陳克然*
河南省南陽醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 超聲診斷科 (河南 南陽 473000)
臍血管栓塞于臨床少見,發(fā)生率約占妊娠孕婦的80/10萬,于高危妊娠孕婦中發(fā)生率可提升至0.4%[1]。而臍帶作為母兒營養(yǎng)物質(zhì)交換、血液交流及廢物排泄的重要通道,一般由1條臍靜脈和2條臍動脈組成[2]。若因臍血管栓塞致使臍帶臍靜脈或臍動脈受累,通道阻斷,可間接或直接性引發(fā)胎兒血液循環(huán)障礙,進(jìn)而導(dǎo)致胎兒缺氧,最終出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫及死胎等不良妊娠結(jié)局[3]。既往超聲無法明確臍血管栓塞明確指征,且臍血管栓塞孕中期與正常胎兒超聲表現(xiàn)一致,直至孕晚期才出現(xiàn)特殊征象,且該征象又與單臍動脈較為類似,故診斷過程極易出現(xiàn)漏診、誤診,而隨彩色多普勒超聲技術(shù)不斷發(fā)展,臍血管栓塞于術(shù)前明確診斷方才成為可能[4]?;诖?,本文旨在明晰胎兒臍血管栓塞產(chǎn)前超聲特征,分析術(shù)前超聲關(guān)于胎兒臍血管栓塞診斷價值,以期為后續(xù)臍血管栓塞診斷提供重要依據(jù)?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料以2017年5月至2020年5月經(jīng)本院病理檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”證實為臍血管栓塞胎兒10例病歷資料作回顧性分析,均于術(shù)前中及晚孕期接受彩色多普勒超聲診斷。
納入標(biāo)準(zhǔn):單胎妊娠;孕婦年齡22~40歲,胎兒孕周30~40周;研究獲經(jīng)批準(zhǔn)執(zhí)行,胎兒家屬知情同意;排除標(biāo)準(zhǔn):雙胎及多胎妊娠;臨床資料不全。其中,孕婦年齡23~39歲,平均年齡(29.21±3.14)歲;初產(chǎn)婦7例,經(jīng)產(chǎn)婦3例;胎兒孕周31~38周,平均孕周(36.64±1.23)周。
1.2 方法
1.2.1診斷儀器 采用自美國GE公司購置的E8型彩色多普勒超聲診斷儀。1.2.2 診斷方法 妊娠期孕婦均于術(shù)前中、晚孕期進(jìn)行產(chǎn)前彩色多普勒超聲診斷,運(yùn)用腹部凸陣探頭,探頭頻率2.0~5.0MHz,模式選取中、晚孕期。指導(dǎo)孕婦行平臥位,膀胱充盈,逐次檢查胎兒頭顱、顏面、心臟、脊柱及四肢等結(jié)構(gòu),而后行羊水、胎盤、臍帶等妊娠附屬物檢查,針對疑似臍血管異常胎兒進(jìn)一步詳細(xì)檢查,密切觀察胎兒膀胱兩側(cè)臍動脈血流信號,若膀胱一側(cè)臍動脈血流消失,應(yīng)運(yùn)用超聲中局部放大功能明晰管腔結(jié)構(gòu),從而明確游離臍帶表現(xiàn),運(yùn)用二維灰階超聲于橫向、軸向切面行臍帶血管數(shù)目、內(nèi)部回聲觀察,使用彩色多普勒明晰臍帶血流充盈情況。并行相關(guān)生理指標(biāo)測量,諸如臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值[扭轉(zhuǎn)一周節(jié)段長度(L)/臍帶直徑(R)]、血流參數(shù)中臍動脈收縮期/舒張期(S/D)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)等,用以為臍血管栓塞診斷提供一定評估依據(jù),且對于確診臍血管栓塞胎兒密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),結(jié)合心率、新生兒Agper評分等針對性給予合理診療措施,待胎兒胎肺成熟后及早進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。
1.3 觀察指標(biāo)觀察胎兒臍血管栓塞特征,并比對病理檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”,分析術(shù)前超聲陽性檢出率。其中,臍血管栓塞特征:主要為臍帶橫截面表現(xiàn)、管腔血流回聲、管腔結(jié)構(gòu)及相關(guān)生理指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計處理,計數(shù)資料以“%”表示,計量資料以“±s”表示,行Fisher檢驗,若P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 胎兒臍血管栓塞特征10例產(chǎn)婦于術(shù)前孕中、晚期均接受彩色多普雷超聲檢查,于產(chǎn)前孕中期均未見臍血管栓塞特征,胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、羊水池深度、心率等指標(biāo)與正常胎兒相一致,且胎兒臍帶橫截面呈現(xiàn)2條臍動脈與1根臍靜脈,呈“品”字型,臍帶血管結(jié)構(gòu)正常,經(jīng)彩色多普勒血流圖(CDFI)顯示“紅、藍(lán)、藍(lán)”或“藍(lán)、紅、紅”3個圓形,血管排列呈螺旋狀,各血管血流信號均正常。
而于術(shù)前孕晚期,6例胎兒臍帶橫截面仍顯示2條臍動脈與1根臍靜脈,呈“品”字型,但僅有1條臍動脈及1條臍靜脈顯示液性,存有血流信號,1條臍動脈充填有實性回聲,無血流信號;4例胎兒臍帶橫截面僅顯示1條臍動脈與1根臍靜脈,呈“呂”字型,經(jīng)臍帶縱切面影像中發(fā)辮狀外形失去,經(jīng)彩色多普勒血流圖顯示“紅、藍(lán)”2個圓形結(jié)構(gòu),于1側(cè)可顯示臍血管,對側(cè)不顯示。以上指征均提示存在單臍動脈或臍血管栓塞風(fēng)險。對此,本院高年資醫(yī)師采用超聲局部放大功能明晰胎兒機(jī)體3管腔結(jié)構(gòu),進(jìn)一步觀察臍帶扭轉(zhuǎn)情形,測算臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值,6例<2.0,4例>2.0,提示6例存在過度螺旋;計算S/D、PI值及RI值,4例S/D<2.0、4例PI值、RI值<對應(yīng)孕周參考值的5th,提示部分胎兒存在宮內(nèi)缺氧情形,且有3例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,經(jīng)超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)臍動脈S/D、PI值及RI值有所提升,1例甚至出現(xiàn)臍動脈舒張期血流消失或反向。且行心電監(jiān)護(hù),Agper評分<7分5例,心率異常(<120次/min或>160次/min)1例。以上各指征均提示有臍血管栓塞風(fēng)險。
2.2 產(chǎn)前超聲檢查陽性檢出率經(jīng)病理檢查,10例臍血管栓塞患兒均可檢出,而于產(chǎn)前超聲檢查檢出陽性例數(shù)7例,陽性檢出率為70.00%,產(chǎn)前超聲陽性檢出率與病理檢查比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2例均誤診為單臍動脈,誤診率20.00%、漏診人數(shù)1例,漏診率10.00%,7例臍血管栓塞胎兒及時行剖宮產(chǎn)均存活,2例誤診為單臍動脈胎兒,1例因臍血管栓塞累及臍靜脈及2條臍動脈導(dǎo)致宮內(nèi)窒息,經(jīng)引產(chǎn)后為死胎,1例經(jīng)及時剖宮產(chǎn)后胎兒存活,1例漏診胎兒未經(jīng)收治入院,于孕40周孕婦自覺胎動消失,前來我院急診經(jīng)超聲顯示死胎,見表1。
隨現(xiàn)今妊娠期女性產(chǎn)前體檢意識提高,于孕中、晚期接受彩色多普雷超聲檢查人群逐年上升。由此,本院對收治的妊娠期產(chǎn)婦均保留有完整病歷資料及足夠多孕中期影像資料等,有助于臍血管栓塞胎兒于產(chǎn)前及時診斷,從而制定針對性診治措施用以盡最大程度挽救胎兒生命。而彩色多普勒超聲在臍血管栓塞胎兒檢查中發(fā)揮有關(guān)鍵作用,且隨臍血管栓塞疾病認(rèn)知不斷深入、彩色多普勒超聲技術(shù)不斷革新,將彩色多普勒超聲應(yīng)用于臍血管栓塞胎兒產(chǎn)前診斷成為可能。
由本文結(jié)果顯示:關(guān)于臍血管栓塞超聲征象均于孕晚期被檢出,經(jīng)二維灰階超聲于橫向切面觀察6例呈“品”字型,4例呈“呂”字型,且經(jīng)彩色多普勒血流圖顯示,雙側(cè)臍動脈中有一側(cè)無血流信號。根據(jù)既往臍血管栓塞超聲診斷經(jīng)驗,于臍血管栓塞發(fā)生后,超聲征象可由正常“品”字型逐步轉(zhuǎn)為“呂”字型,且彩色多普勒血流圖探及不到栓塞臍動脈血流信號,且部分臍血管栓塞胎兒臍帶存在過度螺旋情形,此外,諸如RI值、PI值及S/D等血流參數(shù)可一定程度評估宮內(nèi)狀態(tài),對于臍血管栓塞診斷及診治均具有較高價值。對此,明晰臍血管栓塞發(fā)生機(jī)制,亦對臍血管栓塞術(shù)前診斷有一定幫助。既往已有諸多研究闡述了臍血管栓塞病因及發(fā)生機(jī)制,雖迄今為止仍未完全闡明,但為醫(yī)學(xué)界所廣為認(rèn)同的有以下幾個觀點(diǎn)[5]:(1)內(nèi)皮損傷:成因可能系于母嬰感染或胎糞導(dǎo)致的血管壞死;(2)高凝狀態(tài):原因可能在于遺傳性、獲得性母兒血栓形成傾向;(3)血管異常:這與機(jī)械性或解剖學(xué)上梗阻密切相關(guān),諸如臍帶過長、扭轉(zhuǎn)過度、臍帶插入異?;蛱貉軘U(kuò)張等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管異常最常發(fā)生,故傾向把血管異常作為臍血管栓塞主要病因。而循其發(fā)生原因,有以下幾點(diǎn)[6]:(1)臍帶受壓、臍帶帆狀附著,在胎膜走形過程中因華通膠保護(hù)缺失,極易因壓迫造成栓塞,進(jìn)而形成血栓;(2)臍帶感染,進(jìn)而導(dǎo)致腹壁血栓產(chǎn)生;(3)經(jīng)臍帶穿刺輸血或血腫;(4)臍帶靜脈曲張或臍帶扭轉(zhuǎn)過度。此外,孕婦糖尿病、吸煙、肥胖及胎兒凝血功能異常為臍血管血栓形成獨(dú)立危險因素,一定程度上可促進(jìn)臍血管栓塞發(fā)生。由此,本院針對上述發(fā)生因素針對性監(jiān)測臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值、RI值、PI值及S/D,并進(jìn)行學(xué)常規(guī)監(jiān)測用以評估胎兒機(jī)體臍帶過度螺旋情形、宮內(nèi)狀態(tài)及凝血功能,結(jié)合典型超聲征象,比對孕中、晚期超聲影像變化差異,可于孕晚期及時性檢出臍血管栓塞。而由術(shù)前超聲診斷(表1)結(jié)果顯示:相較于病理檢查而言,利用術(shù)前彩色多普勒超聲檢查準(zhǔn)確檢出7例臍血管栓塞,陽性檢出率達(dá)70.00%,雖較病理檢查較低,但檢出率較以往有質(zhì)的提升。而在診斷過程中,出現(xiàn)1例漏診及2例誤診,漏診率、誤診率依次為10.00%、20.00%。現(xiàn)對此加以側(cè)重分析,1例漏診可能源于臍血管栓塞認(rèn)識不足及首診均為晚孕期(孕40周),因腹壁較厚,羊水量少,且胎兒位置固定,受胎先露及顱骨回聲等因素,實施術(shù)前超聲圖像顯示不夠清晰,由而血管走形辨別困難導(dǎo)致漏診。