精神科護(hù)士第二受害者負(fù)性體驗(yàn)及持續(xù)時(shí)間的調(diào)查分析

劉麗華，宋曉，邵靜，王沖，劉曉樂(lè)

(1.北京回龍觀醫(yī)院 臨床二科，北京100096;2.北京回龍觀醫(yī)院 臨床一科；3.北京回龍觀醫(yī)院 護(hù)理部)

常見(jiàn)的患者安全事件(patient safety incident,PSI)包括醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)、未遂事件和安全隱患等[1]。在PSI中，不僅患者遭受身心痛苦和傷害，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)不同程度地受到生理或心理傷害，他們被稱為第二受害者[2]。護(hù)士被認(rèn)為是第二受害者的高發(fā)人群[3]。發(fā)生PSI后，管理者往往只關(guān)注第一受害者，對(duì)第二受害者采取責(zé)備、懲罰態(tài)度，導(dǎo)致其出現(xiàn)各種負(fù)性體驗(yàn)[4-5]。護(hù)士的負(fù)性體驗(yàn)不僅會(huì)影響其自身生理功能、健康狀況，還會(huì)降低工作效率和服務(wù)質(zhì)量。目前，尚缺乏研究精神科護(hù)士第二受害者負(fù)性體驗(yàn)的文獻(xiàn)。本研究旨在了解PSI中精神科護(hù)士第二受害者的負(fù)性體驗(yàn)狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年9月，采用便利抽樣法選擇北京市某三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院的臨床護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；在臨床一線工作；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-15)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括基本信息及患者安全事件特征兩個(gè)方面，基本信息包括護(hù)士性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、婚姻狀況等；而患者安全事件特征包括是否經(jīng)歷過(guò)PSI、經(jīng)歷方式、PSI類型、次數(shù)、最近一次經(jīng)歷PSI的類型、時(shí)間，經(jīng)歷的PSI中對(duì)患者造成的最嚴(yán)重的傷害后果等。本研究中將患者傷害后果分為3個(gè)等級(jí)，一級(jí)為無(wú)傷害；二級(jí)為輕度傷害，包括無(wú)明顯實(shí)質(zhì)傷害和輕微損傷；三級(jí)為嚴(yán)重?fù)p傷和死亡。

1.2.1.2 經(jīng)歷PSI后的負(fù)性體驗(yàn)調(diào)查表 查閱相關(guān)文獻(xiàn)后自制而成，包括過(guò)度警惕、對(duì)知識(shí)和技能的懷疑、感到壓力、羞愧、事件閃回、自責(zé)、焦慮、恐懼、感到自己無(wú)法提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理、會(huì)在工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、在團(tuán)隊(duì)中感到不舒服、失眠、感到不高興和沮喪等，共13種癥狀，有無(wú)出現(xiàn)以上癥狀及癥狀持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間分為無(wú)、<1個(gè)月、1～6個(gè)月、>6個(gè)月。并將各種負(fù)性體驗(yàn)按照護(hù)士報(bào)告與否分為兩組，比較兩組護(hù)士在患者傷害后果及經(jīng)歷方式上的差異。選取5名專家對(duì)該調(diào)查表進(jìn)行評(píng)議，所有條目I-CVI為1.00，平均S-CVI為1.00。

1.2.2 資料收集方法 問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星編制，征得護(hù)理部同意后在護(hù)士長(zhǎng)微信工作群發(fā)放，再由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放給各臨床科室的護(hù)士統(tǒng)一填寫(xiě)，每名護(hù)士只能填寫(xiě)一次。問(wèn)卷共發(fā)放384份，回收384份，其中答卷明顯不符合填寫(xiě)要求的無(wú)效問(wèn)卷有3份，問(wèn)卷有效回收率為99.2%。由于381份有效問(wèn)卷中，有101份從未經(jīng)歷過(guò)PSI，本研究將直接或間接經(jīng)歷過(guò)PSI的280份(73.5%)問(wèn)卷進(jìn)行分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)和線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn),以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士的一般情況 本組護(hù)士中，男77人、女203人；年齡21～59歲，平均(39.83±7.89)歲；工作年限1～36年，平均11(6,20)年；中專12人、專科124人、本科139人、研究生及以上5人；初級(jí)職稱118人、中級(jí)152人、高級(jí)10人；已婚242人、未婚24人、離異或喪偶14人；無(wú)職務(wù)184人、責(zé)任組長(zhǎng)74人、(副)護(hù)士長(zhǎng)22人。直接經(jīng)歷過(guò)1次及以上PSI的200人、僅間接經(jīng)歷的80人。最近經(jīng)歷的PSI排序：跌倒72人、外走47人、骨折35人、噎食28人、外傷縫合26人；無(wú)傷害后果93人、無(wú)明顯實(shí)質(zhì)傷害83人、輕微損傷47人，嚴(yán)重?fù)p傷35人，死亡22人；經(jīng)歷最近一次PSI的時(shí)間<1個(gè)月14人、1～6個(gè)月25人、>6個(gè)月241人。

