雙動全髖關(guān)節(jié)置換在高脫位風(fēng)險患者中的應(yīng)用價值

胡孔足，蔣 瑋，張利鋒

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位是常見的并發(fā)癥，是翻修的主要原因之一[1]。隨著手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計不斷改進，術(shù)后脫位率雖然有所下降，但是對于高脫位風(fēng)險患者，即使假體安裝位置完全正常，脫位率仍然比較高[2]。如何提高此類患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少脫位，盡可能恢復(fù)患者正常生活是目前關(guān)節(jié)外科的研究熱點。雙動全髖關(guān)節(jié)置換具有提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、減少脫位率的效果[3-4]。2020年6月～2021年7月，我科采用雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療4例高脫位風(fēng)險患者，獲得良好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組4例，男2例，女2例，年齡57～78歲。初次置換2例：1例為腦梗死后遺癥，左側(cè)上下肢癱瘓，左股骨頸骨折內(nèi)固定失敗；1例為小兒麻痹癥，右股骨頸骨折。翻修2例：1例為腦梗死后遺癥，左股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位；1例為三期梅毒性關(guān)節(jié)炎，右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位，行雙動全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后1個月再次脫位。均合并神經(jīng)肌肉疾病，術(shù)前被評定為高脫位風(fēng)險患者。假體均為Biomet雙動全髖杯和股骨頭，2例使用ZIMMER Wagner cone柄，1例使用LINK LCU柄，1例使用ZIMMER Wagner SL柄、ZIMMER髖臼墊塊和純鉭金屬杯。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)在上。取后外側(cè)入路，切開皮膚、深筋膜、闊筋膜、部分臀大肌和短外旋肌，顯露關(guān)節(jié)。① 初次置換者股骨頸截骨后去除股骨頭，磨銼髖臼，打入雙動杯。修整股骨，打入股骨柄，選擇合適股骨頭假體試模，測試穩(wěn)定性滿意后置入假體。② 1例因反復(fù)脫位行翻修者取出原臼杯，根據(jù)測試結(jié)果安裝雙動杯和股骨頭假體。③ 1例二次翻修者先取出雙動杯，置入純鉭金屬杯，與宿主骨最大化接觸，用螺釘增強固定。純鉭金屬杯與墊塊之間用骨水泥黏合，再將雙動杯植入純鉭金屬杯，增加前傾角，用骨水泥黏合，測試穩(wěn)定性合適。二次翻修者關(guān)節(jié)囊、外旋肌缺損，僅縫合闊筋膜與臀大肌，其余患者均嚴(yán)密縫合切口。

1.3 術(shù)后處理行常規(guī)抗凝、止痛治療。維持安全體位(避免內(nèi)收內(nèi)旋位)功能鍛煉，1例臥床鍛煉，其余3例術(shù)后第1天扶助行器下地練習(xí)行走并行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，根據(jù)耐受程度逐步增加鍛煉強度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間10～22個月。4例髖關(guān)節(jié)均恢復(fù)穩(wěn)定，均未發(fā)生脫位。1例因左側(cè)肢體長期屈曲攣縮畸形，受傷前就不能行走，術(shù)后仍然不能行走，但可在床上和坐輪椅隨意活動。2例恢復(fù)至受傷前正常行走水平，跛行仍然明顯。1例二次翻修者術(shù)后可以行走，輕度跛行。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位高危因素人工髖關(guān)節(jié)應(yīng)用于臨床以來，隨著假體工藝和手術(shù)技術(shù)的提高，磨損、松動等并發(fā)癥逐漸下降。但患者對關(guān)節(jié)功能要求不斷提高，以往被禁止的術(shù)后運動也被患者開展，脫位成為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要并發(fā)癥，也是全髖翻修的主要原因。脫位風(fēng)險可以分為患者因素、假體因素、醫(yī)師因素[1]。① 患者因素：女性、高齡、認(rèn)知障礙、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、神經(jīng)肌肉疾病、乙醇濫用、外展肌障礙等；② 假體因素：陶瓷界面、雙動關(guān)節(jié)、限制性關(guān)節(jié)等；③ 醫(yī)師因素[5]：手術(shù)入路、假體位置、假體參數(shù)(腿長、偏心距)、外展肌損傷、關(guān)節(jié)囊修復(fù)、假體撞擊、股骨頭大小、頭頸比等。針對各個危險因素不斷優(yōu)化，可以顯著降低脫位率。但患者因素是難以改變的，尤其對于合并神經(jīng)肌肉疾病患者，存在髖關(guān)節(jié)固有不穩(wěn)定的特點，術(shù)后脫位風(fēng)險仍然很高，一度被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證。假體因素方面可以通過改善假體設(shè)計減少脫位[6]。研究[7]表明，大的股骨頭假體可以減少脫位，直徑≥36 mm的股骨頭假體可以通過增加跳出距離、增加頭頸比、頭臼比從而減少脫位。但是大的股骨頭假體會增加容積磨損，降低聚乙烯厚度，導(dǎo)致聚乙烯磨損、斷裂。全陶瓷關(guān)節(jié)大頭還存在異響、陶瓷碎裂等風(fēng)險。另外，限制性髖關(guān)節(jié)雖然可以顯著減少脫位，但是存在假體應(yīng)力高、容易松動等缺陷。因此，解決大頭磨損和高限制性松動問題是研究重點。

