血清白細(xì)胞介素-10和中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平對(duì)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

曲春雨，盧靈靈，王素魏，常 平

(南陽市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000)

重癥肺炎發(fā)病迅速且病情進(jìn)展較快，患者可伴有意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、呼吸衰竭等癥狀，病死風(fēng)險(xiǎn)較高。目前，重癥肺炎患者治療現(xiàn)狀不佳，單獨(dú)通過抗生素治療難以獲得理想的效果。纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療可通過灌洗液灌洗、抽吸氣道，清除氣道內(nèi)分泌物，對(duì)重癥肺炎具有一定的治療效果[1]。但是，部分重癥患者即使采用纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療也難以獲得較好的預(yù)后[2]。因此，尋找一種能有效預(yù)測纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療效果的指標(biāo)，對(duì)改善重癥肺炎患者的預(yù)后十分重要。研究報(bào)道，重癥肺炎患者存在不同程度的感染，而感染可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加炎癥因子的釋放[3]。白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-10是一種常見的炎癥因子，參與機(jī)體炎癥和免疫反應(yīng)，在感染中具有重要的作用，可能與重癥肺炎患者預(yù)后有關(guān)[4]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)是一種具有多種生物學(xué)作用的分泌性糖蛋白，與炎癥、免疫應(yīng)答有關(guān)[5]。研究表明，NGAL水平與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，可能與重癥肺炎患者預(yù)后也有一定的關(guān)系[6]?；诖耍狙芯糠治鲅錓L-10、NGAL水平與重癥肺炎患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后的關(guān)系，以期為重癥肺炎患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年7月至2021年1月南陽市中醫(yī)院收治的重癥肺炎患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)經(jīng)胸部CT檢查和X線檢查確診；(3)需要機(jī)械通氣；(4)完成纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等其他肺部疾??；(2)合并其他部位感染；(3)患有心、肝、腎等其他重要臟器相關(guān)疾?。?4)合并免疫系統(tǒng)疾?。?5)長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。本研究共納入重癥肺炎患者89例，男51例，女38例；年齡51～77(57.96±5.49)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)18～32(27.02±3.66)分。本研究經(jīng)南陽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集通過查閱病歷收集患者的性別、年齡、入院時(shí)收縮壓和舒張壓等一般資料。

1.2.2 APACHE Ⅱ 評(píng)分入院時(shí)，采用APACHE Ⅱ 評(píng)分問卷[8]進(jìn)行評(píng)估，該問卷共包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3個(gè)維度，總分71分，評(píng)分越高表示患者病情越重。

1.2.3 酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者入院時(shí)血清IL-10、NGAL水平患者入院時(shí)，采集清晨靜脈血3 mL，靜置30 min，3 000 r·min-1離心10 min，分離保存血清；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-10、NGAL水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.2.4 治療方法患者均實(shí)施常規(guī)機(jī)械通氣和抗生素治療，并進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療，對(duì)鼻部、咽喉部進(jìn)行表面麻醉，經(jīng)鼻腔置入纖維支氣管鏡，觀察主支氣管、氣管、葉段、亞段支氣管情況，吸出痰液，至病變肺段支氣管開口處，留取痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；病變部位每次用10～20 mL的37 ℃生理鹽水灌洗，并依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物注入病灶部位，每日3～5次，連續(xù)治療7 d。

1.2.5 預(yù)后評(píng)估和分組治療完成后，參考《呼吸內(nèi)科診療常規(guī)(第2版)》[7]評(píng)估治療效果：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常則判定為痊愈；病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，但臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查中有1項(xiàng)以上未完全恢復(fù)至正常判定為顯效；治療后病情存在好轉(zhuǎn)，但臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均未完全恢復(fù)至正常判定為有效；治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，甚至病情加重者則判定為無效。將治療痊愈、顯效、有效患者納入預(yù)后良好組，將治療無效患者納入預(yù)后不良組。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患者治療的預(yù)后治療7 d后，38例(42.70%)痊愈、19例(21.35%)顯效、8例(8.99%)有效、24例(26.97%)無效；預(yù)后良好患者65例，預(yù)后不良患者24例，預(yù)后不良發(fā)生率為26.97%(24/89)。

2.2 2組患者臨床資料比較結(jié)果見表1。預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者性別、年齡和入院時(shí)收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組患者的入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后不良組患者IL-10水平顯著低于預(yù)后良好組，NGAL顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.3 重癥肺炎患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后的多因素logistic回歸分析結(jié)果見表2。入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分與重癥肺炎患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后無關(guān)(OR=1.212，P>0.05)；高 IL-10 水平是重癥肺炎患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的保護(hù)因素(OR=0.623，P<0.05)，高NGAL水平是重癥肺炎患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR=1.125，P<0.05)。

表2 重癥肺炎患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后的影響因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 入院時(shí)血清IL-10、NGAL單獨(dú)或聯(lián)合評(píng)估重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后的價(jià)值結(jié)果見表3和圖1。入院時(shí)血清IL-10、NGAL水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的AUC分別為0.815、0.826、0.868，特異度分別為0.750、0.708、0.708，靈敏度分別為0.785、0.831、0.862；入院時(shí)血清IL-10、NGAL水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 重癥肺炎患者入院時(shí)血清IL-10、NGAL單獨(dú)或聯(lián)合評(píng)估纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后的ROC曲線分析

