ACE-star模型循證護(hù)理對(duì)股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響

余孟英，張微竹，王金蓮，黃莉，吳爽

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1.骨科；2.兒外科；3.護(hù)理部，四川 南充 637000)

隨著社會(huì)人口逐漸老齡化及老年人生活質(zhì)量的提高和社會(huì)活動(dòng)的增加，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生率上升。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是近年來(lái)在醫(yī)院和骨科醫(yī)生中廣受好評(píng)的術(shù)式，可較好的保持骨折軟組織周圍血供、輔助解剖復(fù)位、防止骨折端的剪式或旋轉(zhuǎn)性活動(dòng)[1]。但因股骨粗隆間骨折患者多為老年人，其術(shù)后恢復(fù)易受年齡、身體機(jī)能和手術(shù)耐受性等因素影響[2]。既往研究[3]表明，術(shù)后并發(fā)癥、疼痛等均是影響股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。因此，探尋一種有效的護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者的臨床治療具有重要意義。循證護(hù)理(evidence-based medicine，EBM)是加拿大學(xué)者于1991年提出的新型護(hù)理模式，是通過(guò)將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合制定的科學(xué)合理護(hù)理活動(dòng)。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，美國(guó)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心于2004年提出了一種新的EBM工作模式，即ACE-star模型，要求護(hù)理人員通過(guò)確立問(wèn)題、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、整合實(shí)踐和效果評(píng)價(jià)等過(guò)程靈活應(yīng)用循證理論，以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的目的[4]，該護(hù)理模式在國(guó)外已有研究，但目前在國(guó)內(nèi)研究較少，且多集中于癌癥患者的術(shù)后護(hù)理。本研究旨在探討ACE-star模型EBM對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年9月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的104例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，按照護(hù)理方法不同分為研究組(n=53)和對(duì)照組(n=51)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～88歲，患者均經(jīng)X線、臨床特征檢查等確診為股骨粗隆間骨折，且在本院接受閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；(2)術(shù)前均無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良(ALB>30 g/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、糖尿病、合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全者；(2)骨折前難以自理生活者；(3)病理性骨折；(4)合并精神障礙或認(rèn)知功能異常，難以正常溝通交流者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括：(1)骨科手術(shù)后常規(guī)護(hù)理；(2)功能鍛煉；(3)并發(fā)癥預(yù)防；(4)飲食與疼痛護(hù)理。

研究組患者給予ACE-star模型EBM，主要包括：(1)確立問(wèn)題：以尋找股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥和疼痛原因?yàn)槟繕?biāo)建立EBM小組(成員：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)護(hù)士)；問(wèn)題包括術(shù)后疼痛發(fā)生原因以及如何緩解、患者術(shù)后易發(fā)生哪些并發(fā)癥以及如何預(yù)防、患者術(shù)后如何做到科學(xué)合理的進(jìn)行功能鍛煉或者飲食計(jì)劃、家屬應(yīng)如何給予患者支持。(2)證據(jù)綜合：護(hù)理小組中的護(hù)理人員對(duì)既往在本院接受內(nèi)固定術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者在圍術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥、疼痛、心理等各種問(wèn)題進(jìn)行收集，擬定出中文關(guān)鍵詞為“股骨粗隆間骨折術(shù)后”、“并發(fā)癥”、“術(shù)后疼痛”、“飲食和功能鍛煉”等。(3)轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒：以牛津大學(xué)EBM中心的證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和證據(jù)級(jí)別評(píng)估，護(hù)理人員對(duì)所檢索到的相關(guān)資料進(jìn)行整理，篩選出與臨床實(shí)際相關(guān)性最高的參考文獻(xiàn)11篇。(4)整合實(shí)踐：以檢索文獻(xiàn)為指導(dǎo)制定EBM計(jì)劃和措施，具體如下：①術(shù)后疼痛護(hù)理：術(shù)后采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)分進(jìn)行相應(yīng)鎮(zhèn)痛干預(yù)，其中5分以下患者采用轉(zhuǎn)移注意力法(如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、繪畫(huà)等)或松弛止痛法(如呼氣、打噴嚏、深呼吸等)，5分及以上者根據(jù)具體疼痛程度按階梯給予患者鎮(zhèn)痛藥物治療。在護(hù)理中要注意明確疼痛發(fā)生原因，如出血、腫脹、固定錯(cuò)位等引起的疼痛，應(yīng)及時(shí)處理引起疼痛的原因，并向患者說(shuō)明疼痛原因，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。②功能鍛煉：術(shù)后由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者骨折治療或恢復(fù)情況制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃：術(shù)后當(dāng)日6 h后，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，并保持肌肉的緊張度，維持5～10 s，緩慢放松，3～4次/d， 5～20 min/次，500個(gè)/d；4周內(nèi)在不負(fù)重前提下，早期進(jìn)行屈膝屈髖：術(shù)后第2天開(kāi)始利用CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，30 min/次，2次/ d，一般從20～30 °開(kāi)始，以后每天增加5～10 °，術(shù)后2周達(dá)到屈髖90 °，但最多不能>90 °，患肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉以不痛及自覺(jué)有輕度疲乏感為限；直腿抬高運(yùn)動(dòng)：足跟距床20 cm，在空中停留5～10 s放下，如此循環(huán)，30～50個(gè)/次，3～4次/d，以促進(jìn)骨折愈合。4周后床邊活動(dòng)及扶雙拐或助行器不負(fù)重練習(xí)。下床方法：患肢先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床，并使腳著地，患肢外展、屈髖，由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使腳著地，再扶助行器由他人攙扶站起，每次站立5～10 min，上下午各1次，時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)。③術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：除睡眠時(shí)間外，患者體位均以頭高腳低位(頭高約30 °)為主，每日進(jìn)行有效咳嗽排痰以預(yù)防肺部并發(fā)癥；囑咐家屬每2 h輔助患者抬臀，以防止壓瘡；臥床期間，保持飲水2 500 mL/d左右，以預(yù)防尿路感染；術(shù)后6 h、4周內(nèi)及4周后根據(jù)康復(fù)計(jì)劃循序漸進(jìn)行功能鍛煉，并定時(shí)按摩下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分進(jìn)行相應(yīng)物理及藥物治療預(yù)防靜脈血栓形成。④心理干預(yù)：每3 d采用焦慮、抑郁量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)于評(píng)分異常者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和干預(yù)。⑤家庭支持：指導(dǎo)家屬督促和協(xié)助患者完成康復(fù)鍛煉。(5)效果評(píng)估：根據(jù)護(hù)理結(jié)果以及調(diào)查問(wèn)卷分析患者對(duì)于護(hù)理的滿意程度，并總結(jié)護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題，針對(duì)性的提出改進(jìn)措施。干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛情況：術(shù)前、術(shù)后1周、4周及3個(gè)月，采用VAS評(píng)分。術(shù)前和術(shù)后1周由護(hù)理人員在病房?jī)?nèi)組織收集，形式為患者自評(píng)，術(shù)后4周及3個(gè)月通過(guò)電話隨訪收集。根據(jù)疼痛劇烈程度記為0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越大。(2)髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月采用Harris評(píng)分[5]評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形4個(gè)維度，分值越低表示相應(yīng)癥狀越為嚴(yán)重。以調(diào)查問(wèn)卷形式，通過(guò)電話或門診隨訪收集。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括尿路感染、肺部感染、壓瘡、血栓、肌肉萎縮等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)前及術(shù)后1周，兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周及3個(gè)月，研究組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛情況比較分)

