孟祥棟,姥 義,汪 靜,嚴志鵬
解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫(yī)院超聲科,江蘇 無錫 214004
作為最常見的間葉源性腫瘤,按照發(fā)生部位間質瘤可分為胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)及胃腸道外間質瘤(extragastrointestinal stromal tumor,EGIST),其中起源于Cajal間質細胞或具有Cajal間質細胞分化傾向干細胞的GIST較為常見[1],發(fā)生率占胃腸道惡性腫瘤的1%~3%[2]。肝臟為間質瘤最常見轉移臟器[3],當發(fā)生肝轉移時,患者預后往往較差,因此對肝內轉移灶的早期、準確診斷尤為重要。超聲可作為間質瘤肝內轉移的主要檢查方法之一,但既往研究[4]多為間質瘤原發(fā)灶的特征分析,對肝內轉移灶的分析較少。本研究對31個原發(fā)灶及40個肝內轉移灶超聲聲像圖進行分析,為惡性間質瘤肝內轉移灶的早期、準確診斷提供超聲影像學參考。
選取2015年1月—2020年1月解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的惡性間質瘤且伴有肝內轉移灶患者20例。其中男性9例,女性11例,年齡32~77歲,平均(56.8±11.2)歲。其中GIST患者17例,原發(fā)灶24個,肝內轉移灶31個;EGIST患者3例,原發(fā)灶7個,肝內轉移灶9個。患者主要以腹脹、黃疸、腹腔包塊等癥狀或體征收入院。
采用美國GE公司的Vivid E9及荷蘭Philips公司的iU 22彩色超聲診斷儀;使用凸陣探頭(頻率2~5、1~5 MHz)及線陣探頭(頻率6~10、3~12 MHz)?;颊呔崭? h以上,仔細掃查腹腔及肝臟,觀察腹腔及肝內腫瘤數目、位置、大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、性質及血流分布情況。本研究中以薄壁、內壁光滑、伴有或不伴有纖細分隔定義為囊性腫瘤,實性部分90%及以上定義為實性腫瘤,介于兩者之間為囊實性腫瘤。
由2名超聲科主治及以上醫(yī)師根據腫瘤圖像,判斷腫瘤形態(tài)、邊界、內部血供情況(Alder分級)、腫瘤性質及腫瘤實性部分回聲情況。當兩者意見不同時,由第3名醫(yī)師判斷,以多數原則為判定標準。
本研究中17例GIST原發(fā)灶24個,直徑2.2~43.5 cm,平均(11.0±7.8)cm;3例EGIST原發(fā)灶7個(圖1),直徑5.7~17.4 cm,平均(10.3±4.2)cm;31個GIST肝內轉移灶(圖2)直徑3.5~14.3 cm,平均(6.7±2.6)cm;9個EGIST肝內轉移灶直徑4.5~9.5cm,平均(6.1±1.9)cm。腫瘤原發(fā)灶與轉移灶超聲表現見表1。
表1 惡性間質瘤原發(fā)灶及肝內轉移灶超聲表現
圖1 典型EGIST病例超聲圖像
圖2 典型GIST病例肝內轉移灶超聲圖像
間質瘤雖然發(fā)生率僅占胃腸道惡性腫瘤的1%~3%,但因其臨床癥狀出現較晚,患者就診時,腫瘤體積往往較大,甚至部分患者已出現遠處轉移[5];EGIST發(fā)病率為GIST的1.5%~6.0%,但EGIST較GIST更易發(fā)生轉移[6],且腹腔內潛在間隙血管豐富,空間較大,腫瘤體積較GIST更大。間質瘤首選治療方式為R0切除,但當腫瘤體積較大無法手術時,可先行酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)治療,等待腫瘤體積縮小后進行手術切除;病灶為多發(fā)灶或者合并轉移灶,無法進行R0切除的患者,可采取射頻消融、經導管動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)等治療方式[7-8]。無論何種治療方式,均應盡可能做到術前明確診斷、術后密切隨訪,以更好地選擇治療方式,延長患者生存期,提高患者生活質量。
本研究發(fā)現,間質瘤原發(fā)灶及肝內轉移灶均可表現為實性、囊實性。當腫瘤體積較小時,多為實性,隨著腫瘤體積的增大,逐漸表現為囊實性,且實性部分所占比例逐漸變小,囊性部分透聲欠佳。在腫瘤最大徑方面,原發(fā)灶較肝內轉移灶體積更大。大部分原發(fā)灶(61.3%)表現為局部邊緣模糊,部分原發(fā)灶(41.9%)形態(tài)不規(guī)則,呈淺分葉狀(圖1);而肝內轉移灶更多地呈現為邊界清晰(77.5%),形態(tài)規(guī)則(82.5%)。囊實性瘤體形態(tài)規(guī)則,外緣邊界清晰,內壁不規(guī)則,呈現“破舊海綿”樣改變(圖2A),囊性部分透聲欠佳為肝內轉移灶的典型特征。由于間質瘤病理學表現為從起源組織向外膨脹性生長,從而取代周圍正常組織[9],因此間質瘤原發(fā)灶及轉移灶均可被周邊正常組織包繞。由于腹腔內生長空間大,外界對腫瘤束縛性小,因此GIST及EGIST原發(fā)灶可表現為形態(tài)不規(guī)則,呈淺分葉狀,局部邊緣模糊;由于肝臟組織的擠壓,肝內轉移灶多數形態(tài)規(guī)則、邊界清晰。因瘤體內部間質細胞壞死程度不一且向內生長壓力較小,故實性部分內壁形態(tài)不規(guī)則,呈現“破舊海綿”樣改變。隨著腫瘤體積的增大,瘤體內間質細胞逐漸出現壞死、囊性變及出血,從而導致腫瘤由實性向囊實性的轉變,囊性部分內有形成分增加,透聲逐漸變差(圖2B)。
常規(guī)超聲相較于計算機體層成像、磁共振成像等檢查方式在原發(fā)灶的空間定位及深部腫瘤的血供判斷方面不占優(yōu)勢[10-11]。既往研究[6]表明,計算機體層成像可發(fā)現間質瘤內的少量鈣化灶,本研究中超聲未發(fā)現鈣化灶。但隨著超聲儀器分辨率的提高以及超聲造影技術的引入[12],將逐漸提高組織成分分析能力并能夠實時、動態(tài)地觀察組織內微血管的灌注信息。
綜上所述,形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的囊實性占位為肝內轉移灶的典型特征,超聲可作為間質瘤肝內轉移灶的首選檢查方法。