PSAD、TRTE聯(lián)合mpMRI對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌的診斷價(jià)值

王曉明，金 清，許東峰

昆山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215300

前列腺癌是威脅男性健康的常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一［1］。前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen，PSA）是前列腺癌篩查的常用指標(biāo)，其診斷前列腺癌的靈敏度較高，但特異度較低。而對(duì)于PSA為4～10 ng/mL（PSA灰區(qū)）的可疑前列腺癌患者，無論是PSA等相關(guān)指標(biāo)，還是各種影像學(xué)檢查［包括經(jīng)直腸實(shí)時(shí)組織彈性成像（transrectal real-time tissue elastography，TRTE）、超聲造影及多參數(shù)磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）］對(duì)其診斷效能均不理想［2］。如何提高PSA灰區(qū)前列腺癌的檢出率，一直是臨床亟待研究并解決的熱點(diǎn)問題。本文圍繞PSA密度（PSA density，PSAD）、TRTE評(píng)分聯(lián)合MRI前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Prostate Imaging Reporting and Data System，PI-RADS）評(píng)分對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌的診斷價(jià)值進(jìn)行研究，具體見如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月—2021年8月昆山市中醫(yī)醫(yī)院收治入院的PSA處于灰區(qū)可疑前列腺癌患者151例?；颊吣挲g56～84歲（中位數(shù)69歲），PSA 4.48～10 ng/mL（中位數(shù)8.65 ng/mL）；根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果分為前列腺癌組（48例）和良性前列腺增生組（103例）。所有患者均接受經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography，TRUS）引導(dǎo)下會(huì)陰前列腺穿刺活檢。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 血清總PSA（total PSA，t-PSA）為4～10 ng/mL；② 穿刺前均接受TRTE和mpMRI檢查；③ 已簽署知情同意書，能耐受穿刺活檢術(shù)且有明確診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有前列腺炎、泌尿系感染及留置導(dǎo)尿管等影響PSA測(cè)值；② 既往有前列腺手術(shù)、行藥物治療、前列腺穿刺活檢者；③ 缺少TRTE、MRI檢查資料；④ 患有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受穿刺活檢手術(shù)者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 tPSA、游離PSA（free PSA，fPSA）、fPSA/tPSA的檢測(cè)和PSAD的計(jì)算

所有患者均于入院早晨采集血清，送至檢驗(yàn)科行tPSA、fPSA、fPSA/tPSA的檢測(cè)，并根據(jù)PSAD=tPSA/前列腺體積（prostate volume，PV）進(jìn)行計(jì)算。PV=前列腺前后徑（cm）×左右徑（cm）×上下徑（cm）×0.52，各測(cè)量值均TRTE測(cè)定。

1.2.2 TRUS及TRTE檢查

采用意大利Esaote公司的MyLab ClassC超聲診斷儀及TRT33雙平面探頭。檢查前囑患者排空大便，采用屈髖屈膝的左側(cè)臥位。先行直腸指檢了解前列腺情況，再TRUS多平面連續(xù)掃查，觀察前列腺的形態(tài)、包膜及內(nèi)部腺體回聲，測(cè)量前列腺大小，發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)或彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）血流增多區(qū)時(shí)，進(jìn)入彈性成像模式，探頭在前列腺后方對(duì)其平穩(wěn)施壓（壓力指數(shù)保持為3～4，動(dòng)作頻率2次/s），在獲得穩(wěn)定且可重復(fù)的彈性圖像后凍結(jié)并存儲(chǔ)圖像。對(duì)于二維超聲及CDFI無異常發(fā)現(xiàn)者，于其前列腺基底部、體部及尖部腺體分別選取一個(gè)平面進(jìn)行彈性成像檢查并評(píng)分。TRTE評(píng)分參考Kamoi等［3］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，均勻應(yīng)變，全為綠色；2分，病灶內(nèi)藍(lán)綠相間，綠色所占面積大于1/2；3分，彈性成像見局部藍(lán)色區(qū)域且位置固定，而灰階超聲未見病灶；4分，病灶內(nèi)綠色圍繞藍(lán)色，且藍(lán)色所占面積大于1/2；5分，病灶全部甚至周圍組織均為藍(lán)色。所有彈性成像檢查及彈性評(píng)分均由同一名有3年以上的前列腺?gòu)椥猿上駲z查經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。

