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    保留脾臟的胃癌根治術(shù)中拖出式脾門淋巴結(jié)清掃與原位脾門淋巴結(jié)清掃的療效分析

    2022-11-07 06:43:18馬衛(wèi)平李金利郭昊蘇
    川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2022年10期
    關(guān)鍵詞:脾門脾臟根治術(shù)

    馬衛(wèi)平,李金利,郭昊蘇

    (運城市中心醫(yī)院,1.胃腸外科;2.消化內(nèi)科,山西 運城 044000)

    胃癌具有高發(fā)病率和死亡率的特點,據(jù)統(tǒng)計,在癌癥導(dǎo)致的死亡中,胃癌居第二位,且患者早期臨床癥狀多不明顯,多數(shù)確診時癌癥已進(jìn)展[1-2]。腹腔鏡D2根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,早前對于進(jìn)展期胃癌患者,為達(dá)到胃癌D2根治術(shù)要求,常聯(lián)合脾臟切除以徹底清掃脾門淋巴結(jié)[3-4]。但近年來相關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn),與保脾術(shù)式相比,腹腔鏡D2全胃根治術(shù)聯(lián)合脾臟切除并未顯著改善進(jìn)展期胃癌患者的5年生存情況,且導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥和病死率增加。此外,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及對脾臟免疫功能認(rèn)知的加深,在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中,保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)越來越多被采用[6]。但由于脾門位置較深,血管走形復(fù)雜,腹腔鏡下原位清掃脾門淋巴結(jié)清掃技術(shù)難度較大[7]。本研究擬探討保留脾臟的胃癌D2根治術(shù)中拖出式脾門淋巴結(jié)清掃與原位淋巴結(jié)清掃的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年9月至2020年9月運城市中心醫(yī)院收治的82例進(jìn)展期近端胃癌患者,根據(jù)淋巴清掃方式不同分為觀察組和對照組,每組各41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合進(jìn)展期近端胃癌臨床診斷,并經(jīng)組織病理確診;(2)經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)年齡18~85歲;(4)擬行保留脾臟的腹腔鏡D2全胃根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃出血或胃穿孔行急診手術(shù);(2)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;(3)既往腹部手術(shù)史;(4)臨床資料不完整者。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2 方法

    觀察組患者行胰后入路拖出式脾門淋巴結(jié)清掃:全麻滿意后,消毒鋪巾,采用常規(guī)五孔法,于臍下1 cm處做橫切口,建立CO2氣腹,壓力12 mmHg,并經(jīng)穿刺點置入觀察鏡。入腹后仔細(xì)探查肝、膽囊、腹膜、盆腔等,確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后繼續(xù)手術(shù)。于胰腺下緣、腸系膜上血管交點打開融合筋膜,入胰后間隙,向左、頭側(cè)拓展;助手適當(dāng)上抬胰腺、協(xié)助一定張力,確認(rèn)走行于Gerota’s筋膜前,逐步游離胰尾、脾臟、小網(wǎng)膜囊;從腹壁切口拖出脾臟、胰尾、胃及網(wǎng)膜,直視下清掃脾門、脾血管及后方淋巴結(jié)。清掃后將脾臟放回脾窩,最后行Roux-en-Y吻合重建消化道。對照組參照文獻(xiàn)[8]采用左側(cè)入路法行原位淋巴結(jié)清掃。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)手術(shù)指標(biāo):比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)及清掃脾門淋巴結(jié)總數(shù);(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):比較術(shù)后排氣時間、流質(zhì)飲食時間、拔除引流時間、住院時間;(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫等;(4)預(yù)后情況:術(shù)后1、3、6和12個月定期電話及門診隨訪患者總生存率(OS)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

    觀察組手術(shù)時間短于對照組(P<0.05);術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05);清掃脾門淋巴結(jié)總數(shù)多于對照組(P<0.05)。兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

    2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

    術(shù)后,兩組排氣時間、流質(zhì)飲食時間、拔除引流時間、住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    兩組患者術(shù)后吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫及總并發(fā)癥發(fā)生率比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

