三聯預康復對結直腸腫瘤手術患者影響的Meta分析

戴秀娟，陳桂蘭，湯愛潔，吳茜,汪夏云,胡鑫淼

(1.同濟大學醫(yī)學院 護理系，上海 200092; 2.南通市中醫(yī)院 護理部，江蘇 南通 226001)

結直腸腫瘤發(fā)病率高[1]，手術仍是其主要治療手段。既往研究[2]指出，結直腸腫瘤患者中老年人約占75%，其可因生理儲備下降導致嚴重的術后并發(fā)癥和長期功能障礙。如何通過術前護理干預增強患者生理儲備，提高手術耐受性，從而減少手術應激引起的術后并發(fā)癥[3]，是亟待解決的問題。Li等[4]提出三聯預康復，將運動、營養(yǎng)、心理三方面的術前干預措施整合，是基于促進術后恢復綜合方案(enhanced recovery after surgery，ERAS)術前優(yōu)化而提出的術前管理策略，旨在提高患者手術應對能力，多以護士主導、康復師和心理治療師共同參與。2018年，美國快速康復外科指南[5]也引入“預康復”的概念，但由于缺乏大規(guī)模證據支持目前推薦級別為弱。本文對國內外發(fā)表的結直腸腫瘤手術患者預康復相關研究進行Meta分析，以期為臨床結直腸腫瘤手術患者預康復護理方案的實施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、JAMA、EBSCO、Elsevier ScienceDirect and Google Scholar等英文數據庫和知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)及谷歌學術等中文數據庫中結直腸腫瘤手術患者預康復相關研究。檢索時限為建庫至2020年12月。以nutrition、exercise、preoperat*、prehabilitation、colorectal、colonic、colon、rectal、rectum、sigmoid、large intestine為英文檢索詞，以結直腸、結腸、直腸、大腸、手術、預康復、術前、營養(yǎng)、運動為中文檢索詞。采用高級檢索或檢索式檢索，限制為標題、摘要、關鍵詞或全文，英文檢索式為：[(nutrition OR exercise) AND preoperat*] OR prehabilitation AND (colorectal OR colonic OR colon OR rectal OR rectum OR sigmoid OR large intestine)；中文檢索式為：術前營養(yǎng)or術前運動or預康復and結直腸or直腸or結腸or大腸，限定條件為“臨床試驗”，并對參考文獻進行檢索。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)公開發(fā)表的臨床試驗；(2)研究對象為≥18歲的結直腸腫瘤并擬行手術的患者；(3)試驗組的干預措施為運動、營養(yǎng)和/或心理干預的多模式預康復方案；(4)對照組采取常規(guī)ERAS或單純康復方案；(5)結局指標為并發(fā)癥發(fā)生例次、住院時間、術前及術后6 min步行試驗(6-minute walk test，6MWT)。排除標準：(1)干預措施為運動等單模式預康復方案；(2)無法獲取全文；(3)重復研究；(4)結局指標不明確。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2名研究者獨立閱讀進行文獻篩選與資料提取，如遇分歧則由第3名研究者仲裁。提取資料包括作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究方法、研究對象、樣本量、干預措施和場所、結局指標等。

1.4 文獻質量評價 由2名研究者獨立按澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)關于干預性研究(RCT[6]、類實驗性研究[7])的評價工具對檢索結果進行評價。按評價標準對每篇文獻進行逐條評價后文獻質量分為A(低度偏倚，完全滿足標準)、B(中度偏倚，部分滿足標準)、C(高度偏倚，完全不滿足標準，此類文獻排除)3個等級。

2 結果

2.1 納入文獻情況 共初步檢索獲得1223篇文獻，去除重復214篇，閱讀題目和摘要去除951篇，再閱讀全文去除50篇，最終納入8篇文獻，其中中文1篇[9]，英文6篇[4，10-14]，西班牙語1篇[15]。

2.2 納入文獻的基本特征 8篇文獻中，5篇為隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)[9-13]、3篇類實驗性研究[4，14-15]，基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表1

2.3 納入文獻的方法學質量 RCT的質量評價均為B級,3篇類實驗研究評價結果均為A級。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 三聯預康復對患者術后并發(fā)癥發(fā)生的影響 7篇文獻[4，9-11，13-15]報道了三聯預康復對結直腸腫瘤術后患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，各研究間異質性低(P=0.39，I2=5%)，采用固定效應模型。預康復組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組[RR=0.78，95%CI(0.67，0.92)，Z=2.97，P=0.003]。3篇文獻[11，14-15]報道了三聯預康復對結直腸腫瘤患者術后綜合并發(fā)癥指數(comprehensive complication index，CCI)的影響，各研究間異質性低(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應模型。預康復組CCI小于對照組[MD=-2.00，95%CI(-2.90，-1.09)，Z=4.31，P<0.001]。