1.2.3 MRI檢查

采用德國(guó)Siemens公司的Avanto 1.5 T超導(dǎo)型全身MRI掃描儀，使用12通道體部相控線圈?；颊哌m度充盈膀胱平臥于檢查床上，進(jìn)行mpMRI多序列橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。所有MRI圖像由1名具有多年前列腺癌PI-RADS評(píng)分經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行分析診斷。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考第2版PI-RADS［4］：1分，非常低，極其不可能；2分，低，不可能存在；3分，中等，可疑存在；4分，高，可能存在；5，非常高，極其可能。

1.2.4 穿刺標(biāo)本的采集

所有檢查完成后采用TRUS引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢術(shù)，使用美國(guó)Bard公司的18 G自動(dòng)活檢槍，穿刺方案選擇12點(diǎn)穿刺和靶向穿刺相結(jié)合，12點(diǎn)穿刺即前列腺外周區(qū)6針、移行區(qū)4針及尖部2針，對(duì)可疑結(jié)節(jié)則增加穿刺1～2針。對(duì)MRI診斷為惡性的病變區(qū)進(jìn)行認(rèn)知融合成像前列腺穿刺活檢。穿刺標(biāo)本依次分瓶（內(nèi)置10%甲醛固定液）放置，并標(biāo)記好穿刺部位后送病理學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。繪制PSAD、TRTE評(píng)分及MRI PIRADS評(píng)分受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），計(jì)算約登指數(shù)，獲得最佳截?cái)嘀?。各種檢驗(yàn)方法AUC比較采用MedCalc軟件完成。以0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果及臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

本研究共納入151例可疑前列腺癌患者，病理學(xué)診斷為前列腺癌48例，良性前列腺增生103例。兩組間的PSAD、MRI PI-RADS評(píng)分和TRTE評(píng)分總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩組間的年齡、tPSA和f/tPSA總體分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 前列腺癌組與良性增生組的年齡、t-PSA、PSAD、f/tPSA、MRI PI-RADS評(píng)分及TRTE評(píng)分對(duì)比 M（P25，P75）

2.2 PSAD、TRTE評(píng)分及MRI PI-RADS評(píng)分診斷效能的分析

MRI PI-RADS評(píng)分＞TRTE評(píng)分＞PSAD，但兩兩比較AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖1，表2、3）。

表2 PSAD、TRTE評(píng)分、MRI PI-RADS評(píng)分鑒別灰區(qū)前列腺良惡性病變的診斷效能

圖1 PSAD、TRTE評(píng)分及MRI PI-RADS評(píng)分的ROC曲線

表3 PSAD、TRTE評(píng)分及MRI PI-RADS評(píng)分診斷效能兩兩比較

2.3 單項(xiàng)指標(biāo)與聯(lián)合診斷之間診斷效能的比較分析

使用logistic回歸分析，設(shè)定因變量（病理學(xué)檢查結(jié)果）和獨(dú)立變量（PSAD、MRI PI-RADS評(píng)分和TRTE評(píng)分）。比較PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分、PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分＋TRTE評(píng)分與各單項(xiàng)指標(biāo)的診斷效能發(fā)現(xiàn)：PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分＋TRTE評(píng)分和PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌的診斷效能AUC（0.901、0.879）均大于各單項(xiàng)指標(biāo)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。而聯(lián)合診斷組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖2～4，表5）。

圖2 單項(xiàng)指標(biāo)與聯(lián)合診斷的ROC曲線

表4 PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分＋TRTE評(píng)分和PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌的診斷效能

表5 單項(xiàng)指標(biāo)與聯(lián)合診斷的診斷效能兩兩比較

圖3 前列腺癌影像圖及病理學(xué)表現(xiàn)

圖4 前列腺增生伴慢性炎影像圖及病理學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

前列腺癌是成年男性泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，其發(fā)病率在歐美地區(qū)及中國(guó)均有逐年增高的趨勢(shì)［5-6］。早診斷、早治療直接關(guān)乎患者的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命。目前常用的手段有經(jīng)直腸指檢、PSA檢測(cè)及影像學(xué)（超聲及MRI）檢查等。

PSA是前列腺癌篩查的常用指標(biāo)，但前列腺炎性病變、前列腺良性增生及經(jīng)尿道器械檢查等均可引起PSA指標(biāo)升高，故其特異度較低。在PSA灰區(qū)（4～10 ng/mL）的有關(guān)研究［2］中，前列腺癌的檢出率只有25%。本研究中151例PSA灰區(qū)可疑前列腺癌患者，經(jīng)穿刺病理學(xué)診斷為前列腺癌48例，占比31%，略高于既往研究［2，7-8］結(jié)果，分析可能與人種、地域及飲食差異等有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，前列腺增生導(dǎo)致PV及細(xì)胞數(shù)量的增加，上皮細(xì)胞分泌的PSA增多，根據(jù)tPSA值診斷灰區(qū)前列腺癌的效能較PSA＞10 ng/mL的前列腺癌更低［9］。本研究顯示，前列腺癌組與良性前列腺增生組在年齡及tPSA值上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.73，Z=1.78，P＞0.05），與吳義啟等［10］的研究一致。PSA在血清中主要以兩種形式存在，一種是結(jié)合型PSA，另一種是游離性fPSA，前列腺癌細(xì)胞會(huì)分泌ɑ 1-抗胰蛋白酶，此酶易與血清中游離型PSA特異性結(jié)合導(dǎo)致游離PSA值降低。孫珂等［11］學(xué)者對(duì)灰區(qū)前列腺癌與良性前列腺病變組的f/tPSA值進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，良性病變組的f/tPSA值明顯高于惡性病變組，對(duì)鑒別良惡性具有較高的診斷效能。但方建雄等［12］學(xué)者用f/tPSA值構(gòu)建ROC曲線后獲得的AUC不足0.7，表明其診斷效能一般，本研究結(jié)果中兩組總體的f/tPSA分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.93，P＞0.05），與其研究結(jié)果相一致。PSAD代表單位體積內(nèi)PSA的水平，較tPSA消除了PV對(duì)PSA測(cè)值的影響因素，其測(cè)值與前列腺癌呈正相關(guān)。本研究中前列腺癌組的PSAD中位數(shù)為0.27（0.20，0.30）ng/（mL·cm3），良性增生組的PSAD中位數(shù)為0.18（0.15，0.25）ng/（mL·cm3），前列腺癌組的PSAD明顯高于良性增生組，兩組總體的PSAD分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.92，P＜0.001）。Jue等［13］學(xué)者對(duì)725例PSA灰區(qū)可疑前列腺癌患者的PSAD構(gòu)建ROC曲線后獲得的AUC為0.70，發(fā)現(xiàn)PSAD較tPSA及f/tPSA對(duì)前列腺癌的檢出率更高。另有學(xué)者［14］研究報(bào)道，PSAD診斷灰區(qū)前列腺癌的AUC達(dá)到0.77，靈敏度、特異度分別為73%、64%，本研究結(jié)果中PSAD的AUC為0.749，位于兩者研究之間，靈敏度、特異度分別為64.60%、72.80%，結(jié)果與后者基本一致，說明PSAD對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌具有更好的診斷價(jià)值。