3.2 雙動全髖關(guān)節(jié)假體的設(shè)計理念與臨床效果雙動全髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計結(jié)合了Charnley小頭減少磨損和Mckee-Farrar高頭頸較少脫位的理念，將28 mm小頭壓配入聚乙烯大頭，使小頭與聚乙烯大頭鎖定，不易脫位。小頭與大頭之間的活動占80%，聚乙烯大頭與金屬臼杯之間的活動占20%，解決了活動度與磨損的矛盾。雙動全髖關(guān)節(jié)假體可以做到髖關(guān)節(jié)的近似解剖置換，聚乙烯大頭與人體股骨頭大小相近，活動度可以恢復(fù)到正常生理關(guān)節(jié)的運動范圍，在最大活動度后半部分，聚乙烯大頭活動，避免與股骨頸假體撞擊引起脫位，同時，由于大頭跳躍距離大，協(xié)同降低了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的可能性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4例患者均未發(fā)生假體脫位。另外，雙動全髖關(guān)節(jié)假體允許使用厚的聚乙烯減輕磨損，結(jié)合超高鉸鏈聚乙烯技術(shù)和使用含維生素E的聚乙烯可進一步減少磨損，延長假體使用壽命。

3.3 雙動全髖關(guān)節(jié)置換的注意事項雖然雙動全髖關(guān)節(jié)置換可以降低脫位率，但仍然有一定的脫位率，還具有獨特的假體內(nèi)脫位并發(fā)癥。因此要注意以下問題：① 遵循全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)要求，結(jié)合患者生理特點，保持假體安裝參數(shù)在合理范圍內(nèi)[8]。本組1例第1次翻修沒有恢復(fù)臼杯正常前傾角，導(dǎo)致術(shù)后脫位，重新翻修恢復(fù)前傾角后活動穩(wěn)定。② 盡可能修復(fù)軟組織，增強軟組織張力。③ 高脫位風(fēng)險患者術(shù)后仍然需要避免危險體位，減少脫位可能。④ 對于無神經(jīng)肌肉疾病患者，由于職業(yè)因素(舞蹈、體育運動、重體力勞動等)可能增加脫位風(fēng)險，雙動全髖關(guān)節(jié)置換也是重要選擇[9]。

綜上所述，采用雙動全髖關(guān)節(jié)置換治療高脫位風(fēng)險患者具有關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好、可以減少術(shù)后脫位等優(yōu)點。本研究局限性：由于雙動全髖關(guān)節(jié)假體價格昂貴，無法廣泛開展，因此病例數(shù)較少，隨訪時間較短，今后需要收集更多的病例，增加隨訪時間，設(shè)計高質(zhì)量隨機對照研究以進一步證實結(jié)論。