兩種方法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效比較

王 華，王 林

神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是指頸椎間盤退行性改變壓迫節(jié)段神經(jīng)根引起相應根性疼痛癥狀，甚者嚴重影響上肢功能活動。大多數(shù)CSR可通過非手術治療得到緩解，但仍有少數(shù)患者需要手術減壓。傳統(tǒng)的頸前路減壓融合術(ACDF)可以充分減壓，并且節(jié)段融合后復發(fā)率低，被公認為是治療CSR的金標準[1]。但是有學者[2]采用ACDF治療CSR，長期隨訪中出現(xiàn)多種并發(fā)癥。頸后路椎間孔擴大減壓術(PKHT)同樣可以達到充分減壓的目的，并且避免了對頸后軟組織的廣泛剝離，維持了后柱的穩(wěn)定性，降低了術后節(jié)段性不穩(wěn)和軸性疼痛的風險[3]。本研究回顧性分析2015年10月～2018年2月宣城市中心醫(yī)院骨科采用PKHT與 ACDF治療的101例CSR患者資料，比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究101例，根據(jù)手術方法不同將患者分為PKHT組和ACDF組。① PKHT組：50例，男23例，女27例，年齡55～65(61.14±2.35)歲；病程5～11(8.25±1.32)個月；病變節(jié)段：C4～518例，C5～624例，C6～78例；疼痛VAS評分：頸部 5～8(6.66±1.42)分，上肢5～8(6.81±1.21)分；頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)24%～36%(30.54%±5.47%)；頸椎活動度(ROM)40°～65°(51.45°±10.24°)；SF-36評分16～33(25.4±7.6)分。② ACDF組：51例，男26例，女25例，年齡56～64(61.23±2.56)歲；病程6～12(8.01±0.89)個月；病變節(jié)段：C4～519例，C5～625例，C6～77例；疼痛VAS評分：頸部5～8(6.73±1.65)分，上肢5～8(6.79±1.41)分；NDI 25%～37%(31.04%±4.86%)；頸椎ROM 41°～63°(51.10°±10.97°)；SF-36評分17～36(26.5±9.0)分。兩組術前資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組患者均出現(xiàn)單側(cè)上肢麻痛、肌力減退、反射減弱等癥狀，無脊髓受壓表現(xiàn)。頸椎動力位X線片顯示無頸椎不穩(wěn)，CT及 MRI檢查顯示病變節(jié)段與神經(jīng)功能障礙定位均一致，且無后縱韌帶骨化及黃韌帶鈣化表現(xiàn)。兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法① PKHT組：羅哌卡因+利多卡因局部浸潤麻醉。患者俯臥位，維持頸椎稍前屈并固定。C臂機定位病變節(jié)段后在其棘突旁開1.5 cm做一長約7 mm切口。在C臂機透視下，將1根18號穿刺針插入上椎體下關節(jié)突的下緣和內(nèi)側(cè)緣。然后插入導絲，沿著導絲插入擴張器，內(nèi)鏡下逐步擴張，沿著擴張器插入具有斜面的內(nèi)鏡工作通道，取出擴張器和導絲并插入脊柱內(nèi)鏡。在脊柱內(nèi)鏡下用雙極射頻和髓核鉗清除椎板和小關節(jié)表面殘留的軟組織，暴露病變節(jié)段上椎體下關節(jié)突椎板的下緣，即V點。以V點為標志，在內(nèi)鏡下用高速磨鉆切除部分關節(jié)突和椎板。為了確保鉆孔過程中不損傷神經(jīng)，可簡單移除椎板外側(cè)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，同時保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨，然后用咬骨鉗去除椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)和黃韌帶。用雙極電凝對硬膜外靜脈叢止血，以保持清晰的視野。鏡下確認硬脊膜及神經(jīng)根，牽開神經(jīng)根，用髓核鉗咬除突出的髓核組織。觀察神經(jīng)根是否松弛并減壓充分，確認無活動性出血，取出器械，縫合切口。術后常規(guī)應用激素、護胃、抗感染和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。術后第2天患者即可下地活動。② ACDF組：全身麻醉?；颊哐雠P位。做頸前3～6 cm橫行切口，切開皮膚及頸闊肌，鈍性分離肌間隙，將食道氣管內(nèi)臟鞘拉向中線，同時將頸總動脈鞘牽向外側(cè)，顯露椎前筋膜及目標椎間盤。顯微鏡下切除椎間盤及增生骨贅，對脊髓和神經(jīng)根進行徹底減壓。椎間隙內(nèi)放置椎間融合器(填充同種異體骨、骨材料或者自體髂骨)后用鈦板螺釘內(nèi)固定，透視內(nèi)固定位置良好，放置引流管，沖洗并縫合切口。術后處理同PKHT組。