至于2例誤診為單臍動脈,原因是孕晚期超聲征象顯示的臍帶橫截面“呂”字型為兩種疾病共同征象,且經(jīng)彩色多普勒超聲血流圖同樣表現(xiàn)為“紅、藍(lán)”兩個圓形,血流信號差異亦類似。究其原因在于上述2例胎兒均于孕晚期首診,且孕中期超聲資料缺乏,由而醫(yī)生難以準(zhǔn)確鑒別,初步擬診為單臍動脈造成誤診,這與李歡喜等[7]通過分析352例單臍動脈中于孕晚期首次發(fā)現(xiàn)的5例單臍動脈結(jié)果經(jīng)病理檢查證實為臍血管栓塞呈較大類似性。
而據(jù)董虹美等[8]研究觀點(diǎn),單臍動脈與臍血管栓塞診治策略截然不同,單臍動脈著重于胎兒結(jié)構(gòu)篩查及遺傳咨詢,臍血管栓塞則側(cè)重于宮內(nèi)狀態(tài)的評估,由而明確診斷實施針對性診治有助于改善胎兒預(yù)后。本研究中10例臍血管栓塞胎兒8例存活,2例死亡,預(yù)后較以往有一定提升。據(jù)本文診斷觀點(diǎn),可能在于以下幾點(diǎn):(1)隨現(xiàn)今人們綜合素質(zhì)提高,越來越多產(chǎn)婦意識到產(chǎn)前檢查的重要性,于產(chǎn)前孕、中及晚期接受超聲檢查,可為臨床醫(yī)師提供既往病史、孕中期超聲資料進(jìn)行比對,從而提高了臍血管栓塞的檢出率;(2)除行常規(guī)術(shù)前超聲檢查外,本院根據(jù)每位臍血管栓塞胎兒自身因素評估,針對性輔以相關(guān)影響因素的檢查,于綜合檢查下診斷臍血管栓塞準(zhǔn)確性提高;(3)不僅通過超聲具體征象分析,且依賴臍帶過度螺旋、S/D、RI值及PI值變化,有助于明晰患兒機(jī)體臍帶形態(tài)及宮內(nèi)狀態(tài),臍血管栓塞檢查認(rèn)識更為全面。而存在不足之處在于,本文依據(jù)的臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值源于李勝利等[9]研究所用標(biāo)準(zhǔn)、S/D、RI值及PI值界定變化源于陳倬等[10]研究所用標(biāo)準(zhǔn),但臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值應(yīng)用于評估術(shù)前臍帶螺旋過度尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)循證依據(jù),至于S/D、RI值及PI值界定變化與宮內(nèi)狀態(tài)評估存在一定相關(guān)性,但僅憑借上述指標(biāo)變化不足以完全反映宮內(nèi)缺氧。由而術(shù)前診斷及治療還存在一定不足??紤]到臍血管栓塞預(yù)后危害極大,由陳錦果等[11]、魯翰霖等[12]便報道了3例臍血管栓塞胎兒出現(xiàn)有胎兒窘迫等嚴(yán)重后果,故于臍血管栓塞確診后進(jìn)行密切心電監(jiān)護(hù),針對性給予皮類固醇促使胎兒肺成熟并及時進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn),有利于胎兒生命的挽救。
綜上所述:胎兒臍血管栓塞多于孕晚期檢出,通過既往病理詢問,并比對孕中期臍帶特征,注重與單臍動脈進(jìn)行區(qū)分,采用超聲局部放大功能明確管腔結(jié)構(gòu),并測算臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值、S/D、PI、RI等,有助于提升術(shù)前超聲診斷價值。通過胎兒宮內(nèi)狀態(tài)準(zhǔn)確評估,密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及實施必要診療措施,適時性終止妊娠,可挽救更多瀕臨危急狀態(tài)下的臍血管栓塞胎兒。