2.2 精神科護(hù)士負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告的人數(shù)及持續(xù)時(shí)間 有7人(2.5%)未報(bào)告任何負(fù)性體驗(yàn)，273人(97.5%)均報(bào)告一種及以上負(fù)性體驗(yàn)。持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告率由高到低排序前三位為“會(huì)在工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)”“感到壓力”和“過(guò)度警惕”，見(jiàn)表1。

表1 精神科護(hù)士負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告的人數(shù)及持續(xù)時(shí)間[N=280,n(%)]

2.3 患者傷害后果、經(jīng)歷方式與精神科護(hù)士負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告的關(guān)系 在所有負(fù)性體驗(yàn)中，未報(bào)告與報(bào)告組患者傷害后果的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。針對(duì)“對(duì)知識(shí)和技能的懷疑”“羞愧”“焦慮”“在團(tuán)隊(duì)中感到不舒服”“失眠”“感到不高興和沮喪”等負(fù)性體驗(yàn)，報(bào)告與否與護(hù)士的經(jīng)歷方式呈線性趨勢(shì)(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 患者傷害后果、經(jīng)歷方式與精神科護(hù)士負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告率的關(guān)系[N=280,n(%)]

3 討論

3.1 PSI中精神科護(hù)士第二受害者負(fù)性體驗(yàn)的報(bào)告率較高 73.5%的精神科護(hù)士直接或間接經(jīng)歷了PSI，這與西班牙近四分之三的醫(yī)護(hù)人員在過(guò)去5年內(nèi)直接或間接地參與過(guò)PSI，有過(guò)第二受害者經(jīng)歷的結(jié)果相似[6]。經(jīng)歷過(guò)PSI的精神科護(hù)士中，有97.5%的護(hù)士報(bào)告了一種以上負(fù)性體驗(yàn)，高于英國(guó)對(duì)醫(yī)生的一項(xiàng)研究[7]結(jié)果，該研究顯示76%的醫(yī)生認(rèn)為自己的個(gè)人生活和執(zhí)業(yè)因此受到影響。這可能與精神疾病患者多有認(rèn)知、情緒和意志行為等障礙，常出現(xiàn)沖動(dòng)傷人、自傷自殺、外走等，導(dǎo)致精神科護(hù)士在日常工作中面臨較大的精神壓力；加之，人員配備不足、操作時(shí)易被干擾、與患者接觸時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)院本身對(duì)患者安全事件的懲罰性制度等因素，導(dǎo)致其精神壓力進(jìn)一步增高，從而容易產(chǎn)生負(fù)性體驗(yàn)。

本研究報(bào)告最多的負(fù)性體驗(yàn)為“感到壓力”(僅有8.9%的護(hù)士未報(bào)告)、“過(guò)度警惕”(僅有13.6%的護(hù)士未報(bào)告)及“會(huì)在工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)”(僅有13.9%的護(hù)士未報(bào)告)等。Vanhaecht等[8]報(bào)告的最常見(jiàn)的癥狀為過(guò)度警惕(53.0%)，該研究調(diào)查了荷蘭32所醫(yī)院共4369名醫(yī)療保健提供者，其中包括1619名醫(yī)生和2750名護(hù)士。但本研究報(bào)告率明顯高于Vanhaecht等[8]的研究，且“感到壓力”比“過(guò)度警惕”更常見(jiàn)，可能是由于國(guó)內(nèi)護(hù)士因PSI成為第二受害者后，沒(méi)有得到有效的支持，導(dǎo)致護(hù)士更多地“感到壓力”，且多種負(fù)性體驗(yàn)的報(bào)告率高于Vanhaecht等[8]的研究，這與資源保存理論[9]相一致，個(gè)體具有保存、保護(hù)和獲取資源的傾向，當(dāng)個(gè)體在工作中經(jīng)歷資源損失和獲取新資源失敗時(shí)，均會(huì)引發(fā)個(gè)體的壓力反應(yīng)。