2.5 重癥肺炎患者入院時(shí)血清IL-10、NGAL水平單獨(dú)和聯(lián)合評(píng)估纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后的決策曲線分析結(jié)果見圖2。在閾值0.1～0.7范圍內(nèi)，重癥肺炎患者入院時(shí)血清IL-10與NGAL聯(lián)合評(píng)估纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的凈受益率優(yōu)于IL-10、NGAL單獨(dú)評(píng)估，且在高風(fēng)險(xiǎn)閾值0.0～1.0內(nèi)的凈受益率始終大于0，始終有臨床意義，凈受益率最大值為0.270。

3 討論

重癥肺炎的發(fā)病率及病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，需及時(shí)治療。纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療是臨床上治療重癥肺炎的有效手段之一，其可在直視狀態(tài)下清除氣道分泌物，將抗生素藥物直接注入感染病灶，改善患者通氣及換氣功能，提高治療效果，但仍有部分患者治療無效，預(yù)后不佳[9]。本研究結(jié)果顯示，89例重癥肺炎患者應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療7 d后，38例(42.70%)痊愈、19例(21.35%)顯效、8例(8.99%)有效、24例(26.97%)無效，預(yù)后不良發(fā)生率為26.97%；說明重癥肺炎患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療后的預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高，因此，應(yīng)分析與重癥肺炎患者預(yù)后有關(guān)的因素，從而有效改善患者的治療和預(yù)后。

IL-10是輔助性T淋巴細(xì)胞分泌的重要細(xì)胞因子，能抑制趨化因子及促炎因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)[10]。研究證實(shí)，IL-10可能與肺炎患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，也可能會(huì)影響重癥肺炎患者的預(yù)后[11]。NGAL分泌于炎癥損傷中活化的中性粒細(xì)胞，在炎癥條件下，NGAL水平明顯升高[12]。研究表明，肺癌患者NGAL水平明顯升高，NGAL與肺部疾病患者病情具有一定的聯(lián)系，推測其可能也與重癥肺炎患者的預(yù)后結(jié)局有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的血清IL-10水平顯著低于預(yù)后良好組，血清NGAL水平顯著高于預(yù)后良好組；進(jìn)一步經(jīng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清IL-10、NGAL水平與重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后有關(guān)，低IL-10、高NGAL可能是重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。分析原因可能為：重癥肺炎患者多合并多種病原菌的感染，疾病進(jìn)展過程中伴隨不同程度的炎癥反應(yīng)[14]，而IL-10是一種常見的抗炎因子，在重癥肺炎的炎癥反應(yīng)過程中具有參與作用，能抑制單核巨噬細(xì)胞，減少多種促炎細(xì)胞因子的合成與釋放，IL-10分泌缺乏將造成致炎介質(zhì)的增加和炎癥反應(yīng)的加重，造成持續(xù)炎癥反應(yīng)，增加不可逆的組織損傷，從而影響重癥肺炎患者的治療效果，對(duì)預(yù)后造成不良影響[15-16]；IL-10 還能通過輔助T細(xì)胞調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，避免腫瘤壞死因子α、IL-6等促炎因子的過度表達(dá)，發(fā)揮一定的抗炎作用，IL-10不足可能會(huì)影響機(jī)體抗炎作用，不利于重癥肺炎患者的治療，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。NGAL對(duì)機(jī)體的炎癥、免疫反應(yīng)具有一定的影響，NGAL能降低中性粒細(xì)胞的附著能力和趨化能力，從而抑制機(jī)體白細(xì)胞的殺菌功能，使炎癥反應(yīng)加重，影響治療效果，從而增加重癥肺炎患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[18]。NGAL可以通過共價(jià)鍵綁定至基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)前體，維持MMP-9的活性，并保護(hù)MMP-9免受降解[19]；而MMP-9具有分解肺內(nèi)、呼吸道內(nèi)基底膜、細(xì)胞外基質(zhì)等結(jié)構(gòu)復(fù)合物的作用，可加重肺炎，誘發(fā)肺氣腫。另外，NGAL被證實(shí)對(duì)腎臟、胰腺具有傷害作用，參與多器官損傷，NGAL水平異常升高可能會(huì)誘發(fā)或加重重癥肺炎患者的多器官功能障礙綜合征，增加治療難度，影響預(yù)后[20]。此外，本研究中ROC曲線結(jié)果證實(shí)，入院時(shí)血清IL-10、NGAL水平單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)重癥肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良均有一定預(yù)測價(jià)值；且決策曲線分析結(jié)果顯示，重癥肺炎患者入院時(shí)血清IL-10 與NGAL聯(lián)合評(píng)估纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后不良的凈受益率優(yōu)于單獨(dú)某一指標(biāo)。

綜上所述，重癥肺炎患者入院時(shí)血清IL-10、NGAL水平與纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療預(yù)后有關(guān)，其單獨(dú)或聯(lián)合檢測對(duì)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療的不良預(yù)后均有一定預(yù)測價(jià)值，且二者聯(lián)合評(píng)估獲得的凈受益率更高。