阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與老年缺血性心肌病心力衰竭的關(guān)系探討

張 濤，余 瓊，袁 外，項(xiàng)錦銀

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是臨床常見的睡眠呼吸疾病，OSAHS導(dǎo)致病人出現(xiàn)慢性間歇性缺氧，引起氧化應(yīng)激及內(nèi)分泌紊亂等多種改變，打破機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，該病在各年齡段中均可出現(xiàn)，老年人多發(fā)[1-2]。OSAHS病人長期反復(fù)出現(xiàn)缺氧與復(fù)氧，此過程類似缺血再灌注過程，引起氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致活性氧在體內(nèi)蓄積[3]。活性氧通過啟動炎癥級聯(lián)反應(yīng)，引起促炎細(xì)胞因子及黏附分子表達(dá)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，同時(shí)活性氧對血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞均有一定的損傷，引起內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生[4]。已有研究證實(shí)，OSAHS可增加老年高血壓、心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病死亡率[5]。有研究顯示，心肌病病人OSAHS發(fā)病率高于其他人群，缺血性心肌病心力衰竭是因心臟供血不足而引起的心力衰竭[6]。本研究分析OSAHS與老年缺血性心肌病心力衰竭的關(guān)系，以期為該病的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年4月在我院接受治療的老年缺血性心肌病心力衰竭病人106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[7]中缺血性心肌病心力衰竭的相關(guān)診斷；紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；年齡≥60歲；意識清醒，可配合進(jìn)行相關(guān)研究；病人均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心肌疾?。粐?yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤。根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[8]評估病人有無合并OSAHS，其中合并OSAHS病人為觀察組，未合并OSAHS病人為對照組。觀察組74例，男54例，女20例；年齡62～75(69.18±7.54)歲。對照組32例，男23例，女9例；年齡61～77(69.06±7.92)歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 ①采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的iE33型實(shí)時(shí)彩色三維多普勒超聲顯像儀測定病人左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、等容舒張期(isovolumic relaxation period，IRP)、等容收縮期(isovolumic contraction phase，ICP)及射血時(shí)間(total ejection time，TET)。參照相關(guān)文獻(xiàn)[9]計(jì)算病人Tei指數(shù)，Tei=(ICP+IRP)/TET。比較兩組LVEF及Tei指數(shù)。②抽取病人空腹外周靜脈血2 mL，置于含EDTA的抗凝試管中緩慢搖勻，使用Triage診斷儀檢測病人腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，操作由專業(yè)人員進(jìn)行。比較兩組BNP水平。③病人入院后采用美國偉康公司生產(chǎn)的PolyWin多導(dǎo)睡眠呼吸檢測系統(tǒng)檢測，檢測時(shí)間為22：00至次日07：00，記錄睡眠呼吸暫停指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)、最低氧飽和度(lowest arterial oxygen saturation，LSaO2)。比較兩組AHI與LSaO2。④根據(jù)AHI結(jié)果將觀察組病人分為3組，AHI每小時(shí)5.0～14.9次為輕度組，15.0～29.9次為中度組，≥30.0次為重度組。比較不同嚴(yán)重程度病人LVEF、Tei指數(shù)及BNP水平，并對AHI、LSaO2與LVEF、Tei指數(shù)、BNP進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 觀察組LVEF低于對照組，觀察組Tei指數(shù)、BNP水平高于對照組(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組多導(dǎo)睡眠呼吸檢測指標(biāo)比較 觀察組AHI高于對照組，觀察組LSaO2低于對照組(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組多導(dǎo)睡眠呼吸檢測指標(biāo)比較(±s)

2.3 不同嚴(yán)重程度OSAHS的老年缺血性心肌病心力衰竭病人心功能指標(biāo)比較 不同嚴(yán)重程度OSAHS缺血性心肌病心力衰竭病人LVEF、Tei指數(shù)及BNP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。隨著OSAHS嚴(yán)重程度升高，LVEF下降，Tei指數(shù)及BNP水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度OSAHS的老年缺血性心肌病心力衰竭病人心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 多導(dǎo)睡眠呼吸檢測指標(biāo)與心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 老年缺血性心肌病心力衰竭病人AHI及LSaO2與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與Tei指數(shù)、BNP呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

3 討 論

OSAHS為臨床常見的睡眠呼吸障礙性疾病，多項(xiàng)研究證實(shí)，OSAHS發(fā)生與年齡密切相關(guān)，老年人群OSAHS患病率為10%～30%[10-11]。有研究顯示，OSAHS病人長期處于缺氧-復(fù)氧狀態(tài)，機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體一氧化氮水平下降，一氧化氮主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，引起氧自由基內(nèi)皮源性松弛因子滅活，通過松弛血管平滑肌以調(diào)節(jié)血管緊張程度，因而OSAHS病人心血管疾病發(fā)生率高于健康人群[12]。缺血性心肌病心力衰竭為臨床常見的心血管疾病，此類疾病病人多為老年人，主要因心臟供血功能不足所致，OSAHS病人對夜間通氣質(zhì)量有較大的影響，因此，可能影響心肌供血與供氧。目前關(guān)于OSAHS與老年缺血性心肌病心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系尚無明確的定論[13]。本研究旨在分析OSAHS與老年缺血性心肌病心力衰竭的關(guān)系，以期為此類病人的臨床診治提供參考依據(jù)。

