心臟植入式電子裝置在心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用條件及效果

李樹仁，趙文靜，郭爽，李健超，安東，馬軍枝，高琳

目前成人心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）的患病率為2%～4%，與高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、慢性腎臟病、男性、吸煙等危險(xiǎn)因素有關(guān)，其發(fā)病率隨著年齡增長逐漸升高，容易引起多種并發(fā)癥，尤其是心力衰竭（heart failure，HF），20%～30%的AF患者會(huì)出現(xiàn)左心室收縮功能障礙或HF，給全球患者、醫(yī)生和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［1-3］。AF患者心率和節(jié)律的控制除傳統(tǒng)藥物和射頻消融外，隨著技術(shù)的不斷成熟，心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device，CIED）也成為很多臨床醫(yī)生的選擇，尤其是對于合并HF的患者。CIED目前主要分為植入式普通起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）除顫器（CRT-defibrillator，CRT-D）/CRT起搏器（CRT-pacemaker，CRT-P）、植入式心電事件監(jiān)測器（insertabile cardiac monitor，ICM），其對AF的診斷、治療、監(jiān)測和預(yù)后具有重要的臨床意義。本文旨在綜述CIED在AF患者中的應(yīng)用條件及效果，以期為臨床工作者的臨床實(shí)踐提供一定參考。

1 植入式普通起搏器

1.1 單腔、雙腔起搏器 隨著心臟起搏技術(shù)的不斷改進(jìn)及國內(nèi)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，起搏器的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大?！缎膭?dòng)過緩和傳導(dǎo)異?；颊叩脑u估與管理中國專家共識(shí)2020》［4］推薦持續(xù)性AF合并癥狀性心動(dòng)過緩患者植入永久性心臟起搏器（permanent pacemaker，PPM），推薦外科消融術(shù)前AF患者植入常規(guī)心外膜臨時(shí)起搏器，推薦外科消融術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）且伴有相應(yīng)臨床癥狀的AF患者植入PPM?！禞CS/JHRS 2019心律失常非藥物治療指南》［5］指出，對于AF合并心動(dòng)過緩患者，當(dāng)其出現(xiàn)暈厥、抽搐、昏迷、頭暈、呼吸急促和乏力等癥狀時(shí)，或因心動(dòng)過緩或心臟驟停而導(dǎo)致HF時(shí)，建議植入PPM?！?021 ESC心臟起搏和心臟再同步化治療指南》［6］指出：起搏器適用于房性心律失常（主要是AF）和永久性或陣發(fā)性高度AVB患者，無論其癥狀如何；對于需要植入起搏器的永久性AF患者，建議使用具有頻率應(yīng)答功能的心室起搏器。盡管多國指南指出了AF患者的起搏器植入指征，但不同起搏方式對患者的影響還需要進(jìn)一步探討。

LAU等［7］發(fā)現(xiàn)，在需要植入起搏器的陣發(fā)性AF和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者中，右心房房間隔替代心房起搏或持續(xù)的心房超速起搏并不能阻止AF的進(jìn)展；與VVI起搏相比，DDD起搏可以減少伴有竇房結(jié)功能障礙的患者植入起搏器后AF的發(fā)生。STAMBLER等［8］進(jìn)行的前瞻性試驗(yàn)納入65歲以上伴有竇房結(jié)功能障礙的患者，并隨訪18個(gè)月，結(jié)果顯示，使用VVI起搏者發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)是使用DDD起搏者的2.6倍，校正其他臨床變量后，VVI起搏與患者發(fā)生AF獨(dú)立相關(guān)；此外，與沒有植入起搏器的患者相比，植入起搏器的患者生活質(zhì)量（quality of life，QOL）并沒有下降，且沒有發(fā)生不良事件。近年來有試驗(yàn)證實(shí)，抗心動(dòng)過速起搏（anti-tachycardia pacing，ATP）對減輕AF患者心臟負(fù)荷有一定療效，進(jìn)而可減少永久性或持續(xù)性AF的發(fā)生［9］。

