèi)皮功能障礙[23]。Zhang等[24]研究顯示，EECP可減少內(nèi)皮損傷，阻止血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，增加動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力，進(jìn)而抑制內(nèi)膜增生和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，激活內(nèi)皮一氧化氮途徑。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血清NO水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ET-1水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與于長生等[25]研究結(jié)果一致，表明EECP治療可降低血清ET-1，升高NO含量，進(jìn)而改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能，減少胸痛癥狀發(fā)生。

綜上所述，EECP治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛療效確切，可減少心絞痛發(fā)作，增加病人運(yùn)動(dòng)耐量，改善內(nèi)皮功能障礙。由于本研究樣本量有限，仍需行大樣本、多中心研究，或深入研究EECP治療的作用機(jī)制，以期明確EECP在PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛病人中應(yīng)用的安全性和有效性。