陰道腺病1例

王曉連 楊宏毅

1.福建省廈門市集美區(qū)婦幼保健院婦保科 (福建 廈門 361021)

2.廈門大學附屬第一醫(yī)院婦產科 (福建 廈門 361001)

1 病例報告

患者，50歲，因“白帶增多伴同房后陰道出血1+年”于2020年07月就診廈門大學附屬第一醫(yī)院門診。近1+年來，患者反復出現(xiàn)白帶增多伴外陰瘙癢，予硝呋泰爾制霉菌素陰道軟膠囊、苯扎氯銨溶液、甲硝唑片等藥物治療后無明顯好轉。期間同時反復出現(xiàn)同房疼痛伴同房后陰道出血，出血量多少不一，出血時間1-5天不定，遂就診我院門診。

查體：生命征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及異常，腹軟，腹部無壓痛、反跳痛。四肢活動正常，未見明顯腫脹。婦科檢查：外陰：未見明顯異常；陰道：緊，粘膜菲薄，觸之易出血，暴露宮頸困難；宮頸中度柱狀上皮異位；子宮：正常大小，無壓痛；附件：未捫及包塊，無壓痛。

患者于2002年行剖宮產術。2017年因乳腺結節(jié)行乳腺結節(jié)切除術，因反復乳房脹痛不規(guī)律服用枸櫞酸他莫昔芬片?；加懈咧Y5年，目前口服瑞舒伐他汀鈣片。初潮13歲，月經周期4～5天/30天，LMP2021-04-14。G5P1，配偶及孩子健康情況良好。

門診行宮頸細胞學及HPV檢查，細胞學結果：未見上皮內病變及瘤變，HPV結果陰性。婦科彩超檢查：子宮形態(tài)大小未見明顯異常，后壁可見2個低回聲結節(jié)，大者約27×27mm，界清，內膜厚約3mm。性激素六項提示：FSH 4.43mIU/mL，LH 24.5mIU/mL,P 1.82ng/mL，E2 387.27pg/mL，T 14.44ng/dl，PRL 17.76ng/mL。支原體、衣原體等檢查結果均陰性。予普羅雌烯陰道膠丸塞陰道，但患者用藥期間仍易出血。為排除子宮內膜病變，遂于2021年2月8日行宮腔鏡探查見：陰道壁左側上段及穹窿周圍充血，宮頸管未見明顯異常，宮腔形態(tài)正常，雙側宮角對稱，雙側輸卵管開口可見。排除宮腔病變后因患者反復同房出血于2021年3月4日行陰道鏡檢查：見陰道壁穹窿及左側陰道壁上段充血明顯，轉化區(qū)類型：Ⅲ型，宮頸可見小灶薄的醋白上皮及碘不著色區(qū)。左側陰道上段可見碘不著色區(qū)。遂于宮頸可疑病變部位及左側陰道上段取活檢，陰道鏡擬診：LSIL、VAINI。術后病理報告提示:(宮頸組織)重度慢性宮頸炎伴糜爛。連續(xù)切片(陰道壁組織)粘膜重度急慢性炎伴糜爛，伴鱗狀上皮反應增生，局部見散在腺體，考慮陰道腺病伴炎性肉芽組織形成。免疫組化：P53(強弱不等+)，P16(-)，Ki67(旁基底+)。病理切片如下圖所示，陰道壁組織可見散在的腺體組織。

圖1 陰道壁組織病理(HE×200，可見散在的腺體組織)

2 討 論

陰道腺病是指陰道壁出現(xiàn)了腺上皮或者粘膜下出現(xiàn)了腺體組織。目前發(fā)病機制不清，化生的腺體可能是來源于胚胎時期殘留的苗勒氏管，是婦科疾病的罕見病[1-2]。上世紀五六十年代，國外陰道腺病的發(fā)病率明顯升高，研究發(fā)現(xiàn)這和當時己烯雌酚(DES)廣泛用于婦女保胎有關[3]。在一項長達6年的調查研究發(fā)現(xiàn)，830名既往宮內己烯雌酚暴露的婦女，高達65.9%的女性患有或者曾經患有陰道腺病[4]。但己烯雌酚退市以來，陰道腺病的發(fā)病率明顯下降[2]。而在我國既往報道的病例中多數(shù)沒有母親孕期乙烯雌酚的接觸史[5]。本文中的患者其母親孕期也無己烯雌酚接觸史。在我國北京協(xié)和醫(yī)院的一項1997年至2017年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，經組織學確診的20例原發(fā)性陰道腺病的患者均無宮內己烯雌酚的暴露史，但可能與子宮內膜異位癥的發(fā)生有關[6]。此外，雌激素或雌激素受體調節(jié)劑(如他莫昔芬、香豆酚、雙酚A(BPA)等)的應用、陰道炎癥、損傷、陰道CO2激光消融治療后或用5-氟尿嘧啶治療陰道濕疣后以及Stevens-Johnson綜合征的患者也可能與陰道腺病的發(fā)生有關[7-14]。該患者多年來不規(guī)則服用他莫昔芬片，陰道腺病的發(fā)生可能與其有一定的相關性。