AF消融術(shù)或其他手術(shù)對起搏器的植入也有一定影響。DEROSE等［10］研究顯示，PPM植入率在單純二尖瓣手術(shù)（mitral valve surgery，MVS）組為7.7%，在MVS+肺靜脈隔離消融術(shù)組為16.1%，在MVS+迷宮術(shù)組為25.0%，因此，射頻消融或外科手術(shù)可能是AF患者植入起搏器的危險(xiǎn)因素。

雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）是治療嚴(yán)重慢性HF的一種方法，其可以增加患者心排血量。LECLERCQ等［11］研究顯示，相比于傳統(tǒng)的右心室起搏，BVP使HF合并AF患者平均步行距離增加了9.3%，峰值攝氧量增加了13%，住院次數(shù)減少了70%；與傳統(tǒng)的VVI起搏相比，有效的BVP能增加伴有慢性AF和寬QRS波群的NYHA分級為Ⅲ級的患者的運(yùn)動(dòng)耐量。另外，對難以控制的永久性AF且LVEF降低的患者同時(shí)行房室結(jié)（antrioventricular node，AVN）消融和BVP，其中雙腔頻率應(yīng)答式起搏器相較于普通起搏器可使患者運(yùn)動(dòng)耐量明顯增加［12］?；颊咴谛蟹渴医唤纾╝trioventricular junction，AVJ）消融術(shù)后，完全依賴起搏器，失去在活動(dòng)中適當(dāng)增加心率的代償能力，出現(xiàn)乏力、心悸等不適，而雙腔頻率應(yīng)答式起搏器可通過心率自適應(yīng)功能來改善患者的活動(dòng)情況。但是，對于HF合并AF患者不同起搏部位之間的區(qū)別以及最佳起搏部位目前尚不清楚。

1.2 希浦系統(tǒng)起搏器 中國學(xué)者在希浦系統(tǒng)起搏領(lǐng)域的研究領(lǐng)先于國外。希浦系統(tǒng)起搏包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP），是目前起搏效果較好的生理性起搏方式，也是近年來研究的熱點(diǎn)。其中HBP通過直接刺激希氏束使心臟電活動(dòng)通過希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)來同步激動(dòng)心室，而LBBP是近年中國原創(chuàng)的一項(xiàng)新型生理性起搏技術(shù)，為心動(dòng)過緩及HF患者的器械治療提供了新選擇［13］。

2021年我國制定的《希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏中國專家共識(shí)》［13］指出，對于需要進(jìn)行心室起搏的AF患者、需要進(jìn)行AVN消融的持續(xù)性/長程持續(xù)性AF患者以及伴有QRS波增寬、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的AF患者，可以選用希浦系統(tǒng)起搏器；尤其對于QRS時(shí)限正常的需要心室起搏的AF患者，希浦系統(tǒng)起搏可以較好地維持其正常的電同步性，且預(yù)期療效優(yōu)于右心室起搏或BVP；對于有心動(dòng)過緩起搏適應(yīng)證的患者（包括AF患者），預(yù)計(jì)心室起搏比例≥40%、LVEF＜50%，應(yīng)該考慮采用希浦系統(tǒng)起搏器。對于合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的AF伴HF患者，也有研究顯示，AVJ消融聯(lián)合希浦系統(tǒng)起搏能明顯改善其癥狀，提高其LVEF［14］。因此，希浦系統(tǒng)起搏器將成為AF患者生理性起搏治療的非常重要的一種選擇，也是CRT的另一種裝置。

2017年，HUANG等［15］的一項(xiàng)研究納入了52例AF伴QRS波狹窄經(jīng)嚴(yán)格控制心室率后仍有AF癥狀的患者，對其進(jìn)行AVN消融聯(lián)合HBP，最終起搏器植入成功率為80.8%（42/52），平均隨訪20個(gè)月后，無論是射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者還是HFrEF患者，其超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、心功能分級均得到明顯改善，利尿藥的使用率明顯降低。提示對于AF伴心室率控制不佳或控制心室率后仍有AF癥狀的患者，AVN消融聯(lián)合HBP是安全有效的，可以明顯改善患者AF癥狀及心功能。

