胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的危險(xiǎn)因素分析

張洪輝，章新瓊，丁金霞，汪錦芳，劉雪利

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥230022)

在腫瘤引發(fā)的惡性腸梗阻中，胃癌和結(jié)直腸癌分別30%～40%和10%～28.4%[1]。惡性腸梗阻降低了患者的生命質(zhì)量[2]和生存期[3]，其管理策略較多，但缺少針對(duì)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素的預(yù)防策略。以往，針對(duì)惡性腸梗阻病因的研究納入的危險(xiǎn)因素大多比較單一，未考慮化療相關(guān)因素和近期出現(xiàn)的癥狀等。因此，有必要進(jìn)行多維度臨床數(shù)據(jù)分析來探討胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期識(shí)別惡性腸梗阻提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)。將2019年6月至2021年6月在某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受治療的胃腸道腫瘤并發(fā)惡性腸梗阻的78例患者作為暴露組，隨機(jī)抽取同一時(shí)期未發(fā)生惡性腸梗阻的胃腸道腫瘤220例(1∶3)患者作為對(duì)照組。惡性腸梗阻患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)確診為胃癌或結(jié)直腸癌，包括繼發(fā)性胃癌或結(jié)直腸癌；(2)通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻特征；(3)腸梗阻發(fā)生位置于屈氏韌帶以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅有一次住院記錄或重復(fù)住院已被提取信息的患者；(2)病歷信息中記錄惡性腸梗阻信息缺失。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集內(nèi)容 (1)一般人口信息和疾病特征，主要包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤類型、分期、有無轉(zhuǎn)移、有無腹腔積液、有無腸梗阻病史；(2)化療和其他治療信息，包括化療周期、化療方案、免疫治療、腹腔灌注化療、放療、術(shù)后時(shí)間(第1次)、手術(shù)方式；(3)實(shí)驗(yàn)室血液檢查，包括血常規(guī)、血生化、腫瘤生物標(biāo)志物；(4)其他，有研究[4]通過近30 d癥狀與腸梗阻影像學(xué)的關(guān)系，考慮化療期患者實(shí)際情況，因此評(píng)估近期21 d內(nèi)癥狀，如發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等。

1.2.2 資料收集方法 兩名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理專碩研究生收集數(shù)據(jù)。一人錄入數(shù)據(jù)，另一人審核數(shù)據(jù)，確保錄入數(shù)據(jù)真實(shí)完整。對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，將年齡、BMI、術(shù)后時(shí)間、臨床分期除外的自變量轉(zhuǎn)換為二分類變量。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素的臨床特征分析 兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型、發(fā)熱、腹痛和手術(shù)方式上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而在BMI、術(shù)后時(shí)間、化療周期、放療等24個(gè)因素上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，本研究僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表1。

表1 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻腸梗阻危險(xiǎn)因素的單因素分析(N=308)

續(xù)表1

2.2 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素自變量的選擇 以有無并發(fā)腸梗阻為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的24個(gè)變量為自變量。由于不同變量間有共線性，因此需要對(duì)自變量進(jìn)行降維處理。由圖1A可見，隨著懲罰系數(shù)λ取值變化，模型中24個(gè)自變量的系數(shù)逐漸被壓縮，且部分自變量的系數(shù)壓縮為0。為避免過度擬合，篩選出最典型的自變量，通過10倍交叉驗(yàn)證的方法篩選參數(shù)λ的最合適值。在λ最小誤差值(0.035)時(shí)，共篩選出16個(gè)相關(guān)變量，見圖1B。分別為放療、腹腔灌注化療、分期、有無腫瘤轉(zhuǎn)移、惡心嘔吐、腸梗阻病史、腹腔積液、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CA199、CEA、CA125、便秘、鉀、ALB、血糖、鈣。

A.16個(gè)變量系數(shù)懲罰圖；B.10倍交叉驗(yàn)證法下Lasso模型中最佳懲罰系數(shù)λ的選擇

2.3 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素分析 將LASSO回歸篩選的自變量納入多因素Logistic回歸分析顯示，惡心嘔吐、腸梗阻病史、腹腔積液、便秘、ALB、低鉀、血糖是惡性腸梗阻發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 惡心嘔吐和便秘可能為胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻發(fā)生的前驅(qū)癥狀 惡性腸梗阻診斷之前，患者通常會(huì)有主訴腹部體征的改變，通過識(shí)別前驅(qū)癥狀有助于早期診斷。Morgan等[4]表明，惡心嘔吐、便秘與惡性腸梗阻關(guān)系密切，本研究也進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。惡性腸梗阻會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐和排便次數(shù)減少[5]，但胃腸道腫瘤患者惡心嘔吐和便秘癥狀是否能進(jìn)展為惡性腸梗阻尚不明確。有研究[6]表明，小腸梗阻患者更容易出現(xiàn)惡心嘔吐。便秘癥狀在晚期癌癥患者患病率為40%～90%，接受阿片類藥物治療的患者中更加常見[7]。由于便秘，結(jié)腸重復(fù)、周期性的往返運(yùn)動(dòng)不能將腸內(nèi)容物順利推進(jìn)至直腸，且腸內(nèi)容物水分的重吸收，容易發(fā)展為腸梗阻。鑒于胃腸道腫瘤患者惡心嘔吐和便秘癥狀的常見性以及其與惡性腸梗阻關(guān)系的密切性，有必要將近期有無惡心嘔吐和便秘作為近期癥狀聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，來篩選胃腸道腫瘤患者有無發(fā)生惡性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 有腸梗阻病史更加容易復(fù)發(fā)惡性腸梗阻 惡性腸梗阻的發(fā)生通常也代表著癌癥復(fù)發(fā)，提示抗癌治療失敗[8]。Castro等[9]表明，77.2%的惡性腸梗阻患者在生存期內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，并且每名患者的中位發(fā)作次數(shù)為3次。結(jié)合本研究有腸梗阻病史的患者比無此病史的患者在發(fā)生惡性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)高出4.48倍，因此應(yīng)當(dāng)將有腸梗阻病史作為患者入院評(píng)估病史評(píng)估的一項(xiàng)內(nèi)容。