缺血性心肌病心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，病人多存在心功能減退及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，LVEF、Tei指數(shù)及BNP水平為臨床常用的評估心力衰竭指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組LVEF低于對照組。BNP是由心室心肌細(xì)胞分泌的多肽類激素，主要分布于腦、脊髓、心、肺等組織，其中心臟含量最高，病人發(fā)生心室體積增大或負(fù)荷壓力增加時(shí)，可刺激心肌細(xì)胞，升高BNP水平，因而常用于心力衰竭病情的評估，BNP水平≥400 pg/mL時(shí)，提示存在心力衰竭，且隨著心力衰竭嚴(yán)重程度增加而升高[14]。BNP主要是由左心室肌細(xì)胞分泌以響應(yīng)室壁伸展，有研究顯示，低氧可誘導(dǎo)BNP分泌[15]。OSAHS在夜間呼吸暫停發(fā)作期間，胸腔內(nèi)負(fù)壓升高，其重復(fù)波動可增加心室跨壁壓力和左室后負(fù)荷，上述因素疊加可能導(dǎo)致心室壓力負(fù)荷和體積增大，BNP水平升高；交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)激活和間歇性夜間低氧血癥血壓反復(fù)升高，可能引起心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致BNP水平升高[16]。

LVEF主要用于評估心室射血功能，該指標(biāo)為評估心力衰竭的常用指標(biāo)。有研究者顯示，LVEF<40%，即使NYHA心功能分級為Ⅰ級或Ⅱ級，心力衰竭癥狀不明顯，仍會出現(xiàn)頸靜脈壓升高、肺啰音、心尖搏動移位等臨床表現(xiàn)[17]。關(guān)于OSAHS對左室功能影響的作用機(jī)制尚未明確，可能與以下幾方面有關(guān)[18]：OSAHS導(dǎo)致病人胸腔負(fù)壓升高，動脈壁切應(yīng)力上升，增加左心室跨壁壓，加重左心室負(fù)荷，影響左室功能；OSAHS引起的間歇性缺氧可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，同時(shí)導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，誘發(fā)胰島素抵抗，使心肌細(xì)胞數(shù)量下降，降低左心室壁收縮力，導(dǎo)致收縮功能下降；OSAHS病人反復(fù)的呼吸暫停及低通氣導(dǎo)致出現(xiàn)二氧化碳潴留及低氧血癥，導(dǎo)致體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，引起心率反射性升高，心臟縮短，降低LVEF，該影響對老年缺血性心肌病病人尤為明顯。

Tei指數(shù)稱為心肌做功指數(shù)，可評估右心室功能，Tei指數(shù)升高提示心臟IRP或ICP延長，TET縮短，舒縮功能改變[19]。本研究中觀察組Tei指數(shù)更高，可能與OSAHS病人多伴有上呼吸道睡眠時(shí)塌陷，導(dǎo)致通氣不暢，使機(jī)體長期處于慢性缺氧狀態(tài)，長期低氧狀態(tài)導(dǎo)致肺血管收縮以維持肺內(nèi)充足的通氣-灌注關(guān)系，肺血管收縮引起肺動脈壓升高，影響右心室功能。OSAHS病人引起的代謝紊亂使體內(nèi)釋放大量的炎性細(xì)胞因子，損傷心肌細(xì)胞，影響右心室功能，升高Tei指數(shù)[20]。

進(jìn)一步研究顯示，不同嚴(yán)重程度OSAHS缺血性心肌病心力衰竭病人LVEF、Tei指數(shù)及BNP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著OSAHS嚴(yán)重程度升高LVEF下降，Tei指數(shù)及BNP水平升高(P<0.05)。老年缺血性心肌病心力衰竭病人AHI及LSaO2與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與Tei指數(shù)、BNP呈正相關(guān)(P<0.05)。隨著OSAHS病人病情嚴(yán)重程度升高，缺氧嚴(yán)重，由此引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、胸腔內(nèi)負(fù)壓升高、二氧化碳潴留、肺血管收縮等生理、病理改變更明顯，對病人心功能影響顯著，因此，對合并OSAHS的老年缺血性心肌病心力衰竭病人的治療除需關(guān)注心功能缺氧外，還可通過持續(xù)正壓通氣等方法改善OSAHS病人癥狀而緩解病情。

綜上所述，合并OSAHS的老年缺血性心肌病心力衰竭病人較老年缺血性心肌病心力衰竭病人LVEF水平更低，Tei指數(shù)、BNP水平更高，且AHI和LSaO2與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與Tei指數(shù)、BNP呈正相關(guān)。