由于LBBP處于起步階段，目前尚無相關(guān)指南及專家共識(shí)，但研究顯示，LBBP可實(shí)現(xiàn)與HBP相似的左心室機(jī)械同步性［16-17］。而且，與HBP相比，LBBP的起搏閾值更低，起搏器的感知功能更靈敏［18-19］。由于LBBP遠(yuǎn)離AVN，能為消融提供充分的空間，避免損傷起搏位點(diǎn)及傳導(dǎo)束，可極大地提高成功率。WANG等［14］納入了86例有ICD植入指征的持續(xù)性AF合并HF患者，其中55例接受AVN消融聯(lián)合希浦系統(tǒng)起搏，31例僅植入ICD，對患者平均隨訪30.5個(gè)月，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組不適當(dāng)電擊發(fā)生率明顯低于僅ICD組（0比15.6%，P＜0.01）；在LVEF＜40%的患者中，聯(lián)合治療組LVEF的改善程度明顯高于僅ICD組（15%比3%，P＜0.001）；除此之外，聯(lián)合治療組起搏器植入成功率為94.5%，高于僅ICD組的80.8%。這也驗(yàn)證了把起搏導(dǎo)線固定至遠(yuǎn)端（希氏束遠(yuǎn)端或左束支），能為消融提供充分的空間，避免損傷起搏位點(diǎn)及遠(yuǎn)端傳導(dǎo)束，可極大地提高起搏器的植入成功率［20］。

1.3 無導(dǎo)線起搏器 植入傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器的多種并發(fā)癥與導(dǎo)線和皮下囊袋有關(guān)，報(bào)道顯示，在植入起搏器后5年，與導(dǎo)線和皮下囊袋有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為8%和11%［21］。而無導(dǎo)線起搏器將脈沖發(fā)生器、電池、電極一體化，體積只有傳統(tǒng)起搏器的1/10，可通過股靜脈穿刺將其置于右心室［22］。2013年的LEADLESS試驗(yàn)［23］是第一個(gè)在人群中進(jìn)行的有關(guān)無導(dǎo)線起搏器的研究，結(jié)果表明，對具有單腔心室起搏適應(yīng)證的人群植入無導(dǎo)線起搏器是可行且安全的。當(dāng)沒有上肢靜脈通路感染或囊袋感染的高危因素，如既往感染史和血液透析等，應(yīng)考慮采用無導(dǎo)線起搏器替代經(jīng)靜脈起搏器（Ⅱa）［6］。截至2021年1月，臨床上可用的無導(dǎo)線起搏器起搏模式是VVI起搏，癥狀性AF伴心動(dòng)過緩是其Ⅰ類適應(yīng)證［24］。

一項(xiàng)回顧性研究顯示，接受無導(dǎo)線起搏器（Micra TPS）和AVN消融的患者中共有14例合并癥狀性AF，平均年齡為（73.0±9.2）歲，其中43%為男性；這14例患者在9個(gè)月的隨訪期內(nèi)沒有發(fā)生器械相關(guān)并發(fā)癥，如器械移位、故障或感染；1例患者隨訪期間因發(fā)生心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF）而進(jìn)行心肺復(fù)蘇，需要移除Micra TPS，1例患者術(shù)后第33天因非心臟原因死亡；研究結(jié)果表明，采用Micra TPS植入聯(lián)合AVN消融治療AF患者是可行的，在中短期內(nèi)具有良好的安全性和有效性［25］。至于其長期的臨床獲益則需要更多的前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)行探討。