3.2 PSI中精神科護(hù)士第二受害者負(fù)性體驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 本研究顯示，19.6%的護(hù)士報(bào)告“過(guò)度警惕”的持續(xù)1～6個(gè)月，報(bào)告持續(xù)超過(guò)6個(gè)月護(hù)士達(dá)到了37.1%。這與Vanhaecht等[8]研究結(jié)果相似，該研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的受訪者在超過(guò)1個(gè)月的時(shí)間里保持高度警惕。這是由于對(duì)個(gè)體來(lái)講，資源損失的影響遠(yuǎn)比資源獲得更為重要，其影響更快，持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)[9]。Pratt等[10]研究顯示，第二受害者現(xiàn)象可以持續(xù)數(shù)年，若不干預(yù)可能導(dǎo)致新的不良事件，并產(chǎn)生惡性循環(huán)。

3.3 患者傷害后果、經(jīng)歷方式與精神科護(hù)士負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告的關(guān)系分析 本研究顯示，在所有負(fù)性體驗(yàn)中，其報(bào)告情況在患者傷害后果上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這與Vanhaecht等[8]研究結(jié)果正好相反。該研究顯示，所有癥狀的報(bào)告率隨著患者傷害程度的增加而增加。分析可能原因是因?yàn)楸狙芯空{(diào)查的是精神科護(hù)士，其護(hù)理對(duì)象具有特殊性而導(dǎo)致的。有些PSI造成的患者傷害雖不嚴(yán)重，但對(duì)護(hù)士可能造成較大的身心影響。如患者外走事件，在患者傷害后果分級(jí)中屬于無(wú)傷害，但是外走事件發(fā)生后找回患者需要耗費(fèi)巨大的人力、財(cái)力和時(shí)間成本；在患者外走未找回期間，由于對(duì)患者安全的擔(dān)心導(dǎo)致護(hù)士會(huì)經(jīng)歷內(nèi)疚、自責(zé)、恐懼、焦慮等多種負(fù)性體驗(yàn)，這對(duì)護(hù)士造成的影響甚至大于患者跌倒、墜床等造成的患者骨折(患者傷害后果中屬于嚴(yán)重傷害或永久性傷害)的影響。這種事件發(fā)生后護(hù)士在工作中會(huì)更加經(jīng)常檢查門窗有無(wú)緊閉，危險(xiǎn)物品(如鑰匙、指甲刀等)的交接等，這就會(huì)導(dǎo)致護(hù)士工作中持續(xù)出現(xiàn)過(guò)度警惕、焦慮、感到壓力等負(fù)性體驗(yàn)。

3.4 PSI經(jīng)歷方式與部分負(fù)性體驗(yàn)的報(bào)告率間呈線性趨勢(shì) 在“對(duì)知識(shí)和技能的懷疑”“羞愧”“焦慮”“在團(tuán)隊(duì)中感到不舒服”“失眠”“感到沮喪和不高興”等負(fù)性體驗(yàn)上，兩種經(jīng)歷兼有比間接經(jīng)歷PSI的精神科護(hù)士報(bào)告率更高，且“羞愧”“在團(tuán)隊(duì)中感到不舒服”“失眠”“感到沮喪和不高興”與經(jīng)歷方式呈線性趨勢(shì)。經(jīng)歷方式越直接，其對(duì)護(hù)士的心理沖擊越大，會(huì)造成越多的負(fù)性體驗(yàn)。這與魏靜等[11]對(duì)兒科護(hù)士的研究結(jié)果類似，經(jīng)歷不良事件的次數(shù)越多，其痛苦水平越高；多次經(jīng)歷醫(yī)療不良事件的護(hù)士其感知到的負(fù)性體驗(yàn)要遠(yuǎn)高于首次。

