經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)分次骨水泥灌注治療陳舊性椎體骨折骨不連的療效

尚 慶，何羅彬，羅仕武，余俊東，代啟根，董 剛，劉宗超

陳舊性椎體骨折骨不連(Kummell病)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種特殊類型[1-2]，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的中老年患者，主要引起慢性腰背痛和椎體嚴重畸形，降低了患者生活質(zhì)量和預期壽命。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是目前臨床治療Kummell病的主要手術(shù)方法之一，但是骨水泥滲漏率高。因此，如何利用不同時期不同黏度的骨水泥進行分次灌注以有效降低骨水泥滲漏率是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。2017年1月～2019年12月，我們采用PKP分次骨水泥灌注治療36例Kummell病患者，取得了較好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：腫瘤引起的Kummell病；椎管占位1/3且伴有脊髓神經(jīng)根受壓癥狀；后凸畸形30°伴有脊髓神經(jīng)根受壓癥狀。本組36例，男24例，女12例，年齡55～82歲。骨密度T值為-6.4～-2.7 SD。損傷節(jié)段：T71例，T91例，T102例，T118例，T1210例，L15例，L25例，L34例。8例無明顯外傷史，28例有輕微外傷史。患者均有明顯背痛、胸腰部疼痛2個月～2年，非手術(shù)治療不能緩解,無脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀。術(shù)前X線片顯示椎體明顯壓縮，伴有骨質(zhì)硬化改變；CT檢查顯示椎體內(nèi)空殼樣改變；MRI T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像及抑脂像呈界限清晰高信號區(qū)，其間可見真空征。根據(jù)影像學表現(xiàn)及癥狀分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，ⅢA1期6例。本研究經(jīng)富順縣人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法1%利多卡因局部浸潤麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。C臂機透視定位椎弓根體表投影像，穿刺針經(jīng)椎弓根或椎弓根旁置入椎體后緣水平，再繼續(xù)鉆入椎體2～3 mm后建立工作通道。經(jīng)工作通道將可擴張球囊導入椎體，擴張球囊達預計的椎體復位效果時停止增加壓力。首先在裂隙處注入少量拉絲晚期的骨水泥封堵裂隙，待體外骨水泥出現(xiàn)發(fā)熱時進行第二次調(diào)制骨水泥，并將具有彌散能力較好的拉絲早期骨水泥注入椎體內(nèi)，透視監(jiān)測至充填滿意時停止。拔出工作通道，無菌敷貼覆蓋切口。術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后 1～2 d 患者帶腰圍下地行走。

1.3 觀察指標記錄疼痛VAS評分和ODI，測量傷椎后凸Cobb角，計算傷椎前緣高度百分比(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度和的平均值×100%)。

2 結(jié)果

椎體均穿刺成功，手術(shù)時間45～52 min，骨水泥注入量 3.0～5.5 ml/椎?；颊呔@得隨訪，時間 6～24個月。術(shù)中發(fā)生椎間盤內(nèi)滲漏2例、椎體前緣滲漏2例、椎旁血管內(nèi)滲漏1例,均未予特殊處理。疼痛VAS評分、ODI、傷椎前緣高度百分比、傷椎后凸Cobb角：術(shù)后1 d、末次隨訪均較術(shù)前明顯改善(P0.01)，末次隨訪與術(shù)后1 d比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)，見表1。

典型病例見圖1、2。

3 討論

Kummell病是胸腰椎壓縮骨折中一種特殊類型，其發(fā)生率約10%[3]，以骨質(zhì)疏松癥患者最為多見，其臨床表現(xiàn)為腰背痛遷延難愈、應力性疼痛，定期行腰椎X線檢查可動態(tài)觀察到椎體塌陷逐漸加重，骨折不愈合，假關(guān)節(jié)形成。CT 和 MRI 檢查均可見椎體裂隙征或真空征。因Kummell病椎體內(nèi)有假關(guān)節(jié)形成，一般不會自然愈合，這是導致患者慢性腰背痛和殘疾的根源，非手術(shù)治療常常無效，為防止病程進展，需要盡早手術(shù)治療[3-5]。

在綜合概括不同類型Kummell病臨床特點的基礎(chǔ)上，一般可將其分為3期[6]。對Ⅰ、Ⅱ期及ⅢA1期Kummell病考慮行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和PKP治療[7]。文獻[8]報道PVP的骨水泥滲漏率高達55%～79%。而PKP中球囊擴張擠壓被認為是減少骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素之一[9]。分次骨水泥灌注行PKP相對于PVP并發(fā)癥更少[10-11]，不同時期不同黏度的骨水泥分次灌注可降低骨水泥滲漏率[3]。

本研究采用PKP分次骨水泥灌注，術(shù)中盡量擴張球囊以擠壓椎體內(nèi)組織，堵塞部分裂隙，并利用不同時期的骨水泥特性分次灌注防止椎管內(nèi)滲漏的發(fā)生，雖發(fā)生5例骨水泥滲漏，但未發(fā)生椎管內(nèi)滲漏。術(shù)后疼痛VAS評分、ODI、傷椎前緣高度百分比、傷椎后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善。

綜上所述，PKP分次骨水泥灌注治療Kummell病具有創(chuàng)傷小、安全性較高、骨水泥滲漏率較低等優(yōu)點，可有效緩解疼痛，恢復傷椎高度，改善后凸畸形。

表1 手術(shù)前后各指標比較

圖1 患者，女，67歲，T12椎體Kummell?、驛1期，采用PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮性骨折骨不連；B.術(shù)前CT，顯示T12椎體后緣椎管內(nèi)占位，椎體內(nèi)有骨質(zhì)硬化伴有積氣；C.術(shù)前MRI，顯示T2WI 及抑脂像呈清晰高信號區(qū)，其間可見真空征；D.術(shù)后X線片，顯示骨水泥在位無滲漏，傷椎前緣高度、后凸Cobb角得到有效改善；E.術(shù)后3個月X線片，顯示骨水泥無移位，傷椎前緣高度、后凸Cobb角無丟失；F.術(shù)后1年X線片，顯示骨水泥無移位，傷椎前緣高度、后凸Cobb角無明顯丟失 圖2 患者，女，79歲，T12椎體Kummell?、驛1期,采用PKP治療，T11椎體壓縮性骨折，采用PVP治療 A.術(shù)前CT，顯示T12椎體壓縮性骨折骨不連，椎體后緣椎管內(nèi)占位，椎體內(nèi)有骨質(zhì)硬化伴有積氣，T11椎體上緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，輕度壓縮; B.術(shù)前MRI，顯示T12椎體T2WI 及抑脂像呈清晰高信號區(qū)，其間可見真空征,T11椎體上緣T2WI 及抑脂像呈清晰高信號區(qū); C.術(shù)后X線片，顯示骨水泥在位無滲漏，傷椎前緣高度、后凸Cobb角度得到有效改善