2 ICD

無論哪類心臟病，植入ICD均是預(yù)防致死性快速性心律失常導(dǎo)致的心源性猝死和改善AF患者預(yù)后的最有效和最成熟的治療方法之一。隨著ICD遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)，患者術(shù)后管理變得更方便，ICD的植入數(shù)量逐年增加，近年來，全皮下植入式心臟除顫器（subcutaneous implantable cardiac defibrillator，S-ICD）和穿戴式心臟除顫器（wearable cardiac defibrillators，WCDs）也應(yīng)用于臨床。目前臨床實(shí)踐中，植入ICD的患者大多是為了預(yù)防心源性猝死，而關(guān)于心源性猝死的預(yù)防主要包括兩個(gè)方面，其中二級預(yù)防適用于有心臟驟停史、持續(xù)性室性心動(dòng)過速（ventricular fibrillation，VT）史和VF史的患者，一級預(yù)防僅適用于非持續(xù)性VT、有暈厥但沒有心電圖異常以及沒有心電圖異常但猝死風(fēng)險(xiǎn)高的患者［5］。在多國指南中，針對AF患者ICD的臨床適應(yīng)證很少被提及，有待未來相關(guān)試驗(yàn)進(jìn)一步提供充足的證據(jù)。

有研究證明，HF和AF可相互作用并促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生［26］。與AF有關(guān)的并發(fā)癥和左心室舒張末期內(nèi)徑≥65 mm是猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［27］。約20%植入ICD的患者會(huì)出現(xiàn)新發(fā)AF，還會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、誤放電、HF和血栓栓塞事件［28-30］。因此，早期發(fā)現(xiàn)AF并及時(shí)干預(yù)可以為植入ICD患者帶來益處。

在ICD中增加心房導(dǎo)線有助于監(jiān)測心房的腔內(nèi)心電圖，這表明ICD雙腔起搏器（double chamber-ICD，DC-ICD）比ICD單腔起搏器（single chamber-ICD，SC-ICD）鑒別VT和室上性心動(dòng)過速的效果更好，從而降低誤放電發(fā)生率［31］。然而，植入DC-ICD的并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率較高［32-33］，對于DC-ICD和SC-ICD的選擇目前沒有指南給出明確的適應(yīng)證，因?yàn)槭褂肈C-ICD預(yù)防不適當(dāng)電擊的具體證據(jù)仍然不足［34］。VDD-ICD即DC-ICD通過在單根起搏和除顫導(dǎo)線中增加記錄心房腔內(nèi)心電圖的功能，提高了識(shí)別房性心律失常的能力。有一項(xiàng)研究比較了植入VDD-ICD患者和植入SC-ICD患者持續(xù)時(shí)間≥30 s的房性心動(dòng)過速的檢出率，結(jié)果顯示，在12個(gè)月的隨訪過程中，VDD-ICD組房性心律失常的檢出率明顯高于SCICD組（13%比5.3%，P=0.03）［35］。此外，尚未發(fā)現(xiàn)比較植入VDD-ICD患者和植入SC-ICD患者誤放電發(fā)生率的相關(guān)研究，有待研究進(jìn)一步探討VDD-ICD在減少不良事件發(fā)生方面的作用。

3 CRT-D/CRT-P

CRT可通過提供雙心室同步起搏來糾正心室的電機(jī)械不同步，從而增加心排血量，進(jìn)一步改善AF癥狀、患者運(yùn)動(dòng)耐量。在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，CRT可降低射血分?jǐn)?shù)降低（≤35%）、NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、QRS間期＞120 ms的竇性心律（sinus rhythm，SR）伴AF患者的發(fā)病率和死亡率［36-37］。研究證明，AF消融可以改善LVEF，降低部分患者的AF住院率，特別是當(dāng)心動(dòng)過速極有可能引起心肌病時(shí)，無論癥狀如何，建議對AF患者進(jìn)行AF消融以逆轉(zhuǎn)心功能不全［38］。因此，當(dāng)AF合并HF患者不能進(jìn)行AF消融或拒絕消融時(shí)，應(yīng)考慮CRT。CRT在AF患者中的療效及安全性已得到驗(yàn)證，《2021 ESC心臟起搏和心臟再同步化治療指南》［6］對于不適合進(jìn)行消融或消融復(fù)發(fā)的AF患者植入CRT-D/CRT-P給出了相應(yīng)建議。

（1）對于HF合并持續(xù)性或永久性AF患者：對于AF伴NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、LVEF≤35%、QRS間期≥130 ms，并且已接受最佳藥物治療的患者，可以考慮植入CRTD/CRT-P，以盡可能保持BVP奪獲，從而改善AF癥狀并降低AF的發(fā)病率和死亡率；當(dāng)AF經(jīng)AVN下傳，BVP不完全（＜90%～95%）時(shí)，可以考慮聯(lián)合AVJ消融（Ⅱa）［6］。