1.3 觀察指標及療效評價記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛VAS評分評估頸肩部及上肢疼痛情況，采用NDI評估頸部功能，采用Penning法測量患者頸椎ROM，采用SF-36評分評估患者生活質(zhì)量，采用改良MacNab評分標準評價臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，PKHT組隨訪時間為12～28(17.86±4.32)個月，ACDF組隨訪時間為13～30(18.37±5.57)個月。

2.1 兩組手術指標比較見表1。 手術時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。術中出血量及住院時間PKHT組少(短)于ACDF組(P0.05)。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較PKHT組：1例術后6個月出現(xiàn)同側(cè)神經(jīng)根癥狀，給予牽引+營養(yǎng)神經(jīng)+中藥治療1周后癥狀明顯緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為2%(1/50)。ACDF組：1例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療1個月后癥狀消失；2例出現(xiàn)吞咽困難，術后1周癥狀明顯緩解；1例出現(xiàn)頸部僵硬、頑固性疼痛，經(jīng)藥物治療3個月后癥狀有所改善；并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%(4/51)。并發(fā)癥發(fā)生率PKHT組低于ACDF組(P0.05)。

2.3 兩組疼痛VAS評分、NDI、SF-36評分及ROM比較見表2。頸部疼痛VAS評分:術后2周及3個月 PKHT組均低于ACDF組(P0.05)，但術后12個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。上肢疼痛VAS評分:術后各時段兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。NDI:術后2周及3、12個月 PKHT組均低于ACDF組(P0.05)。SF-36評分：術后2周及3、12個月 PKHT組均高于ACDF組(P0.05)。頸椎ROM:術后2周及3個月 PKHT組均大于ACDF組(P0.05)，術后12個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。

表2 兩組疼痛VAS評分、NDI、SF-36評分及頸椎ROM比較

2.4 兩組療效比較末次隨訪時根據(jù)改良MacNab標準評價臨床療效,PKHT組優(yōu)23例，良23例，可4例，優(yōu)良率92.00%(46/50)；ACDF組優(yōu)21例，良22例，可6例，差2例，優(yōu)良率84.31%(43/51)；療效優(yōu)良率PKHT組高于ACDF組(P0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 CSR的治療方法CSR是中老年常見的一種頸椎病，主要是頸椎間盤旁側(cè)突出繼發(fā)椎間孔狹窄，引起神經(jīng)根性疼痛、麻木、上肢無力。由于壓迫引起的神經(jīng)根缺血和靜脈叢淤血，手術目的是對神經(jīng)根進行減壓，清除刺激神經(jīng)的突出髓核，減緩神經(jīng)癥狀的進一步惡化。ACDF是治療CSR的傳統(tǒng)術式，目前隨著顯微設備的應用，可以直視下充分地減壓，緩解神經(jīng)根癥狀，且可以將病變節(jié)段變性髓核完全摘除，進行有效的融合和內(nèi)固定，維持了前中柱的穩(wěn)定，并且保留了后柱的完整。然而，許多學者[4-6]報道了有關ACDF相關的并發(fā)癥，包括吞咽不適、喉返神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、融合器松動下沉及鄰近節(jié)段退變等。Engquist et al[7]進行了一項長達5～8年的前瞻性研究，結(jié)果顯示單純ACDF術后患者可能遺留頸部僵硬及頑固性疼痛。研究[8]發(fā)現(xiàn)，165例行ACDF患者有41例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變。本研究中ACDF組1例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，2例出現(xiàn)吞咽困難，1例出現(xiàn)頸部僵硬及頑固性疼痛。PKHT是在ACDF后逐漸發(fā)展的技術，其通過后路開孔做神經(jīng)根減壓，既緩解患者疼痛癥狀，又保留了頸部活動度，療效較好。本研究結(jié)果顯示，術中出血量、住院時間PKHT組均少(短)于ACDF組，術后2周及3個月頸部疼痛VAS評分、頸椎ROM PKHT組均優(yōu)于ACDF組，術后2周及3、12個月的NDI、SF-36評分PKHT組均優(yōu)于ACDF組，療效優(yōu)良率PKHT組明顯高于ACDF組。