2.4.2 三聯預康復對結直腸腫瘤患者術前功能的影響 4篇文獻[4，10-12]報道了三聯預康復對結直腸腫瘤患者術前6MWT結果，各研究間異質性低(P=0.14，I2=46%)，采用固定效應模型。預康復組術前6MWT結果高于對照組[MD=50.20，95%CI(29.33，71.07)，Z=4.71，P<0.001]。4篇文獻[11-14]報道了三聯預康復干預后結直腸腫瘤患者術前6MWT改善>20 m的患者例次，各研究間異質性高(P=0.10，I2=51%)，敏感性分析后剔除類實驗性研究，各研究間異質性低(P=0.37，I2=0%)，采用固定效應模型。預康復組術前6MWT改善>20 m的患者比例高于對照組[OR=3.62，95%CI(2.04，6.42)，Z=4.41，P<0.001]。

2.4.3 三聯預康復對患者住院時間及術后功能恢復的影響 6篇文獻[4，10，11，13-15]報道三聯預康復對結直腸腫瘤手術患者住院時間的影響，研究間異質性低(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應模型。4篇文獻[4，10-12]報道三聯預康復對結直腸腫瘤患者術后4周6MWT結果的影響，研究間異質性高(P=0.06，I2=59%)，采用隨機效應模型。3篇文獻[4，10，12]報道三聯預康復對結直腸腫瘤患者術后8周6MWT的影響，研究間異質性高(P<0.001，I2=87%)，采用隨機效應模型。預康復組患者住院時間[MD=-0.18，95%CI(-0.64，0.28)，Z=0.77，P=0.44]、術后4周6MWT結果[MD=19.16，95%CI(-15.84，54.16)，Z=1.07，P=0.28]及8周的6MWT結果[MD=21.26，95%CI(-50.75，93.28)，Z=0.58，P=0.56]與對照組差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 三聯預康復能提高結直腸腫瘤患者術前功能，降低術后并發(fā)癥發(fā)生 既往研究[16- 17]表明，結直腸腫瘤患者因腫瘤代謝增加、并發(fā)腸梗阻，加之老年患者常伴運動減少、蛋白質攝入量降低等不良生活習慣，營養(yǎng)不良發(fā)生率達20%。Gillis等[18]證實，術前6MWT<400 m較≥400 m的患者體脂肪占比高、身體功能及活動量小、營養(yǎng)風險高，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。術前基于運動和營養(yǎng)評估制定的干預措施在保證患者能量攝入的同時聯合有氧運動和抗阻力訓練可明顯改善患者術前體能。而老年患者衰弱的特征為生理儲備的下降、體能的減低，因此，考慮到衰弱是不良結局的危險因素，為減少術后并發(fā)癥，圍術期康復護理重點應放在預康復上[19]，而術前圍繞營養(yǎng)和運動的護理干預應是三聯預康復干預的重點。

3.2 目前尚沒有有力證據表明三聯預康復能促進結直腸腫瘤患者術后恢復 預康復組雖術后并發(fā)癥發(fā)生減少，但住院時間并未明顯縮短。有研究[20]納入5項未實施ERAS的單純營養(yǎng)預康復研究顯示，預康復能縮短住院時間。分析其原因主要有：(1)本研究納入的三聯預康復干預中營養(yǎng)干預不夠完善，而Karelis等[21]亦提出若需儲備足夠的體能或營養(yǎng)物質來抵抗圍術期增加的消耗以促進恢復，那么術前準備時間需延長；(2)術后功能的恢復還與術后康復措施和照護有關，在ERAS明顯縮短住院時間的基礎上，預康復對其影響被掩蓋。不管是哪種原因，營養(yǎng)干預作為三聯預康復的重要部分，應當被足夠重視，并應當與ERAS方案聯合應用于臨床以造?；颊摺?/p>

3.3 三聯預康復對結直腸腫瘤患者健康相關生活質量及心理結局的影響仍有待研究 兩項研究[4，13]使用了簡明生活質量評估量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表來評價患者健康相關生活質量及焦慮抑郁情況。Li等[4]發(fā)現，預康復組的一般健康、活力和心理健康評分較高，干預后焦慮和抑郁較干預前顯著緩解，但未與對照組比較。Gillis等[13]的研究中，兩組患者在SF-36和HADS評分上均未見差異，其余納入文獻未報道相關結局?？赡苁切睦砀深A的重點偏向運動指導和監(jiān)控。故應重視心理預康復在三聯預康復方案中的地位[22]，且有必要對預康復對患者生活質量及患者心理的影響進行深入探討。

4 小結

在醫(yī)院-社區(qū)和家庭三方合作深入、個案管理護理門診開展、醫(yī)療信息技術飛速發(fā)展的背景下，多學科合作的圍術期護理干預模式層出不窮，聯合營養(yǎng)、運動和心理干預的三聯預康復應成為結直腸腫瘤個案管理師術前管理的重點，甚至可以深入社區(qū)、家庭，或實施遠程干預。本研究基于對國內外已開展的三聯預康復研究的分析證實其對患者的相關積極效應，但也發(fā)現目前的三聯預康復干預仍聚焦于患者的活動及功能能力，對營養(yǎng)干預內容及依從性、相關營養(yǎng)指標監(jiān)測及心理干預和結局監(jiān)測的重視仍不夠，且國內對于結直腸腫瘤手術患者的預康復干預尚處起步階段，因此未來的三聯預康復干預方案應重視并完善個性化營養(yǎng)指導和心理護理，在結局指標的觀察上也應納入相關結局，以便更好地觀察三聯預康復的臨床療效，不斷改進護理方案，促進患者康復和生活質量的提高。