CRT成功與否的一個(gè)主要決定因素是是否可實(shí)現(xiàn)有效的BVP，而AF的不規(guī)則節(jié)律和快速心室率可能會(huì)干擾BVP效果。研究顯示，2/3的持續(xù)性或永久性AF患者BVP的百分比不高［39］。在大多數(shù)房室傳導(dǎo)完整的AF患者中，只有通過AVJ消融才能獲得足夠的BVP。GASPARINI等［40］比較了443例接受AVJ消融的AF患者、895例接受減慢心率藥物治療的AF患者和6 046例SR患者植入CRT-D/CRT-P后的死亡率，結(jié)果顯示，接受AVJ消融的AF患者植入CRT-D/CRT-P后的死亡率與SR患者相似（HR=0.93），且低于接受減慢心率藥物治療的AF患者（HR=1.52）。

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，在BVP百分比＜90%的患者中，AVJ消融使死亡率降低了37%，對CRT的無應(yīng)答率降低了59%，但在BVP百分比≥90%的患者中AVJ消融沒有顯示出任何益處［41］。TOLOSANA等［42］研究同樣表明，在AF患者、經(jīng)AVN消融或口服藥物治療的患者和SR患者均得到充分BVP的情況下，三者可觀察到相似的應(yīng)答率（定義為心室收縮末期容量減少＞10%），分別為97%、94%和97%，更重要的是，當(dāng)獲得充分的BVP時(shí)，AVJ消融相較于藥物治療并不會(huì)提高接受CRT的AF患者的存活率。

總之，盡管缺乏大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)的強(qiáng)有力證據(jù)，但專家們的普遍觀點(diǎn)是，獲得充分BVP后，CRT治療NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級的永久性AF患者的有效性與SR患者相似［6］。事實(shí)上，還有多種原因造成不完全BVP，如頻發(fā)室性期前收縮，因此在實(shí)施AVN消融之前需要治療室性期前收縮。

（2）對于將進(jìn)行AVN消融的心率控制欠佳的癥狀性AF患者：①建議HFrEF患者植入CRT-D/CRT-P（Ⅰ）。②射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（heart failure with mild reduced ejection fraction，HFmrEF）患者可以考慮植入CRT-D/CRT-P，而不是植入右心室起搏器（Ⅱa）。③HFpEF患者可以考慮植入右心室起搏器（Ⅱa）。④HFpEF患者可以考慮植入CRT-D/CRT-P（Ⅱb）［6］。

心率控制治療反應(yīng)差或不耐受以及不符合消融條件的AF患者，應(yīng)考慮采用AVJ消融來控制心率。AVJ消融和右心室起搏可有效控制AF患者心率和心室的收縮，短時(shí)間內(nèi)改善患者快速心室率帶來的AF癥狀和降低其住院風(fēng)險(xiǎn)，但由于右心室起搏為非生理性起搏，這可能導(dǎo)致少數(shù)患者左心功能惡化，不能改善其長期預(yù)后，而CRT可預(yù)防右心室起搏引起的雙心室不同步。

APAF試驗(yàn)納入了186例植入CRT-D/CRT-P或右心室起搏器的患者，隨后對其進(jìn)行AVJ消融及平均20個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，植入CRT-D/CRT-P患者主要復(fù)合終點(diǎn)（因AF死亡、因AF住院和AF惡化）的發(fā)生率降低了63%，且LVEF≤35%、NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、QRS間期≥120 ms的患者與LVEF＞35%、NYHA分級＜Ⅲ級、QRS間期正常的患者在CRT中的獲益相似［43］。APAF-CRT是一項(xiàng)比較AVN消融聯(lián)合CRT與藥物控制心室率的多中心隨機(jī)對照研究，納入永久性AF、QRS間期＜110 ms、入組前至少一次因AF住院的老年患者，以1∶1的比例將其隨機(jī)分為AVN消融+CRT組和藥物對照組，第一階段中位隨訪16個(gè)月，結(jié)果顯示，AVN消融+CRT組有10例（20%）患者發(fā)生主要復(fù)合終點(diǎn)，藥物對照組有20例（38%）患者發(fā)生主要復(fù)合終點(diǎn)；此外，AVN消融+CRT組患者在1年的隨訪中AF癥狀和活動(dòng)限制減少了36%（P=0.004）；第二階段中位隨訪29個(gè)月，結(jié)果顯示，AVN消融+CRT組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比藥物對照組降低74%（11%比29%，HR=0.26，P=0.004）；將AVN消融+CRT組根據(jù)LVEF進(jìn)行分組，亞組分析結(jié)果顯示，LVEF≤35%患者和LVEF＞35%患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)均下降［44-45］。