3.2 PKHT的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 由于頸椎退行性改變包括椎間盤及后方復合體的結(jié)構(gòu)改變，行后路內(nèi)鏡下手術可直接摘除突出髓核并處理關節(jié)突關節(jié)，減壓效果好，也可避免前路融合術后引起的鄰近節(jié)段退變等問題。② 通過側(cè)方或后方人體天然的孔道到達目標區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術對正常的肌肉軟組織和神經(jīng)的干擾，不破壞脊柱穩(wěn)定性，減少頸動脈、頸交感干、喉返神經(jīng)、食管等重要器官損傷，降低手術風險。③ 可在局部麻醉下完成手術操作，術中能與患者互相溝通并及時發(fā)現(xiàn)處理術中問題，手術視野清晰，大大降低手術風險。④ 手術費用低。⑤ 后期復發(fā)翻修難度較低。缺點：① 術者學習曲線較長，需熟練掌握鏡下解剖結(jié)構(gòu)的辨識及各種器械的操作，避免術中損傷神經(jīng)根。② 手術應用范圍有限，適用于椎間盤突出部分位于椎間孔或偏外側(cè)，且突出髓核為軟性突出者。③ 同時出現(xiàn)雙側(cè)上肢癥狀或合并有軸性疼痛、頸椎不穩(wěn)、頸椎反弓畸形者，均為PKHT手術禁忌證。

圖1 患者，女，57歲，C6～7 CSR，行PKHT治療 A.術前X線片，顯示頸椎退行性改變，生理曲度變直；B.術前MRI，顯示C6～7椎間盤向左后側(cè)突出，左側(cè)神經(jīng)根明顯受壓； C.術后3 d CT+三維重建，顯示左側(cè)椎板“鑰匙孔”減壓窗；D.術后12個月MRI，顯示C6～7層面椎管通暢，相應神經(jīng)根及硬膜囊獲得充分減壓，左側(cè)減壓窗開口良好，未見復發(fā)跡象(神經(jīng)根及脊髓前后空間良好) 圖2 患者，男，60歲，C5～6 CSR，行PKHT治療 A.術前X線片，顯示頸椎退行性改變，生理曲度變直；B.術前MRI，顯示C5～6椎間盤向右后側(cè)突出；C.術后3 d CT三維重建，顯示右側(cè)椎板“鑰匙孔”減壓窗；D.術后12個月MRI,顯示右側(cè)減壓窗開口良好，未見復發(fā)跡象(神經(jīng)根及脊髓前后空間良好) 圖3 患者，女，58歲，C4～5CSR，行PKHT治療 A.術前X線片,顯示C4～5節(jié)段不穩(wěn)，椎間孔狹窄，椎體骨質(zhì)增生；B.術前MRI，顯示C4～5椎間盤向右后側(cè)突出,神經(jīng)根明顯受壓；C.術中鏡下確定V點，使用3 mm動力磨鉆磨除骨質(zhì)，形成“鑰匙孔”減壓窗；D.術中顯露神經(jīng)根，并摘除突出髓核組織；E.術后3 d CT三維重建，顯示右側(cè)椎板“鑰匙孔”減壓窗；F.術后12個月MRI，顯示右側(cè)減壓窗開口良好，未見復發(fā)跡象(神經(jīng)根及脊髓前后空間良好) 圖4 患者，男，57歲，C6～7CSR，行ACDF治療 A.術前X線片，顯示頸椎退行性改變；B.術前MRI，顯示 C6～7椎間盤明顯向左側(cè)突出，頸脊髓受壓，壓迫神經(jīng)根；C.術后12個月X線片，顯示零切跡頸椎椎間融合器固定良好

3.3 兩種手術的適應證(1)PKHT：① 有明確的椎間孔內(nèi)軟性椎間盤游離脫出，神經(jīng)根明顯受壓，患者伴有嚴重神經(jīng)根性癥狀及體征。② 來源于關節(jié)突關節(jié)的骨贅壓迫神經(jīng)根，患者伴有嚴重神經(jīng)根性癥狀及體征。③ 椎管側(cè)方狹窄引起的神經(jīng)根或頸脊髓受壓，非手術治療無效。④ 鉤椎關節(jié)增生導致神經(jīng)根管狹窄，患者伴有神經(jīng)根性癥狀及體征。(2)ACDF：① 突出屬于中央型或旁中央型。② 后縱韌帶骨化所致的椎管狹窄。③ 椎體后緣的巨大骨贅。④ 合并頸椎后凸畸形。⑤ 合并頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。

綜上所述，與ACDF相比，PKHT治療CSR具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、療效好等優(yōu)點，是一種安全、有效的微創(chuàng)術式。本研究的不足：病例數(shù)量有限，隨訪時間短，后期需開展大樣本的前瞻性研究和長期隨訪。