透明細(xì)胞型腦膜瘤臨床、磁共振成像及病理特征分析

伍發(fā)，楊鈺林，王鵬，杜飛舟，李建浩，唐晨程，云海龍，王新偉，蔣銳

腦膜瘤起源于腦膜上皮細(xì)胞，是原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤之一，在所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，腦膜瘤的占比高達(dá)1/3［1］。透明細(xì)胞型腦膜瘤（clear cell meningioma，CCM）是腦膜瘤的少見亞型，與脊索瘤型和非典型性腦膜瘤同屬于WHO 2級腫瘤，該腫瘤具有局部侵襲、復(fù)發(fā)及腦脊液播散等特點(diǎn)［2］。CCM影像學(xué)表現(xiàn)常被誤診為其他腫瘤，而不同病理分型的腦膜瘤手術(shù)切除范圍及預(yù)后有一定差別，所以提高術(shù)前腦膜瘤病理分型的診斷正確率有重要的臨床意義［3］。既往研究多以病例報(bào)道為主，缺乏臨床、影像學(xué)及病理特征的全面梳理。故本研究收集24例經(jīng)病理檢查證實(shí)為CCM患者的臨床資料，分析其臨床、MRI及病理特征，以期提高該病的術(shù)前診斷率，為臨床手術(shù)及患者預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年1月至2022年5月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的經(jīng)病理檢查確診的CCM患者24例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完成顱腦MRI平掃和增強(qiáng)掃描檢查；（2）術(shù)前臨床資料齊全；（3）符合2021年第五版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（the Fifth Edition of the WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System，WHO CNS5）標(biāo)準(zhǔn)［4］中CCM病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有大面積腦梗死、軟化灶及脫髓鞘病變史者；（2）合并嚴(yán)重過敏史、腎衰竭者；（3）存在MRI檢查禁忌證者；（4）伴有神經(jīng)功能、精神、免疫功能異常，MRI檢查配合不佳者；（5）MRI圖像質(zhì)量差者。本研究經(jīng)過西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查 采用飛利浦Achieva 3.0 T磁共振掃描儀，患者取仰臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)頭圈，行軸、矢、冠狀位+增強(qiáng)掃描，MRI掃描序列包括T1WI：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）450 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）20 ms，掃描視野（field of view，F(xiàn)OV）230 mm×172 mm，矩陣352×199，層間距1.5 mm，層厚6.0 mm；T2WI：TR 2 000 ms，TE 85 ms，F(xiàn)OV 384 mm×215 mm，矩陣230×177，層間距1.5 mm，層厚6.0 mm。平掃序列完成后經(jīng)肘靜脈高壓注射器推注順磁性對比劑釓噴酸葡胺注射液以進(jìn)行增強(qiáng)掃描，劑量為0.1～0.2 mmol/kg，流速為2.5 ml/s。

1.3 資料收集 由兩名具有5年以上神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲法收集患者資料并進(jìn)行分析，資料包括：患者的基線資料（性別、年齡）、臨床資料（首發(fā)癥狀、術(shù)前KPS評分、腦膜瘤切除程度的Simpson分級、腫瘤是否侵犯周圍結(jié)構(gòu)、術(shù)后是否采用放療、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況）、MRI檢查結(jié)果（腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤性質(zhì)及腦膜尾征、分葉征、黑環(huán)征、囊變壞死發(fā)生情況）。盛亮等［5］提出CCM的特征性影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤大小具有一定的相關(guān)性，且有學(xué)者認(rèn)為腫瘤大小是患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素［5-7］，因而本研究采用文獻(xiàn)［5］腫瘤大小分組標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為小腫瘤組（腫瘤最大直徑＜4.0 cm，12例）和大腫瘤組（腫瘤最大直徑≥4.0 cm，12例），并比較兩組腦膜尾征、分葉征、黑環(huán)征及囊變壞死發(fā)生率。腫瘤大小測量方法：取MRI增強(qiáng)掃描中腫瘤實(shí)質(zhì)最大的3個(gè)水平，測量每個(gè)水平的腫瘤最長直徑（多病灶取每個(gè)病灶的最長直徑之和），取其平均值（多病灶計(jì)算最大直徑之和的平均值）。

1.4 病理檢查 手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定液固定，進(jìn)行常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片（厚度約5 μm）、HE染色。采用EnVision兩步法進(jìn)行免疫組化染色，EBER檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 24例患者中，男8例，女16例；年齡15～68歲，平均（44.6±15.4）歲；首發(fā)癥狀：以頭暈、頭痛為主要表現(xiàn)20例，以視力下降為主要表現(xiàn)2例，以乏力為主要表現(xiàn)2例；術(shù)前KPS評分70～90分，平均（87.1±6.2）分；Simpson分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例；腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)8例，包括腦膜2例、靜脈竇2例、骨質(zhì)1例、腦實(shí)質(zhì)1例、面神經(jīng)1例、三叉神經(jīng)1例；術(shù)后采用放療3例；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中顱內(nèi)感染6例、下肢血栓2例、癲癇1例；術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，復(fù)發(fā)6例。

2.2 MRI特征 腫瘤最大直徑0.8～6.4 cm；腫瘤位于橋小腦角區(qū)10例，位于大腦凸面9例，靠近靜脈竇生長2例，位于鞍區(qū)1例，位于后顱窩1例，顱內(nèi)多發(fā)1例；腫瘤性質(zhì)：實(shí)性13例，囊實(shí)性11例；出現(xiàn)腦膜尾征20例，出現(xiàn)分葉征4例，出現(xiàn)黑環(huán)征13例，出現(xiàn)囊變壞死11例，見圖1～2。小腫瘤組與大腫瘤組腦膜尾征、分葉征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；大腫瘤組黑環(huán)征發(fā)生率低于小腫瘤組，囊變壞死發(fā)生率高于小腫瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦膜尾征、分葉征、黑環(huán)征、囊變壞死發(fā)生率比較（n/N）Table 1 Comparison of incidence of meningeal tail sign, lobulation sign,black ring sign, cystic necrosis between the two groups

圖1 小腫瘤組CCM患者顱腦MRI檢查結(jié)果Figure 1 The results of brain MRI examination of CCM patients in small tumor group

圖2 大腫瘤組CCM患者顱腦MRI檢查結(jié)果Figure 2 The results of brain MRI examination of CCM patients in large tumor group

2.3 病理特征 腫瘤組織呈多角形，胞質(zhì)透明，血管周圍和間質(zhì)膠原纖維豐富，旋渦狀結(jié)果呈灶性分布，腫瘤內(nèi)部分布豐富的結(jié)締組織纖維帶，見圖3。

圖3 CCM患者病理檢查結(jié)果（HE染色，×100）Figure 3 The results of pathological examination of CCM patients

3 討論

本組研究對象大多數(shù)為中老年女性，腦膜瘤發(fā)生在橋小腦角區(qū)最常見（10/24），大腦凸面次之（9/24），與BOUKOBZA等［8］及顏臨麗等［9］報(bào)道相似，但WHO CNS5標(biāo)準(zhǔn)［4］顯示，CCM好發(fā)于年輕患者，包括兒童和年輕人（平均年齡24歲）。本研究對象平均年齡為44.6歲，與WHO CNS5標(biāo)準(zhǔn)［4］存在差異的原因可能是本研究樣本量較小。既往研究表明，其他病理類型腦膜瘤好發(fā)部位為大腦凸面，而CCM好發(fā)于橋小腦角區(qū)及脊柱［4，10］。CCM的臨床癥狀及體征缺乏特異性，頭痛、嘔吐、失聰、癲癇發(fā)作及顱神經(jīng)麻痹較常見［4］，本組患者首發(fā)癥狀以頭暈、頭痛為主，臨床癥狀主要與腫瘤位置及腫瘤是否侵犯周圍結(jié)構(gòu)有關(guān)。本組8例患者腦膜瘤侵犯了周圍結(jié)構(gòu)（其中腦膜2例，靜脈竇2例，骨質(zhì)1例，腦實(shí)質(zhì)1例，面神經(jīng)1例，三叉神經(jīng)1例），提示CCM侵襲性較強(qiáng)。本組1例患者為顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，且術(shù)后復(fù)發(fā)，其病因尚不清楚。顱內(nèi)多發(fā)腦膜瘤伴腦脊液播散征象時(shí)，需要考慮CCM［11］。本組9例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，6例復(fù)發(fā)，提示CCM預(yù)后較差。

本研究總結(jié)CCM MRI主要表現(xiàn)為：腫瘤為實(shí)質(zhì)時(shí)，具有腦膜瘤典型征象，多呈稍長或等T1信號、等或稍長T2信號影，較均勻明顯強(qiáng)化，可有腦膜尾征。腫瘤為囊性時(shí)，呈長T1、長T2信號，呈“絲瓜瓤”樣輕度不均勻強(qiáng)化。腫瘤為囊實(shí)性時(shí)，實(shí)性部分呈“石榴”狀，以等T1、長T2信號為主，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。CCM易囊變壞死，而出血鈣化少見。另外，幕上CCM腫瘤周圍常伴中度水腫，而幕下CCM腫瘤周圍則常無水腫。

CCM作為腦膜瘤的一種罕見類型，最具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)是腦膜尾征，本組20例出現(xiàn)腦膜尾征。腦膜尾征形成的原因有：（1）周圍炎性細(xì)胞浸潤；（2）血管和纖維結(jié)締組織增生；（3）腫瘤直接侵犯鄰近硬腦膜。本組患者腫塊實(shí)性部分以稍長T1、稍長T2信號為主，注射釓噴酸葡胺注射液后腫塊均強(qiáng)化呈明顯高信號。文獻(xiàn)報(bào)道，不典型腦膜瘤的MRI表現(xiàn)與病理分級及分型具有相關(guān)性［12］。若T1WI多呈稍低信號，T2WI多呈稍高信號，瘤體周圍腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大片水腫影，則提示病理類型為合體型腦膜瘤和血管型腦膜瘤［11］，而MRI表現(xiàn)為T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈等或低信號，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈等信號影，則提示病理類型為纖維型腦膜瘤和移行細(xì)胞型腦膜瘤［13］。橫紋肌樣腦膜瘤MRI表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性，特征是腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍可見低信號流空影及不同程度的水腫，若腫塊表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI呈高、等混雜信號，則提示病理類型為橫紋肌型腦膜瘤的可能性大［14-15］。CCM好發(fā)于橋小腦角區(qū)，而發(fā)生在大腦凸面的腦外腫瘤，若呈稍短T2信號，則提示CCM可能性大［10］。

CCM易侵犯周圍結(jié)構(gòu)、易復(fù)發(fā)及經(jīng)腦脊液播散［2，16］，而有學(xué)者認(rèn)為腫瘤大小及Ki-67是CCM預(yù)后不良的影響因素［5-7］。李旻等［17］認(rèn)為，侵犯腦組織、Ki-67及切除程度可以預(yù)測CCM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。WHITTLE等［18］研究顯示，CCM全切術(shù)后復(fù)發(fā)率約為43.6%。本組6例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。另本研究結(jié)果顯示，腫瘤大小與MRI表現(xiàn)相關(guān)，大腫瘤組黑環(huán)征發(fā)生率低于小腫瘤組，囊變壞死發(fā)生率高于小腫瘤組，小腫瘤組的腫瘤信號、強(qiáng)化較均勻，更易出現(xiàn)完整的黑環(huán)征，說明CCM體積較小時(shí)，一般不易侵犯軟腦膜及鄰近腦實(shí)質(zhì)，為早期手術(shù)治療提供了依據(jù)；而腫瘤體積較大時(shí)信號多不均勻，易發(fā)生囊變壞死，缺乏完整的黑環(huán)征，更易侵犯軟腦膜及鄰近腦組織［19］，而李旻等［17］認(rèn)為，CCM侵犯腦組織可以造成更高的復(fù)發(fā)率。本組24例CCM患者出現(xiàn)囊變壞死11例，且大腫瘤組更易發(fā)生，與既往報(bào)道一致［20］。目前研究認(rèn)為，囊變壞死的原因主要為實(shí)性內(nèi)部血供不足引起缺血壞死以及出血，CCM更易發(fā)生囊變壞死，為CCM影像學(xué)特征之一［21-22］，提示腫瘤快速生長或侵襲性行為可引起囊變、液體分泌及出血后吸收改變［23］。

病理檢查是CCM診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，表現(xiàn)為腫瘤組織呈多角形、胞質(zhì)透明，血管周圍和間質(zhì)膠原纖維豐富，旋渦狀結(jié)果呈灶性分布，腫瘤內(nèi)部分布豐富的結(jié)締組織纖維帶，本組病例均經(jīng)病理檢查確診。

本研究為單中心研究，樣本量相對較少；作為回顧性研究，可能存在選擇偏倚，臨床特征及MRI資料部分可能存在主觀性。下一步將擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)前瞻性對照研究以明確CCM特征。

綜上所述，本組CCM患者好發(fā)于中年女性，發(fā)病部位以橋小腦區(qū)居多，多以頭暈、頭痛為首發(fā)癥狀，易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)；小腫瘤病灶常呈均勻信號，易出現(xiàn)黑環(huán)征。CCM是腦膜瘤的一種罕見亞型，其臨床及MRI表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)，但與其他類型腦膜瘤鑒別有一定困難，目前確診CCM還需依靠病理檢查。本文總結(jié)了24例CCM患者臨床、MRI及病理特征，希望能提高對該亞型腦膜瘤的認(rèn)識，提高術(shù)前對腦膜瘤亞型的診斷率。

作者貢獻(xiàn)：伍發(fā)、楊鈺林、蔣銳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；伍發(fā)、王鵬、杜飛舟進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋；伍發(fā)、楊鈺林、王鵬、杜飛舟、李建浩、唐晨程、云海龍、王新偉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；伍發(fā)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；伍發(fā)、楊鈺林、王鵬、杜飛舟進(jìn)行論文的修訂；蔣銳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。