臨床決策支持系統(tǒng)在高血壓人群管理中應(yīng)用的范圍綜述

沐婷玉，徐佳怡，董蝶，朱倩寅，陳靈杉，許日祥，沈翠珍

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310051；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院)

高血壓(hypertension，HTN)是心血管疾病發(fā)病和死亡的主要原因，有效管理血壓是降低冠心病、中風(fēng)等慢性疾病發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵措施[1-2]。臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system，CDSS)是通過(guò)數(shù)據(jù)、模型等，以人機(jī)交互輔助臨床人員決策的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，可協(xié)助醫(yī)療人員進(jìn)行決策[3-4]。CDSS具備一定的整合分析能力，為精細(xì)化健康服務(wù)提供輔助決策，輔助臨床人員做出最佳決策、改善患者臨床結(jié)局、減少臨床人員工作量[5-7]，提高慢性病管理者管理決策的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。既往研究[8]指出，我國(guó)慢性病管理中缺乏個(gè)體化、精細(xì)化的決策支持系統(tǒng)。本研究以高血壓為例，根據(jù)范圍綜述的方法學(xué)框架[9]，對(duì)國(guó)內(nèi)外CDSS應(yīng)用于高血壓管理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員開(kāi)展高血壓人群個(gè)體化、精細(xì)化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索 PubMed、Web of Science、EMBASE、Cochrane Library、IEEE Xplore、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文期刊文獻(xiàn)庫(kù)。以主題詞與自由詞相結(jié)合檢索，中文檢索詞為“高血壓、高血壓前期、正常高值血壓、臨床決策支持系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、專(zhuān)家系統(tǒng)”。英文檢索詞為“evaluated blood pressure、high-normal blood pressure、prehypertension、high blood pressure、hypertensive、hypertension、CDSS、care decision support system、decision support、computerized clinical decision support、clinical decision making、clinical decision support、decision support systems，clinical”。檢索時(shí)限為2011年1月至2021年8月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)研究對(duì)象、概念、情境原則(participants,concept,context,PCC)確定納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為正常高值血壓、高血壓或具有高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人群，年齡≥18周歲；概念涉及CDSS應(yīng)用于正常高值血壓、高血壓或具有高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群的管理(包括高血壓的篩查、診斷、管理及隨訪等)；情境為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院中使用CDSS。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為繼發(fā)性高血壓、難治性高血壓；單純介紹CDSS系統(tǒng)或軟件開(kāi)發(fā)；文獻(xiàn)類(lèi)型為綜述、會(huì)議摘要、指南等；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；非中文或英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與分析 使用NoteExpress軟件對(duì)檢索的文獻(xiàn)題錄去重。由2名有循證學(xué)習(xí)經(jīng)歷的研究者閱讀文題和摘要，對(duì)可能符合的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文，如有分歧，與第3名研究者討論解決。資料提取內(nèi)容包括作者、年份、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)(或暴露)措施、結(jié)局指標(biāo)等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索出11 421篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余74篇。閱讀全文后，排除研究對(duì)象和研究主題不符、會(huì)議論文摘要、未獲得全文以及非中英文的文獻(xiàn)，最終納入12篇[10-21]。

2.2 納入研究的基本特征 12篇文獻(xiàn)中,中國(guó)4篇[10-13]、印度4篇[15,17-18,20]、美國(guó)2篇[19,21]、巴西2篇[14,16]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 高血壓領(lǐng)域CDSS的決策對(duì)象及內(nèi)容 決策對(duì)象主要關(guān)注高血壓患病人群[10-12,15,17-18,20-21]。在決策內(nèi)容中，國(guó)內(nèi)主要以高血壓的中醫(yī)診斷[12]、未來(lái)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[10-11]、用藥推薦及治療決策[10-12]、形成運(yùn)動(dòng)處方[13]為主，國(guó)外傾向于用藥推薦及治療決策[15-18,20]、形成非藥物干預(yù)處方[15-18]、未來(lái)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[14,16,20]、提供隨訪計(jì)劃[17-18]、高血壓識(shí)別與診斷[19]。