3.5 對(duì)策與建議

3.5.1 關(guān)注精神科護(hù)士第二受害者的負(fù)性體驗(yàn)，開(kāi)展必要的支持 精神科護(hù)士常面對(duì)較大的精神壓力，發(fā)生PSI后不僅會(huì)造成生理、心理和職業(yè)的創(chuàng)傷體驗(yàn)，還會(huì)增加以后發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的概率[12]，甚至直接影響患者的治療和轉(zhuǎn)歸[13]。因此，關(guān)注PSI后第二受害者的負(fù)性體驗(yàn)并進(jìn)行相應(yīng)的支持顯得尤為必要。支持主要分為正式的組織支持和非正式的同伴支持。調(diào)查顯示，組織的支持可減少第二受害者的焦慮、換崗和曠工[14]，然而只有約20%的被調(diào)查者得到過(guò)組織機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供的支持[15]。來(lái)自同伴的支持也非常重要，有研究證實(shí)[16-17]同事給予的情感支持是幫助第二受害者快速康復(fù)的最有效的方法，與家人、朋友溝通也能促進(jìn)第二受害者恢復(fù)，但第二受害者獲得的情感支持稍遜于與同事間的溝通、討論[18]。

3.5.2 重視患者安全，構(gòu)建公正和非懲罰性的患者安全文化 處于懲罰性環(huán)境中的護(hù)士會(huì)產(chǎn)生更多痛苦和焦慮[19]。要從宏觀視角來(lái)解決問(wèn)題，而不是對(duì)某一醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個(gè)體追責(zé)[18]。公正、安全的組織文化和非懲罰性管理體系，有助于第二受害者恢復(fù)職業(yè)信心，也能為他們提供積極的情感支持和成長(zhǎng)機(jī)會(huì)。

3.5.3 加強(qiáng)對(duì)精神科護(hù)士的培訓(xùn)，提高其應(yīng)對(duì)患者安全事件的能力 Mira等[6]調(diào)查顯示,90.1%的護(hù)士需要接受培訓(xùn)以應(yīng)對(duì)不良事件。從醫(yī)院管理的角度，培訓(xùn)應(yīng)抓重點(diǎn)、抓全面。新入職護(hù)士和低年資護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)缺乏、自身專科能力不強(qiáng)、基礎(chǔ)技能不扎實(shí)、對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足等，是護(hù)理不良事件的高發(fā)人群[20]，因此也是患者安全教育的重點(diǎn)人群。抓全面指定期組織全體精神科護(hù)士開(kāi)展不良事件相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，包括不同類型的不良事件發(fā)生過(guò)程及處理方法、如何與家屬和患者進(jìn)行正確有效的溝通、精神科暴力行為防范技能和技巧、精神科護(hù)士職業(yè)心理健康培訓(xùn)等內(nèi)容。通過(guò)多種形式開(kāi)展培訓(xùn)，以提高精神科護(hù)士應(yīng)對(duì)患者安全事件的能力。

3.5.4 引入彈性排班模式，做好護(hù)理人力管理 由于醫(yī)院床護(hù)比普遍不達(dá)標(biāo)，且精神科不良事件多發(fā)生在夜間及護(hù)理人力薄弱的時(shí)段。因此，在人力有限的情況下，引入彈性排班模式，根據(jù)科室工作量和工作特點(diǎn)靈活排班，在重點(diǎn)時(shí)段和重點(diǎn)環(huán)節(jié)合理安排人力，可實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力的最大化利用，緩解護(hù)理人力不足，減少患者安全事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究采用了精神科護(hù)士自我報(bào)告負(fù)性體驗(yàn)的調(diào)查方法，由于自我報(bào)告的癥狀存在或不存在純粹是基于被調(diào)查者的回憶，因此可能存在回憶偏倚。而且研究樣本量較小，結(jié)果存在局限性。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)士第二受害者相關(guān)的研究多是質(zhì)性研究及調(diào)查性研究，干預(yù)性研究較少，未來(lái)可從舞動(dòng)治療、構(gòu)建患者安全文化、護(hù)士心理和技能培訓(xùn)等入手開(kāi)展對(duì)護(hù)士第二受害者的干預(yù)。另外，國(guó)內(nèi)亟需構(gòu)建起適合我國(guó)患者安全文化的理論模型及系統(tǒng)支持項(xiàng)目。