總之，上述證據(jù)表明，對于采用AVJ/AVN消融控制心率且LVEF降低的AF患者，植入CRT-D/CRT-P可明確縮短其住院時(shí)間、提高其生活質(zhì)量并改善其預(yù)后；對于輕度收縮功能降低的AF患者，CRT在緩解癥狀方面優(yōu)于右心室起搏，但在降低遠(yuǎn)期死亡率和住院率等方面的效果尚需要更多的試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

（3）對于AF合并HFrEF（LVEF＜40%）患者，無論NYHA分級如何，只要有室性起搏和高度AVB，建議采用CRT［6］。

當(dāng)AF患者合并高度AVB時(shí)，其心室率緩慢，房室收縮不同步，需要起搏治療來糾正心功能。BLOCK-HF試驗(yàn)是一項(xiàng)比較BVP和右心室起搏對AVB患者治療效果的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)，其納入了691例有植入起搏器指征且AVN功能障礙、LVEF輕度降低（LVEF＜50%，平均LVEF為42.9%）的患者，將其隨機(jī)分為BVP組和右心室起搏組（加或不加ICD），平均隨訪37個(gè)月，結(jié)果顯示，BVP組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于右心室起搏組［46］。雖然此試驗(yàn)未討論AF合并高度AVB患者的CRT獲益情況，但理論上CRT通過BVP可使慢心室率AF患者的心室收縮同步化，進(jìn)而改善其心功能。而對于HFpEF患者，CRT沒有顯示出對其住院時(shí)間和死亡率的益處［47-48］。

關(guān)于CRT-D對死亡率的降低是否優(yōu)于CRT-P，目前沒有大型臨床前瞻性研究得出相關(guān)結(jié)論，一方面，CRT-D可減少心源性猝死的發(fā)生，另一方面，ICD具有特定的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)線脫位失效、不適當(dāng)?shù)碾姄舻?。在選擇CRT-D和CRT-P時(shí)，首先要考慮患者是否具有ICD的適應(yīng)證，其次對于生存預(yù)后良好、缺血性心肌病、合并癥少或存在心肌纖維化的年輕患者，植入CRT-D獲益更大［6］。因此，對于適合植入ICD且有CRT適應(yīng)證的患者，建議植入CRT-D（Ⅰ）；對于適合CRT的患者，應(yīng)在個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評估和醫(yī)患共同決策后考慮植入CRT-D（Ⅱa）［6］。

4 ICM

ICM又稱植入式循環(huán)記錄儀（implantable loop recorder，ILR），其是一種用于診斷心律失常的皮下植入設(shè)備，可用于明確癥狀與心律失常的關(guān)系以幫助醫(yī)生制定治療方案。AF發(fā)作與癥狀的相關(guān)性很差，HF或卒中可能是AF的首發(fā)臨床表現(xiàn)［49］。因此近年來，ICM還被用于AF的監(jiān)測以明確亞臨床AF（無典型臨床癥狀的AF，主要因體檢、發(fā)生卒中并發(fā)癥等情況而發(fā)現(xiàn)）和射頻消融術(shù)后AF患者的隨訪管理。

