閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較

盧顯威，韋 瑋，黃紹東，蘭敏東

肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外髁上方 2 cm處，此處為松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨交界的部位，骨質(zhì)薄弱，容易因外傷等導(dǎo)致骨折。肱骨髁上骨折發(fā)生率約占兒童骨折的30%，常見(jiàn)于6歲男性患兒[1]。目前，治療肱骨髁上骨折有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，而手術(shù)治療又分為閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2015 年2月～2020 年2月，我科采用閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療129例Gartland ⅡB～Ⅳ型肱骨髁上骨折患兒，本研究比較兩種手術(shù)的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為Gartland ⅡB～Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折；② 患兒監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并血管損傷、肘關(guān)節(jié)脫位或開(kāi)放骨折；② 不能定期隨訪；③ 臨床資料不全。本研究共納入129例，按照手術(shù)方法不同將患兒分為閉合組與切開(kāi)組。① 閉合組：采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，61 例，男32例，女29例，年齡1～10(5.59±2.96)歲。骨折Gartland分型：ⅡB型30例，Ⅲ型26例，Ⅳ型5例。受傷原因：交通事故傷14例，摔傷39例，高處跌落傷8例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～14 h。② 切開(kāi)組：采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，68 例，男36例，女32例，年齡1～10(6.44±2.81)歲。骨折Gartland分型：ⅡB型27例，Ⅲ型32例，Ⅳ型9例。受傷原因：交通事故傷17例，摔傷40例，高處跌落傷11例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～14 h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患兒仰臥位。① 閉合組：根據(jù)骨折移位特點(diǎn)行手法復(fù)位，輕度屈肘位，兩助手持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?，在牽引下術(shù)者雙手握持骨折近端，拇指向側(cè)前方推遠(yuǎn)端，糾正旋轉(zhuǎn)移位；繼續(xù)屈肘，術(shù)者四指握持骨折近端，拇指推遠(yuǎn)端向前，糾正前后移位，恢復(fù)前傾角和提攜角。對(duì)于多方向、完全移位的肱骨髁上骨折，采用屈肘30°～50°逐漸牽引，先糾正前后移位，再糾正旋轉(zhuǎn)移位，最后糾正側(cè)方移位，恢復(fù)正常的前傾角、提攜角。然后均屈肘120°繃帶臨時(shí)固定維持穩(wěn)定，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，由肱骨外髁穿2枚1.5 mm克氏針，方向與肱骨縱軸成35°～40°，向后成10°，于內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝處用拇指由前向后推尺神經(jīng)，由內(nèi)髁穿1枚1.5 mm克氏針，方向與肱骨縱軸成40°～50°，向后成15°，盡量避免神經(jīng)損傷。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端對(duì)位情況。預(yù)留針尾1.5～2.0 cm于皮外并折彎，用75%乙醇紗布覆蓋釘尾，然后屈肘80°～90°中立位長(zhǎng)臂石膏托固定。② 切開(kāi)組：肘關(guān)節(jié)外側(cè)約3 cm處做縱行切口，由肱三頭肌外側(cè)肌間隔進(jìn)入，顯露肱骨髁上骨折端，清理瘀血及嵌頓的軟組織后，復(fù)位骨折斷端。其余操作同閉合組。

1.3 術(shù)后處理切開(kāi)組術(shù)后 3、7 d 定期換藥，閉合組無(wú)需換藥。兩組術(shù)后1周內(nèi)每2～3天復(fù)查1次，之后每周復(fù)查1次，觀察石膏松緊，若患肢腫脹消退后石膏固定不牢靠，予以更換石膏。術(shù)后定期攝X 線片復(fù)查有無(wú)退釘、骨折再移位等情況發(fā)生，4周左右視骨折愈合情況移除石膏托，拔除克氏針。

1.4觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)中出血量。② 骨折愈合時(shí)間。③ 提攜角丟失(提攜角為上臂軸與前臂軸相交形成的一向外開(kāi)放的角度，提攜角丟失為末次隨訪時(shí)的提攜角減去術(shù)后提攜角所得的數(shù)值)；Baumann角：經(jīng)過(guò)外側(cè)髁骺板的斜線與肱骨干中軸線的夾角。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤ 末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。

2 結(jié)果

患兒均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量閉合組均短(少)于切開(kāi)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

2.2兩組骨折愈合時(shí)間、提攜角丟失、Baumann角比較① 骨折愈合時(shí)間：閉合組3～6(4.5±0.7)周，切開(kāi)組4～7(4.8±1.1)周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。② 提攜角丟失：閉合組0°～15°(2.1°±3.1°)，切開(kāi)組0°～18°(2.8°±4.9°)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。③ 末次隨訪時(shí)Baumann角：閉合組62°～92°(79.8°±13.1°)，其中6例不在正常范圍內(nèi)；切開(kāi)組Baumann角66°～97°(82.0°±15.7°)，其中8例不在正常范圍內(nèi)；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較閉合組5例(8.2%)尺神經(jīng)損傷；切開(kāi)組7例(10.3%)尺神經(jīng)損傷、3例(4.4%)釘?shù)栏腥?；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。12例尺神經(jīng)損傷患者均經(jīng)拔除克氏針、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后尺神經(jīng)功能恢復(fù)良好；3例釘?shù)栏腥净颊呓?jīng)清創(chuàng)、換藥后愈合。