    表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

    2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

    隨訪1年,兩組患者分別有1例和2例因腫瘤腹膜種植性轉(zhuǎn)移死亡。兩組患者總生存率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(97.56%vs.95.12%,χ2=0.346,P>0.05)。

    3 討論

    在進(jìn)展期胃癌脾門淋巴結(jié)清掃外科治療中,目前腹腔鏡術(shù)式已被證實較開放式手術(shù)在減少創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢,且可以達(dá)到與開放手術(shù)相似的短期手術(shù)效果,生存預(yù)后不劣于開腹手術(shù)[9]。而在腹腔鏡全胃根治術(shù)中,前瞻性比較不同脾門淋巴結(jié)清掃方式的研究仍缺乏,其治療優(yōu)劣仍有爭議。腹腔鏡全胃切除中,由于脾門位置較深、血管變異多,學(xué)習(xí)曲線較長。目前腹腔鏡技術(shù)清掃脾門淋巴結(jié)入路方法包括右側(cè)入路法、左側(cè)入路法、中位入路法以及胰后入路法[10]。其中左側(cè)入路法是臨床上開展較早、應(yīng)用較多的術(shù)式,既往大量研究證實了其安全和有效性。

    區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移已被證實為胃癌獨立預(yù)后因子,因此胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循徹底清掃、避免遺漏的原則[11]。至于清掃徹底性的評價標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一,指南建議清掃全部潛在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),且數(shù)量在15枚及以上。本組病例中,兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃總數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),均>20枚,但觀察組脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多(P<0.05),主要原因可能是觀察組中患者術(shù)中脾臟拖出后血管后方的清掃更徹底。脾血管后方淋巴結(jié)仍是腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的途徑之一[12],對其進(jìn)行徹底清掃可減少陽性淋巴結(jié)殘留的可能,從而可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后情況。本組病例中,觀察組1年生存率高于對照組(97.56%vs.95.12%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其是否能使患者生存預(yù)后獲益尚需更長期的隨訪觀察。

    本研究中,與對照組相比,觀察組患者手術(shù)時間更短(P<0.05),其原因是腹腔鏡下左側(cè)入路方式的原位脾門淋巴結(jié)清掃是以血管為導(dǎo)向,因脾葉血管間隙狹小,血管并非分布于同一平面,另外脾在解剖位置上位于左季肋區(qū),顯露困難。而拖出式清掃方式可有力保證清掃的徹底性,以及后方淋巴結(jié)的清掃。出血量能直觀地反映術(shù)中操作造成的組織損傷程度,可有效評價手術(shù)方法的安全性。觀察組患者出血量低于對照組(P<0.05)。經(jīng)腹部小切口拖出后,脾血管、脾臟、胰腺三者間的相對解剖位置關(guān)系未有明顯改變,直視下進(jìn)行清掃有助于術(shù)者更加精準(zhǔn)地操作,因而術(shù)中出血減少。此外,兩組患者術(shù)后住院時間比較無明顯差異(P>0.05),但均較既往報道[13]中更長,可能與本組病例中病理分期晚的患者比例更高有關(guān),其中Ⅲ期病例在觀察組和對照組分別占51.2%和56.1%。腹腔鏡全胃根治術(shù)的并發(fā)癥主要有吻合口漏、腸麻痹、傷口感染等。本研究中兩組吻合口漏、腸麻痹、傷口感染、腹腔膿腫發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),提示兩組術(shù)式引起的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相當(dāng),且均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。觀察組1例發(fā)生腹腔膿腫,考慮脾胰游離后其后間隙易積液引起,可通過將引流管放置于脾后,以避免膿腫形成。

    綜上,腹腔鏡D2全胃根治術(shù)中,拖出式脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)較原位清掃方式手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少,且有利于提高脾門淋巴結(jié)清掃率。本研究隨訪時間有限,兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效比較有待進(jìn)一步觀察。此外,本研究為單中心的研究,仍需要進(jìn)行多中心的研究,以減少偏倚的存在。

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