曹育嘉,高山,吳建東
慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,cSDH)指血腫積聚在蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間,并被包膜包裹,逐漸形成的慢性顱內(nèi)占位性病變。80歲以上老年人cSDH年發(fā)病率可達(dá)127/10萬,是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素之一[1]。目前臨床治療cSDH的方法包括鉆孔引流、內(nèi)鏡小骨窗血腫清除、藥物保守治療以及介入治療等[2-3]。多種治療手段各有優(yōu)勢及缺點(diǎn),但其對cSDH復(fù)發(fā)的預(yù)防效果均有限。本研究通過分析硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療cSDH的效果,以期探究cSDH的新型治療方法。
1.1 研究對象 回顧性選取2020年1月至2021年5月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的接受硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的cSDH患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)顱腦CT檢查明確診斷;(2)具有硬通道鉆孔引流術(shù)指征;(3)患者本人或家屬知曉并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能障礙患者;(2)入院后拒絕手術(shù),僅要求藥物保守治療患者。本研究經(jīng)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2020-031)。
1.2 治療方法
1.2.1 硬通道鉆孔引流術(shù) 患者全身麻醉時(shí)取仰臥位,以患側(cè)顳部頂結(jié)節(jié)前方1 cm定位點(diǎn)或血腫最厚處為穿刺點(diǎn),選用電鉆將顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺針(YL-1型,規(guī)格:20 mm,北京萬特??萍加邢挢?zé)任公司,國械注準(zhǔn)20183151588)穿刺到血腫腔中。拔出穿刺針芯即可見穿刺針側(cè)孔內(nèi)有陳舊性血性液體流出,根據(jù)血性液體黏稠度選用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔。蓋帽封閉穿刺針尾端,側(cè)孔外接引流袋引流。
1.2.2 腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù) 患者全身麻醉后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入6 F血管鞘,將6 F單彎導(dǎo)管引入患側(cè)頸外動(dòng)脈,行3D旋轉(zhuǎn)造影,明確腦膜中動(dòng)脈(middle meningeal artery,MMA)及其分支。采用微導(dǎo)管超選擇MMA,手推造影劑以評估包膜顯色。在MMA主干填充1枚3D彈簧圈,隨后采用微導(dǎo)管超選擇MMA主要分支,緩慢注射液體栓塞劑(EVAL非黏附性栓塞劑,賽克賽斯生物科技股份有限公司,國械注準(zhǔn)20163130433),充分栓塞MMA主要分支及其細(xì)小分支,避免栓塞劑反流至“危險(xiǎn)吻合”,最后栓塞MMA主干,緩慢回撤微導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后行頸外動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影,評估MMA閉塞情況。拔除穿刺鞘,壓迫止血并加壓包扎。術(shù)后1、3個(gè)月定期復(fù)查顱腦CT。
1.3 觀察指標(biāo) (1)收集患者一般資料,包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、心肌梗死、腦梗死、哮喘、癌癥)、抗凝藥物(阿司匹林、華法林)使用情況、頭部外傷史、病變部位及入院時(shí)臨床表現(xiàn)〔頭痛頭暈和/或神經(jīng)功能障礙(肢體乏力、大小便失禁、意識障礙)〕。(2)記錄患者手術(shù)策略、手術(shù)效果,分別于術(shù)前、術(shù)后3 d測量所有患者血腫厚度及中線移位距離,將術(shù)后3 d血腫厚度<術(shù)前1/2定義為血腫有效清除,將術(shù)后3 d中線移位距離≤術(shù)前1/2定義為中線有效回歸;(3)記錄患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,包括顱內(nèi)出血、異位栓塞、失明、穿刺點(diǎn)血腫以及墜積性肺炎等。(4)術(shù)后3個(gè)月隨訪患者,將血腫再次增多、厚度已達(dá)術(shù)前甚至超過術(shù)前定義為復(fù)發(fā);采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)評估患者預(yù)后,將術(shù)后3個(gè)月GOS評分≥4分定義為預(yù)后良好。
2.1 一般資料 患者年齡39~88歲,平均(72.5±12.8)歲;男14例,女6例;15例合并基礎(chǔ)疾??;4例有阿司匹林使用史,1例有華法林使用史;17例有頭部外傷史,3例否認(rèn)頭部外傷史;單側(cè)發(fā)病16例,雙側(cè)發(fā)病4例;入院時(shí)臨床表現(xiàn):8例僅表現(xiàn)為頭痛頭暈,12例合并神經(jīng)功能障礙。
2.2 手術(shù)策略、手術(shù)效果及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 16例單側(cè)發(fā)病患者采用單側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合單側(cè)腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療,3例雙側(cè)發(fā)病患者(以單側(cè)為主)采用最大血腫側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療,1例雙側(cè)發(fā)病患者采用雙側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療;12例患者血腫有效清除,17例患者中線有效回歸;手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥:2例發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫,5例發(fā)生墜積性肺炎。
2.3 患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后情況 術(shù)后3個(gè)月,16例(80.0%)患者預(yù)后良好;2例(10.0%)高齡患者住院期間出現(xiàn)肺炎,抗感染治療效果一般,出院后呈重殘狀態(tài);2例(10.0%)患者復(fù)發(fā)(其中1例再次行硬通道鉆孔引流術(shù)治療,術(shù)中出現(xiàn)大量空氣反流,最終呈植物人狀態(tài);另外1例術(shù)后2周發(fā)生亞急性硬膜下血腫合并腦疝,最終家屬放棄治療)。