2.4 兩組肘關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度比較見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí)，肘伸、肘屈、前臂旋前及旋后兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～7。

表2 兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較

圖6 患兒，男，8歲，左肱骨髁上骨折，Gartland Ⅳ型，采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肱骨髁上骨折，GartlandⅣ型；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折復(fù)位，對(duì)位良好；C.術(shù)后27 d X線片，顯示骨折對(duì)位良好；D.術(shù)后34 d X線片，顯示克氏針取除，骨折愈合良好 圖7 患兒，男，6歲，左肱骨髁上骨折，GartlandⅡB型，采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肱骨髁上骨折，GartlandⅡB型；B.術(shù)后25 d X線片，顯示骨折對(duì)位良好，較多骨痂形成；C.術(shù)后41 d X線片，顯示克氏針取除，骨折愈合良好

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折的分型與治療根據(jù)骨折移位的方向可將肱骨髁上骨折分為以下兩型：① 屈曲型，此型約占5%；② 伸直型，此型約占95%，又可分為尺偏型與橈偏型，以尺偏型多見(jiàn)。伸直型按Gartland分型可分為：Ⅰ型——無(wú)移位；ⅡA型——僅有一側(cè)皮質(zhì)完全斷裂，無(wú)嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)；ⅡB型——有一側(cè)皮質(zhì)完全斷裂，縱向或旋轉(zhuǎn)移位；Ⅲ型——骨折完全移位；Ⅳ型——骨折完全移位，無(wú)軟組織鉸鏈存在，多方向不穩(wěn)定。 對(duì)于骨折端無(wú)明顯移位的 GartlandⅠ、ⅡA型骨折，可采用非手術(shù)治療；而對(duì)于骨折端明顯移位的GartlandⅡB～Ⅳ型骨折，建議手術(shù)治療[2-3]。目前，臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)方案主要有閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)。

3.2 肱骨髁上骨折復(fù)位克氏針固定的注意事項(xiàng)采用閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位克氏針固定治療 GartlandⅡB～Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)要求同時(shí)符合以下兩個(gè)條件：① Baumann角≤81°；② 側(cè)位X線片上，肱骨前緣線經(jīng)過(guò)肱骨小頭中心[4-5]。若要閉合復(fù)位骨折，盡可能于傷后 12 h內(nèi)手術(shù)，使骨折端不受軟組織腫脹的影響而易于復(fù)位[6]，而擇期手術(shù)治療常常因患肘腫脹明顯不利于骨折復(fù)位，同時(shí)對(duì)內(nèi)上髁觸摸不清，盲目地對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行定位，穿針時(shí)容易損傷尺神經(jīng)，故應(yīng)急診手術(shù)治療。閉合復(fù)位無(wú)法在術(shù)中直視下進(jìn)行復(fù)位骨折，常常需要行多次透視來(lái)確認(rèn)復(fù)位的情況。因此，醫(yī)務(wù)人員及患兒常要接受較多的輻射，需要對(duì)X線曝露進(jìn)行適當(dāng)防護(hù)。若手法閉合復(fù)位連續(xù)失敗3次以上，則應(yīng)果斷行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)[7]。為減少尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，肘內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)應(yīng)先適當(dāng)伸直肘關(guān)節(jié)110°～120°使尺神經(jīng)松弛，再將拇指從內(nèi)上髁向下滑至尺神經(jīng)溝，將尺神經(jīng)往后擋以予保護(hù)，沿指背由內(nèi)上髁內(nèi)前方與肱骨干呈約 45°角進(jìn)針。如果術(shù)后有尺神經(jīng)損傷的癥狀，經(jīng)拔除責(zé)任克氏針、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，大多能逐漸恢復(fù)。

3.3 兩種方法的療效比較本研究比較了閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療Gartland ⅡB～Ⅳ型肱骨髁上骨折患兒的療效，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量閉合組均短(少)于切開(kāi)組(P0.05)，提示閉合組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短。兩組術(shù)后骨折均愈合良好，骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，末次隨訪時(shí)提攜角丟失、Baumann角、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，說(shuō)明兩種治療方法均可獲得良好的臨床療效。在術(shù)后并發(fā)癥方面，閉合組術(shù)后發(fā)生5例(8.2%)尺神經(jīng)損傷，切開(kāi)組發(fā)生7例(10.3%)尺神經(jīng)損傷。因兩組術(shù)中均無(wú)需顯露尺神經(jīng)，故術(shù)后尺神經(jīng)損傷發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療均可獲得良好的療效，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療具有微創(chuàng)、損傷小、出血量少、恢復(fù)時(shí)間短以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣。