麻醉恢復期患者不悅癥狀體驗的質(zhì)性研究

章志偉，祖娟，徐英，徐鳳，沙娟，江瑤，程鵬，嚴金秀

(1．南昌大學第一附屬醫(yī)院 麻醉手術部，江西 南昌 330006；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科)

Lenz等[1]于1997年提出了“不悅癥狀理論”，對癥狀評估作出了詳細描述。該理論已應用于多種疾病癥狀的研究[2]。此理論中癥狀是指患者主觀上所經(jīng)歷或感知到的不悅癥狀，這種不悅癥狀代表患者的正常功能發(fā)生了變化，被視為個體健康受到威脅的信號[3]。麻醉恢復期是指全身麻醉手術患者麻醉結束后嚴密監(jiān)測治療直至清醒或生命體征恢復穩(wěn)定的短暫時期，是麻醉后重要生理功能全面恢復的特殊時期[4-5]。有研究[6]表明,麻醉恢復期患者往往會體驗較多程度不一的不悅癥狀，可出現(xiàn)一定的身心反應。本研究采用質(zhì)性研究探究麻醉恢復期患者癥狀真實體驗，以幫助麻醉護士全面了解麻醉恢復期患者癥狀發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，從而更好地對癥狀進行管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年12月至2021年3月，采取立意取樣法選擇在江西省南昌市某三級甲等綜合性醫(yī)院麻醉后恢復室(postanesthesia care unit，PACU)復蘇的患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)有良好的溝通、理解力者；(3)知情同意，自愿參加本研究者；(4)術中采用經(jīng)口氣管插管。樣本量以信息達到飽和狀態(tài)為標準，共納入研究對象9名，其中男7名、女2名。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準[(2022)CDYFYYLK(05-011)],資料見表1。

表1 受訪者的一般資料(n=9)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 通過查閱文獻結合臨床工作體驗、咨詢PACU臨床護士并根據(jù)研究目的初步制訂訪談提綱，在函詢國內(nèi)4名麻醉護理專家和預訪談3名患者的基礎上最終確定訪談提綱：(1)您在麻醉蘇醒時期有什么不舒服？讓您最不舒服的是什么？(2)這些不舒服的癥狀對您有什么影響？(3)您在麻醉蘇醒時期最需要解決的問題是什么？

1.2.2 資料收集方法 研究團隊根據(jù)受訪者的意愿和研究需要，采用麻醉恢復評分(改良Aldrete評分)對受訪者進行評估，當評分≥9分時，在PACU設置的相對獨立區(qū)域內(nèi)進行深度訪談。由具備10年以上麻醉護理工作經(jīng)驗、副主任護師職稱的護士長進行訪談，1名中華護理學會麻醉護理專科護士同步錄音、記錄。訪談前以書面形式向受訪者說明此次研究的目的、內(nèi)容、方法，承諾對受訪者個人隱私做到絕對保密，僅以編號代替研究對象，并就錄音問題取得受訪者的同意、簽署知情同意書。訪談過程中運用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法作為指導，采用半結構式進行面對面訪談，使用Minichiello等[7]提出的刺探、引導方法，鼓勵受訪者盡可能表達自己在麻醉恢復期的真實體驗。根據(jù)擬定的提綱進行訪談，訪談時間控制在30～40 min。

1.2.3 資料分析方法 訪談結束后24 h內(nèi)，研究團隊中的2名研究人員反復聆聽錄音，將所有內(nèi)容轉(zhuǎn)為文字記錄并反復閱讀，回憶訪談時情形并注意受訪者情感，分析其含義并進行分類推理、編碼。采用Colaizzi[8]的關于現(xiàn)象學資料7步分析法對材料進行分析、主題提煉、內(nèi)容分類和整理。研究團隊對資料分析、歸納和總結，并結合PACU護士臨床工作親身經(jīng)歷，最終形成本研究的主題。

2 結果

2.1 呼吸困難 大部分麻醉恢復期患者無法配合呼吸機輔助通氣，出現(xiàn)人機對抗，患者在拔除氣管導管前往往體驗較強的呼吸困難。P1：“我做的是肺部手術，感覺那根管子插太深了，喉嚨口被堵住了，有很強的窒息感，如果再不拔管子，真的要被憋死了?！盤2：“拔完管子，我嘴巴里有痰，堵得我極其難受，瀕死感好強烈，吐不出來也吞不下去，喘得好厲害，護士說我發(fā)出哮鳴聲音，以為我氣管痙攣，他們也嚇到了。”手術患者在術前缺乏氣管插管呼吸機輔助通氣的應對方法，麻醉科?？谱o士需高度重視，制定標準化、流程化的專項健康教育方案，保障患者正確配合呼吸機輔助通氣，精準判斷最佳拔管時機。

2.2 疼痛 患者在麻醉恢復期疼痛主要發(fā)生在咽喉部、手術相關部位。術后咽喉疼痛(post operative sore throat，POST)是氣管插管全身麻醉術后常見的并發(fā)癥之一，經(jīng)口氣管插管全身麻醉術后患者在48 h內(nèi)都可能會發(fā)生[9]。P3：“感覺有個東西堵在喉嚨里，嗓子干痛，有種快跑后冒煙的感覺?！盤4：“我想用力咳出來，但怎么也咳不出來，我吞口水、喝一小口水想把它咽下去，但它還在那里，又痛又不舒服?！盤1：“太痛了，呼吸都感覺痛，我好想咳嗽但不敢，切口牽拉著很疼，身上還有根又粗又硬的管子，沒想到這么痛，動都不敢動，但不動又覺得渾身難受?！睔夤懿骞懿僮鳌Ч茴愋图鞍喂艿榷伎赡芤鸩煌潭鹊腜OST，正確評估、規(guī)范操作、有效預防等可減少POST發(fā)生。麻醉恢復期患者急性疼痛應得到高度重視，麻醉醫(yī)護團隊需根據(jù)患者的病情評估疼痛的類型、強度，根據(jù)疼痛特征制定最佳鎮(zhèn)痛方案，實現(xiàn)個體化、超前鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛[10]。

2.3 導尿管相關膀胱刺激癥 導尿管相關膀胱刺激癥(catheter related bladder discomfort，CRBD) 是麻醉恢復期患者常見癥狀之一。由于患者處于全身麻醉狀態(tài)，機體對麻醉誘導后的導尿過程存在記憶缺失，常導致其在麻醉恢復期時會出現(xiàn)尿急、尿痛、下腹憋脹、躁動不安等[11]，嚴重者會出現(xiàn)身體行為反應，如四肢亂動、試圖拔除導尿管、語言反應激烈等[12]。男性發(fā)生CRBD的概率及程度明顯高于女性[13-14]。P5：“當時真的特別難受，好脹，憋不住，護士說已經(jīng)導了尿，可以直接拉出來，也讓我看到并且用手摸到了導尿管，但作用也不大，我那時候最大的需求就是要下床拉尿?！盤6：“那時候特別想解小便，但我躺在床上很不習慣，感覺特別脹，在我自己強烈要求下，醫(yī)生過來看了，拔尿管半小時后才慢慢緩解。”臨床工作中，CRBD并沒有像其他術后并發(fā)癥(如疼痛、嘔吐等)一樣受到足夠重視，但發(fā)生CRBD的患者往往經(jīng)歷著一段非常痛苦的經(jīng)歷[15]。羅小平等[16]從循證護理角度，在明確禁忌證前提下，從拔管前評估、拔管時機、拔管后監(jiān)測三方面構建了PACU全麻復蘇患者麻醉清醒前導尿管拔除方案，臨床結果表明，在PACU拔除導尿管的患者，均無尿潴留發(fā)生，術后24 h內(nèi)導尿管重置率為零。針對CRBD，PACU護士要發(fā)揮決策者角色，科學判斷后，在無須使用或不再符合適應癥時采用多種策略提醒醫(yī)生及時開出醫(yī)囑拔除導尿管[17]。

2.4 口渴 口渴已經(jīng)成為術后患者感受最強烈、最普遍存在的癥狀之一[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，80%受訪者都談到在麻醉恢復期經(jīng)歷了口渴這一癥狀，并且受到了較大程度的困擾。P7：“那時候我口干舌燥，嘴唇也是干的，真的是好渴，特別想喝水……在我提出喝水后護士給我喝了兩小口水，感覺是救命水，感覺好舒服啊”。P8：“麻醉醒來時，我好想喝水，有護士問我口渴不渴，我點頭回應了，但又想起病房的護士有說到晚上10點后就不能吃任何東西(包括水)，所以我強忍著，沒有主動提出來要喝水?！泵系涞萚6]選取PACU的62名護士作為研究對象進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PACU護士對全身麻醉術后患者口干癥認知水平較低，較少護士會動態(tài)評估、處理患者口干情況，90.32%的護士對口干癥方面知識有需求。相對呼吸困難、疼痛等癥狀，口渴癥狀容易被臨床醫(yī)護人員不那么重視甚至忽略，再加上傳統(tǒng)禁飲、禁食觀念，認為口渴是正?，F(xiàn)象，使得很多患者在強忍這一癥狀帶來的一系列困擾。PACU護士需對麻醉恢復期患者口渴癥狀足夠重視，并且動態(tài)評估、干預，改善患者對口渴癥狀的體驗。

2.5 術中知曉 術中知曉被定義為全身麻醉下的患者在手術過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術后可以回憶起術中發(fā)生的與手術相關聯(lián)的事件[19]。國外一項國際多中心前瞻性隊列研究[20]表明，使用孤立前臂技術監(jiān)測麻醉誘導插管后，患者術中知曉率為4.6%。本研究中有1位患者提到其在手術過程中經(jīng)歷過術中知曉。P9：“我隱隱約約聽到有人說取標本，手術馬上結束，感覺到標本是從右邊這個洞(手指著右下腹切口)里取出來的，我想掙扎來引起他注意，但我的手腳動彈不得、眼睛怎么用力都睜不開、嘴巴里插著管子無法呼吸快窒息了，但我不痛，感覺像是做夢?！毙g中知曉可對患者帶來負性心理體驗，甚至造成身心傷害，嚴重者會引起創(chuàng)傷后應激障礙。術中知曉存在假陰性和假陽性的可能[19]。目前，國際上采用改良Brice問卷通過5個問題對臨床中出現(xiàn)的外顯記憶術中知曉來進行評估、判斷，此類患者往往會主動向醫(yī)護人員報告，沒有主動報告的案例不在統(tǒng)計范圍內(nèi)，臨床上存在數(shù)據(jù)不全現(xiàn)象。Bischoff等[21]也提出由于缺乏質(zhì)性研究結果，術中知曉發(fā)生率只顯示了一部分，與真實發(fā)生率有較大誤差?；诿磕挲嫶蟮娜砺樽硎中g量，術中知曉發(fā)生的情況應該得到高度重視。

3 討論

3.1 重視麻醉恢復期患者經(jīng)歷的不悅癥狀體驗 PACU是術后麻醉恢復集中平臺護理單元，承擔手術后患者嚴密監(jiān)測的護理工作，患者流動性大且周轉(zhuǎn)快速，而恢復期患者具有病情變化快需要快速處理的特點。因此，麻醉科醫(yī)護人員在工作中更多的是關注患者病情變化，由于患者在PACU停留時間短這一特性，麻醉科護士對患者癥狀的真實體驗關注較少，容易忽略患者的主觀感受。麻醉恢復期患者經(jīng)歷過手術、麻醉、疾病等多重創(chuàng)傷應激，在該階段往往會產(chǎn)生無助、低落、悲觀、意志活動減退等一系列心理反應，應對能力弱，癥狀不悅體驗程度會更強。PACU團隊需高度重視患者此階段的不悅癥狀體驗，從專業(yè)的角度對患者進行精準評估，積極采取應對措施，有效解決患者提出的臨床問題。

3.2 構建針對不悅癥狀的科學管理策略 本研究顯示，大部分全身麻醉患者在恢復期都經(jīng)歷過多種不悅癥狀，并且忍受著不悅體驗，其強度、困擾程度等已嚴重威脅患者舒適感，但目前國內(nèi)外并未對麻醉恢復期的不悅癥狀給出統(tǒng)一的、可評價的客觀指標。因此，探究引起不悅癥狀體驗的真因，針對各項不悅癥狀構建科學的特異性護理管理策略非常必要。魏小龍等[22]以循證護理視角，對全身麻醉術后患者早期飲水管理策略的證據(jù)進行整合分析，共總結24條證據(jù)，包括飲水理念、評估方法與指標、飲水策略、并發(fā)癥預防、安全性和可行性5個主題，為麻醉后監(jiān)測治療室護理人員制訂相關護理方案提供循證依據(jù)，并建議以高質(zhì)量隨機對照研究進行驗證。護理管理者可針對麻醉恢復期患者癥狀特點，從強度、時間、困擾程度和性質(zhì)4個維度對癥狀進行評估，全面綜合地了解癥狀的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，對癥狀進行高效管理[23]。基于癥狀發(fā)生、發(fā)展機制采用以護士為主導的多學科團隊協(xié)作模式，將癥狀干預措施前移，以預防為目的，融入人文護理，結合PACU護理工作要點建立“清單護理”模式，形成麻醉護理路徑，以系統(tǒng)性、邏輯性、標準性為特點，以臨床需求為導向羅列可能發(fā)生的問題[24]。

4 小結

本研究以半結構式訪談的方法探討全麻患者在麻醉恢復期這一特殊時間段的不悅癥狀體驗，發(fā)現(xiàn)這些癥狀容易會被醫(yī)護人員忽視，倡議高度重視這一時期的不悅癥狀，并建議構建以護士為主導的多學科團隊協(xié)作模式對患者進行干預、全過程管理。