2.4 高血壓領(lǐng)域CDSS的評(píng)價(jià)指標(biāo)及應(yīng)用效果 9篇研究[10-13,17-21]選擇患者臨床結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，主要包括血壓、血脂水平、血糖水平等20項(xiàng)指標(biāo)。其中有1篇研究[18]為研究草案，未報(bào)告研究結(jié)果，剩余8篇研究中，有7篇研究證明[10-13,19-21]CDSS可以為高血壓的治療與管理提供有效的信息支持，改善患者臨床結(jié)局，1篇研究[17]表明CDSS在高血壓人群的治療中與常規(guī)管理沒(méi)有差異。2篇研究[14,16]對(duì)CDSS進(jìn)行可用性、可行性及使用體驗(yàn)的評(píng)價(jià)，結(jié)果均表明使用CDSS有助于促進(jìn)疾病的預(yù)防和優(yōu)化治療，但其中1篇研究[14]指出使用CDSS可能會(huì)延遲日常工作。僅1篇研究[15]同時(shí)選擇患者臨床結(jié)局指標(biāo)和使用體驗(yàn)，但該研究為研究草案，未報(bào)告研究結(jié)果。此外，在12篇研究中，僅2篇研究[18,20]采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

3 討論

3.1 高血壓領(lǐng)域CDSS的應(yīng)用效果 7項(xiàng)研究[10-13,19-21]表明CDSS可以為高血壓的治療與管理提供有效的信息支持，改善高血壓患者臨床結(jié)局。但有1項(xiàng)研究[17]指出使用CDSS開(kāi)展高血壓人群的管理并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，可能因?yàn)樵撗芯繛檎弘S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，出現(xiàn)的霍桑效應(yīng)影響了干預(yù)效果[17]。所以總體而言，使用CDSS開(kāi)展高血壓人群的管理可以改善患者臨床結(jié)局。

3.2 基于CDSS開(kāi)展高血壓人群管理的改進(jìn)建議

3.2.1 拓寬決策支持的目標(biāo)人群，為正常高值血壓人群提供決策支持 正常高值血壓(收縮壓120～139 mmHg和/或舒張壓80～89 mmHg[22])是高血壓發(fā)展的關(guān)鍵階段，只有從正常高值血壓人群入手，才能獲得較好的投入和防病產(chǎn)出效果[23]。目前我國(guó)高血壓領(lǐng)域的CDSS主要集中于“已病”人群的診斷與治療，而忽視了“未病”人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，今后應(yīng)將健康關(guān)口前移，護(hù)理人員也應(yīng)關(guān)注到正常高值血壓人群，為其提供決策支持。

3.2.2 豐富高血壓治療決策支持內(nèi)容，提供精細(xì)化生活方式干預(yù)的決策支持 我國(guó)高血壓領(lǐng)域的CDSS的決策內(nèi)容目前主要圍繞用藥推薦及治療決策，缺乏生活方式干預(yù)的決策。多項(xiàng)研究[24-25]表明，CDSS可為慢性病人群提供膳食管理、身體活動(dòng)管理及生活方式改變的自動(dòng)決策，為臨床快速、準(zhǔn)確制定個(gè)體化、精細(xì)化的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式干預(yù)方案提供有效途徑。今后可進(jìn)一步豐富高血壓治療決策內(nèi)容，嘗試建立高血壓生活方式干預(yù)的CDSS，為高血壓患者提供精細(xì)化的生活方式指導(dǎo)。

3.2.3 增加高血壓領(lǐng)域CDSS的評(píng)價(jià)指標(biāo)，使臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)指標(biāo)多元化 我國(guó)高血壓領(lǐng)域CDSS的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要以患者臨床結(jié)局為主，尚未涉及CDSS的可用性、可行性、使用體驗(yàn)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。研究[26]表明，CDSS能否成功應(yīng)用到臨床環(huán)境取決于其可用性，包括與臨床工作流程的適配度。同時(shí)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)(包括成本—效果分析、成本—效用分析、成本—效益分析等)是衡量效益的主要方法。國(guó)外研究[20]已經(jīng)證實(shí)使用CDSS開(kāi)展高血壓人群管理時(shí)具有較低的成本效益比，今后我國(guó)研究者在設(shè)計(jì)CDSS時(shí)或正式運(yùn)用到臨床前應(yīng)進(jìn)行可用性和可行性測(cè)試，使CDSS更好地與臨床工作環(huán)境和流程相融合，并重視對(duì)高血壓領(lǐng)域CDSS的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià)，為高血壓及慢性病人群的健康管理提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。