3.1.3 低蛋白血癥、腹腔積液在惡性腸梗阻形成的生理上環(huán)環(huán)相扣 雖未有研究表明腹腔積液是腸梗阻的危險(xiǎn)因素，但有研究[6]表明惡性腸梗阻發(fā)生時(shí)51.8%的患者會(huì)伴隨腹腔積液?？赡苡捎谀[瘤細(xì)胞表達(dá)的血管內(nèi)皮生長因子引起毛細(xì)血管通透性增加[10]，形成腹腔積液的同時(shí)引起腸道的水腫進(jìn)一步發(fā)展為腸梗阻。低白蛋白血癥被認(rèn)為是腫瘤預(yù)后并發(fā)癥的重要因素。一項(xiàng)針對(duì)結(jié)直腸癌患者的研究[11]表明，低蛋白血癥可以使腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)提高6倍。本研究結(jié)果也表明了低蛋白血癥對(duì)于惡性腸梗阻有更高的危險(xiǎn)性，也表明了低蛋白血癥這一指標(biāo)對(duì)于惡性腸梗阻的敏感性。雖然腹腔積液和惡性腸梗阻為晚期胃腸道腫瘤常見的并發(fā)癥，但是本研究中與之相關(guān)的變量如臨床分期、腫瘤生物標(biāo)志等可直接體現(xiàn)腫瘤狀況卻未進(jìn)入模型。因此有必要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)胃腸道腫瘤患者血清白蛋白水平和評(píng)估有無腹腔積液狀況，其他腫瘤相關(guān)變量仍需研究證實(shí)。

3.1.4 關(guān)注血清電解質(zhì)鉀離子和血糖水平在惡心腸梗阻中的作用 本研究還發(fā)現(xiàn)，低鉀血癥和血糖升高為惡性腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胃腸道腫瘤患者接受抗腫瘤治療會(huì)直接、間接引起的低鉀血癥[12]，低鉀血癥導(dǎo)致腸道平滑肌收縮無力，最后引起腸梗阻。糖尿病已被證實(shí)和多種并發(fā)癥相關(guān)，糖尿病通常伴隨免疫力低下，而且高滲環(huán)境會(huì)引起腸壁通透性增加，兩者協(xié)同下可能增加腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但也有研究[14]表明，腸梗阻與糖尿病間沒有關(guān)系。因此，臨床需要控制胃腸道基礎(chǔ)癥狀，穩(wěn)定血清鉀離子的濃度，同時(shí)血糖升高是否為惡性腸梗阻的早期預(yù)警因素，還需要深入研究。

3.2 護(hù)理角度中監(jiān)測(cè)與預(yù)防胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的作用與啟示 本研究發(fā)現(xiàn)，惡心嘔吐、便秘、腹腔積液、惡性腸梗阻病史、低蛋白血癥、低鉀血癥和糖尿病史為惡性腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。護(hù)理可以在胃腸道腫瘤并發(fā)惡性腸梗阻的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防上起到重要作用[15]。惡性腸梗阻的癥狀通常是亞急性的[16]，這就為患者居家監(jiān)測(cè)病情提供可行性。因此，在隨訪護(hù)理中，我們要重點(diǎn)關(guān)注患者的病史、前驅(qū)癥狀和血清實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來評(píng)估惡性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，篩查一般胃腸道腫瘤患者并發(fā)惡性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。也可制作電子化的篩查工具，為患者提供遠(yuǎn)程的自我監(jiān)測(cè)，以避免不必要的就診。除了評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)該根據(jù)這些危險(xiǎn)因素制定合理的管理策略，盡早改善患者的癥狀和狀態(tài)，避免惡性腸梗阻的發(fā)生。

3.3 本研究的局限性與展望 首先部分有臨床意義的變量被篩選排除，未進(jìn)入最終的Logistic回歸模型；其次本研究設(shè)計(jì)為單中心回顧性的病例對(duì)照研究，未能收集一些惡性腸梗阻患者生活和行為上的非腫瘤性的危險(xiǎn)因素，也不能確定胃腸道腫瘤并發(fā)惡性腸梗阻的因果關(guān)系；最后本研究惡性腸梗阻患者的樣本量較少，未對(duì)建立的危險(xiǎn)因素模型進(jìn)行驗(yàn)證?；谶@些局限性，提示我們不能僅僅依靠統(tǒng)計(jì)分析來判斷變量的臨床意義，對(duì)于未滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的變量，應(yīng)該從臨床的角度考慮其專業(yè)意義；同時(shí)，可開展多中心、大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究，納入更多行為相關(guān)的變量，進(jìn)一步明確惡性腸梗阻的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和評(píng)估惡性腸梗阻提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)。