2.1 臨床表現(xiàn)陰道腺病的女性通常沒有癥狀，但部分有癥狀的女性臨床表現(xiàn)多樣，主要為外陰瘙癢、超乎常量的陰道黏性分泌物、陰道疼痛、性交疼痛、性交后出血[15]。婦科檢查有時可見陰道斑點狀、彌漫性的紅色斑點、顆粒狀或結節(jié)性增生或表現(xiàn)為潰瘍，陰道偶爾可觸及粘膜下結節(jié)或囊腫[15]。部分病例因皮膚改變而由皮膚科發(fā)現(xiàn)，或者合并其他疾病而偶然發(fā)現(xiàn)[6,16]。病變的部位可能與病因有關，與己烯雌酚相關性陰道腺病的病變部位主要分布在陰道上三分之二，非己烯雌酚相關性的陰道腺病的病變部位可在陰道上、中、下段隨機分布，且大多數(shù)的病變侵入陰道后壁[6]。本例患者主要表現(xiàn)為外陰瘙癢，白帶增多，同時伴有性交疼痛與同房后出血，病變主要分布在陰道的上段，暴露較為困難，且我們首先考慮的是宮頸和子宮內膜的病變，忽視了陰道腺病的可能。但宮腔鏡發(fā)現(xiàn)陰道壁異常后及時進行了陰道鏡的檢查并最終確診。

2.2 診斷陰道腺病目前無統(tǒng)一的診斷標準。主要依靠病史，特別是其母親孕期的己烯雌酚接觸史，以及患者的癥狀、體征及輔助檢查等綜合診斷[17]。陰道鏡活檢及細胞學檢查對診斷陰道腺病具有重要價值，最終確診需要依靠組織活檢[18]。對于患者主訴白帶增多但治療效果一直不理想，同時伴有接觸性出血、外陰疼痛、性交痛等癥狀的病人應仔細檢查患者的陰道情況。白帶較多的應擦拭后充分暴露陰道粘膜進行視診及觸診。必要時進一步進行陰道鏡檢查及活檢。該患者陰道疼痛，宮頸暴露困難，接觸性出血，陰道粘膜菲薄易出血，我們首先把關注點放在宮頸上，而忽略了陰道壁的情況。同時由于患者處于圍絕經期，我們在排除了宮頸病變之后傾向于考慮患者萎縮性陰道炎及子宮內膜的病變。在后來的宮腔鏡檢查中再次仔細觀察到患者陰道改變的情況，才進一步意識到陰道病變的可能，排除了子宮內膜病變后，進一步行陰道鏡檢查并活檢確診。

2.3 治療陰道腺病自1877年Von Preuscheun首次發(fā)現(xiàn)，1927年由Plant和Dreyfuss定名為陰道腺病，至今已有100多年的歷史，但是目前仍無相關的臨床治療指南[6]。由于患者的癥狀多樣，而且不同病人從陰道腺瘤到發(fā)展成癌癥的自然病史差異很大，我們無法評估她進一步惡變的風險，這增加了我們治療的難度。陰道腺病大多數(shù)為良性病變，但也有惡變的報道[19]。與己烯雌酚相關性陰道腺病不同，無己烯雌酚暴露史的陰道腺病發(fā)生陰道透明細胞癌的風險較低，目前僅報道了4例[20]。對于無癥狀的患者，定期隨訪進行婦科檢查、細胞學檢查，必要時進行陰道鏡檢查及活檢。有癥狀患者，以增加患者的陰道酸度為主，促進患者陰道腺上皮轉化成鱗狀上皮[17]。合并陰道炎者及時治療陰道炎。病變部位較表淺或者病變范圍較小的也可以選擇激光、冷凍、燒灼等方法[21]。對于病理學提示陰道腺病伴有不典型增生或者已經惡變的，則按陰道惡性腫瘤處理[22]。本例患者我們先治療患者陰道炎，再使用普羅雌烯陰道膠丸塞陰道增加陰道雌激素的影響，促進細胞鱗化。同時予0.5%醋酸沖洗陰道，增加陰道酸度，促進患者陰道潰瘍的愈合?；颊哂?021年4月至2021年8月復診，婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道充血情況已較前明顯好轉。由于陰道腺病有惡變的風險，我們將繼續(xù)密切隨訪。

綜上所述，陰道腺病是一種罕見病，發(fā)病機制不清，患者的臨床表現(xiàn)多樣。目前尚無統(tǒng)一的診斷方法與治療方案。對于反復白帶增多伴有陰道疼痛、接觸性出血的婦女，我們應提高警惕性，進行詳細的婦科檢查。對于明確診斷的婦女，給予治療的同時，也應做好長期的隨訪管理。