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能各維度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，研究組患者髖關(guān)節(jié)功能各維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折發(fā)生率約占髖部骨折的50%[6]，發(fā)生人群以老年人群為主，由直接或間接的暴力致傷[7]。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為臨床常用治療術(shù)式，已有研究報(bào)道該術(shù)式可促進(jìn)老年患者骨折復(fù)位，提高其生存率，改善預(yù)后[8]。

ACE-star型EBM是將EBM概念具體到臨床實(shí)際護(hù)理中，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為始、解決問(wèn)題為終，并以患者為中心，在EBM的基礎(chǔ)框架上構(gòu)建有序有效的護(hù)理模式[9]。Alexander-gorea[10]針對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨終患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的知識(shí)及教育缺乏的問(wèn)題；Smith[11]針對(duì)中風(fēng)后心律失常的老年患者中存在的口服抗凝劑治療使用率低的問(wèn)題；Chen等[12]針對(duì)新生兒PICC最適宜的置管位置問(wèn)題，均采用以ACE Star模式為指導(dǎo)，制定相關(guān)臨床決策。

本研究采用ACE-star循證護(hù)理模式后，研究組患者術(shù)后3個(gè)月疼痛VAS評(píng)分為(1.45±0.68)分，對(duì)照組VAS評(píng)分為(2.04±0.85)分，可見(jiàn)ACE-star循證護(hù)理模式對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的疼痛影響較敏感。吳曉玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用綜合護(hù)理后，63例股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后疼痛程度更低，VAS評(píng)分降低至(4.65±1.07)分。本研究中，同期水平比較，術(shù)后3個(gè)月，研究組患者Harris評(píng)分中的各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月，研究組患者各項(xiàng)維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明ACE-star循證護(hù)理模式能改善髖關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)水平，原因可能是研究組患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、屈膝屈髖以及直腿抬高運(yùn)動(dòng)等，功能恢復(fù)鍛煉開(kāi)始早，因此髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平較高。朱尚媚[14]研究也顯示，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理同樣對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)有效。同時(shí)，趙克聰?shù)萚15]研究顯示，對(duì)老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后患者實(shí)施持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，在提高患者護(hù)理滿意度的同時(shí)，還能促進(jìn)患者肢體功能的康復(fù)，與本研究結(jié)果一致性。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后有兩例發(fā)生了并發(fā)癥，尿路感染與壓瘡各1例，無(wú)肺部感染、血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，而對(duì)照組術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生量達(dá)到8例，高于研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)，說(shuō)明ACE-star循證護(hù)理模式可降低股骨粗隆間骨折老年患者的術(shù)后并發(fā)癥，原因可能是研究組患者除睡眠時(shí)間外，患者體位均以頭高腳低位為主，同時(shí)每日進(jìn)行有效的咳嗽排痰；并囑咐患者家屬每2 h輔助患者抬臀防止壓瘡；臥床期間，保持飲水量預(yù)防尿路感染；術(shù)后早期即根據(jù)康復(fù)計(jì)劃循序漸進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；最后及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防靜脈血栓形成。這一系列措施均減少了研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。董佩龍等[16]研究顯示，ERAS理念干預(yù)下，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后失血少、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后短期疼痛輕，康復(fù)快，利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。石納等[9]對(duì)乳癌改良根治術(shù)的92例患者行常規(guī)護(hù)理+ACE-star模型循證護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)后皮下積液、淋巴水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，可見(jiàn)ACE-star模式護(hù)理干預(yù)同樣可降低乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，ACE-star模型EBM應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者術(shù)后護(hù)理中，有利于減輕疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推薦應(yīng)用。