《JCS/JHRS 2019心律失常非藥物治療指南》［5］指出了植入ICM的Ⅰ類適應(yīng)證：（1）對于反復(fù)、罕見、不明原因的暈厥，沒有高危因素，也沒有反射性暈厥或直立性低血壓等非心臟原因的AF患者，建議盡早植入ICM。（2）對于經(jīng)多次評估后沒有明確暈厥病因，也沒有進(jìn)行針對性治療，但有高危因素的患者，建議植入ICM。（3）對于不明原因的卒中患者，即使在使用Holter監(jiān)測后，也推薦植入ICM來監(jiān)測亞臨床AF。此外，對于疑似反射性暈厥頻繁復(fù)發(fā)和/或合并損傷的患者，應(yīng)考慮使用ICM來確定患者是否符合心臟起搏的指征（Ⅱa）。研究表明，ICM檢測AF的靈敏度為95.4%，陽性預(yù)測值為76.3%［50］。因此，ICM能夠?yàn)橛蠥F風(fēng)險(xiǎn)的患者或AF患者提供長期的心電監(jiān)測。

PHILIPPSEN等［51］納入了82例年齡≥65歲的合并高血壓、糖尿病但既往無AF病史的患者，比較植入ICM后連續(xù)監(jiān)測1個(gè)月與72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果，結(jié)果顯示，ICM發(fā)現(xiàn)17例（20.7%）患者存在亞臨床AF，72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測中只有2例（2.4%）患者有AF發(fā)作，這表明與72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測相比，ICM連續(xù)監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)更多的AF發(fā)作。CRYSTALAF試驗(yàn)將442例年齡≥40歲并在過去90 d內(nèi)被診斷為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者隨機(jī)分為ICM組和對照組，結(jié)果顯示，6個(gè)月后，ICM組AF發(fā)生率為8.9%，而對照組AF發(fā)生率為1.4%〔OR=6.4，95%CI（1.9，21.7）〕；12個(gè)月時(shí)，ICM組有12.4%的患者（29例）出現(xiàn)了AF，而對照組AF發(fā)生率只有2.0%（4例）〔OR=7.3，95%CI（2.6，20.8）〕，表明在不明原因卒中患者中，ICM比傳統(tǒng)體表心電監(jiān)測更容易發(fā)現(xiàn)AF［52］。AF發(fā)作與癥狀的相關(guān)性很差，且具有突發(fā)性特點(diǎn)，這決定了其很難通過常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，因此ICM的臨床應(yīng)用尤為重要。

5 小結(jié)及展望

近年來AF的非藥物治療受到人們的關(guān)注，因而該領(lǐng)域取得了廣泛進(jìn)展。本文通過列舉大量臨床試驗(yàn)證據(jù)和總結(jié)指南推薦闡述了目前的研究進(jìn)展和AF患者植入不同CIED的適應(yīng)證，旨在供臨床醫(yī)生在診斷和治療AF以及AF合并其他疾病時(shí)參考。AF合并癥狀性心動(dòng)過緩患者推薦植入PPM，首選具有頻率應(yīng)答功能的心室起搏器，其中希浦系統(tǒng)起搏器對于需要進(jìn)行心室起搏的伴或不伴有QRS波增寬、合并HFrEF的AF患者為最佳選擇。當(dāng)AF患者出現(xiàn)左心室增大或其他易導(dǎo)致猝死的合并癥時(shí)，可植入ICD。對于AF伴NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、QRS間期≥130 ms的HFrEF患者，可以考慮植入CRT，當(dāng)BVP不完全時(shí)，同時(shí)考慮聯(lián)合AVJ消融；對于AF合并HFrEF患者，無論NYHA分級如何，只要有室性起搏和高度AVB，建議采用CRT。對于反復(fù)暈厥的AF患者且排除其他原因引起的暈厥時(shí)，建議植入ICM進(jìn)行監(jiān)測以明確病因及了解心房負(fù)荷。盡管某些特定情況下的試驗(yàn)證據(jù)尚不充足，未來可進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證這些結(jié)論，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者自身疾病情況、患者意愿及醫(yī)療條件為AF患者制定最佳臨床決策。

作者貢獻(xiàn)：李樹仁進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；李樹仁、趙文靜、郭爽、李健超、安東、馬軍枝、高琳進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；李樹仁、趙文靜負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。