超聲彈性成像是一項(xiàng)較新的超聲診斷技術(shù)，其主要原理是利用不同組織成分的彈性應(yīng)變系數(shù)不同，在接受同等外力作用下產(chǎn)生不同程度形變，通過計(jì)算機(jī)編碼以紅綠藍(lán)顯示，且多個(gè)研究［15-16］表明在惡性病灶早期，其彈性硬度的改變要早于其組織解剖結(jié)構(gòu)的改變，對(duì)于鑒別早期良惡性病變具有重要價(jià)值。本研究中前列腺癌組的TRTE評(píng)分中位數(shù)為3（2，4），良性增生組的TRTE評(píng)分中位數(shù)為2（1，3），兩組總體的TRTE評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.97，P＜0.001），與Brock等［17］學(xué)者研究相一致，同時(shí)獲得的AUC約0.79，最佳閾值為2.5分時(shí)，其診斷灰區(qū)前列腺癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為68.80%、73.80%、72.19%，說明超聲彈性成像對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌同樣具有較好的診斷價(jià)值。mpMRI因?qū)浗M織具有較高的分辨力且可以多平面成像，成為目前公認(rèn)的前列腺癌最佳影像學(xué)檢查。目前MRI PI-RADS評(píng)分診斷前列腺癌的最佳閾值各不相同，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者［18］以4分為最佳診斷閾值診斷PSA灰區(qū)前列腺癌的靈敏度、特異度和AUC分別為60.00%、89.66%和0.853，表明mpMRI對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌具有較好的診斷效能。也有國(guó)外學(xué)者［19］單獨(dú)使用mpMRI評(píng)分對(duì)336例PSA灰區(qū)前列腺癌進(jìn)行預(yù)測(cè)，獲得mpMRI評(píng)分的靈敏度、特異度為86.00%、45.00%。本研究中前列腺癌組的MRI PI-RADS評(píng)分中位數(shù)為4（2.25，4），良性增生組的MRI PI-RADS評(píng)分中位數(shù)為2（1，2），惡性組的MRI PI-RADS評(píng)分高于良性增生組，兩組總體的MRI PI-RADS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.81，P＜0.001），獲得的AUC為0.832，最佳閾值為2.5分時(shí)，其診斷灰區(qū)前列腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為75.00%、77.70%、76.82%，診斷效能與既往研究［20］相一致。

本研究利用PASD、MRI PI-RADS評(píng)分及TRTE評(píng)分3個(gè)指標(biāo)對(duì)灰區(qū)前列腺癌的診斷效能進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)MRI PI-RADS評(píng)分的診斷效能最高，TRTE評(píng)分的效能次之，PSAD最低，但兩兩比較AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而聯(lián)合各個(gè)指標(biāo)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用后發(fā)現(xiàn)，PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分＋TRTE評(píng)分和PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌的AUC（0.901和0.879）均大于各單項(xiàng)指標(biāo)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分+TRTE評(píng)分和PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分均明顯提高對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌診斷的特異度和準(zhǔn)確度（94.17%、91.26%和87.42%、83.44%），減少不必要的活檢穿刺及其給患者帶來的并發(fā)癥，與王佳訊等［21］研究相一致。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分＋TRTE評(píng)分的診斷效能與PSAD＋MRI PI-RADS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是聯(lián)合超聲彈性成像的診斷效能更高，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)到85.37%，說明彈性成像技術(shù)可應(yīng)用于臨床穿刺活檢中用來提高惡性病變的陽性檢出率，與張明博等［22］的研究相符。

本研究仍有一定的局限性：首先，本研究納入的研究樣本量較少，需要擴(kuò)大樣本量深入研究；其次，本研究以穿刺活檢的病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的假陰性可能。

綜上，本研究表明PSAD、TRTE評(píng)分及MRI PI-RADS評(píng)分對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌均具有較好的診斷效能，而三者聯(lián)合診斷效能最高，可以為臨床后續(xù)診治提供有價(jià)值的參考，同時(shí)能減少PSA灰區(qū)患者接受不必要的活檢穿刺。