目前臨床治療cSDH首選鉆孔引流,其中硬通道鉆孔引流較傳統(tǒng)鉆孔引流具有手術(shù)時(shí)間短、顱內(nèi)積氣發(fā)生率低、微創(chuàng)等優(yōu)勢,但術(shù)中沖洗效果欠佳,尤其對于包膜分隔的血腫。而殘余血腫可再次發(fā)生級聯(lián)性纖溶亢進(jìn),引起復(fù)發(fā)[4]。此外,對于服用抗血小板藥物或抗凝藥物、重度腦萎縮或伴有凝血功能障礙的cSDH患者,單純鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。因此本研究探究了硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療cSDH的效果。
腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),且可以與鉆孔引流術(shù)同期完成,故其可以作為cSDH鉆孔引流術(shù)后的補(bǔ)充治療方案。研究發(fā)現(xiàn),血腫包膜上存在巨大毛細(xì)血管和小血管,其滲透性及脆性很高,容易反復(fù)滲漏和出血,導(dǎo)致血腫不斷增加及復(fù)發(fā)。因此,阻斷包膜血流、減少滲漏或可成為降低cSDH復(fù)發(fā)率的手段之一[6]。TANAKA等[7]通過MMA超選擇性造影發(fā)現(xiàn),cSDH患者患側(cè)MMA擴(kuò)張,并通過分散的異常血管網(wǎng)參與血腫包膜的血供。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),MMA造影后血腫腔內(nèi)滲漏造影劑[8]。研究顯示,單純鉆孔引流術(shù)后3 d cSDH患者顱內(nèi)血腫有效清除率為60%~80%,結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)后續(xù)治療多采用口服他汀類藥物,患者定期進(jìn)行隨訪,其復(fù)發(fā)率也高達(dá)15%~20%[9-10]。本研究共納入20例cSDH患者,分別采用單側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合單側(cè)腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)、單側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)或雙側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療,其復(fù)發(fā)率僅為10.0%。腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)相對簡單,手術(shù)并發(fā)癥包括出血、異位栓塞、急性卒中等[11]。出血多為MMA內(nèi)操作過于粗暴,導(dǎo)致MMA內(nèi)膜損傷,形成夾層,甚至直接破裂出現(xiàn)硬膜外血腫,故本研究常規(guī)選用操控性強(qiáng)、柔韌性高的微導(dǎo)絲。對于MMA終末支的超選擇不可勉強(qiáng),需充分評估分支動(dòng)脈管徑,必要時(shí)可通過栓塞劑的彌散實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端終末支的栓塞。異位栓塞多見于“危險(xiǎn)吻合”,其次是栓塞劑反流。當(dāng)MMA與眼動(dòng)脈存在血管吻合或眼動(dòng)脈直接發(fā)自MMA時(shí),眼動(dòng)脈誤栓可導(dǎo)致患者失明[12]。本研究在操作過程中一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑向眶內(nèi)彌散,即刻停止栓塞,并進(jìn)行局部造影仔細(xì)評估血流方向,抑或是超選擇其他分支繼續(xù)栓塞,以免造成嚴(yán)重后果。栓塞劑的反流多見于反流至上頜內(nèi)動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈等頸外動(dòng)脈大分支,出現(xiàn)反流時(shí)術(shù)者常能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)停止操作,一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,如若反流過多,也可引起栓塞動(dòng)脈供血區(qū)的缺血[13]。急性卒中多發(fā)生于血管條件差的患者,其血管內(nèi)多發(fā)不穩(wěn)定性斑塊,操作過程中出現(xiàn)斑塊脫落導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞,引起急性卒中。本研究出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥僅為穿刺點(diǎn)血腫、墜積性肺炎,尚未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損等嚴(yán)重并發(fā)癥。
單純腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)只能在患者神經(jīng)功能穩(wěn)定且能夠耐受cSDH壓迫的情況下使用,cSDH也會(huì)在很長時(shí)間內(nèi)才被吸收[14]。因此本研究采用硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療cSDH患者,既可以減少生命危險(xiǎn),也降低了潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究16例患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好,僅2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。關(guān)于MMA栓塞,也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)MMA在血腫包膜上存在吻合,可同時(shí)參與供血[15]。因此,單側(cè)栓塞后的再次復(fù)發(fā)是否與對側(cè)MMA供血有關(guān)以及雙側(cè)栓塞能否降低復(fù)發(fā)率也值得思考。同時(shí),MMA栓塞所帶來的長期并發(fā)癥及后遺癥目前也未有明確報(bào)道,MMA栓塞是否會(huì)減少腦皮質(zhì)動(dòng)脈的血供以及巖支栓塞是否會(huì)導(dǎo)致面神經(jīng)缺血性疼痛等也值得考量。
綜上所述,cSDH患者硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為10.0%,多數(shù)患者預(yù)后良好。但本研究為單中心研究,且樣本量較小,未觀察長期手術(shù)并發(fā)癥,故未來需要進(jìn)一步研究以驗(yàn)證本研究結(jié)論。
作者貢獻(xiàn):曹育嘉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),研究的實(shí)施與可行性分析,資料收集、整理,撰寫論文,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;高山進(jìn)行論文的修訂,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校;吳建東對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。