腫瘤免疫檢查點抑制劑聯(lián)合過繼性細胞免疫治療研究進展

王 瑤，李鐵鵬，何美頡，高全立

(1.鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院暨河南省腫瘤醫(yī)院免疫治療科，河南 鄭州 450008；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院基礎醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

腫瘤免疫治療是通過調控免疫系統(tǒng)激活抗腫瘤免疫反應來識別和攻擊癌細胞的方法[1]。2013年美國Science雜志將腫瘤免疫治療評選為年度十大科學突破[2]。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)和過繼性細胞免疫治療(adoptive cellular immunotherapy,ACI)均屬于腫瘤免疫治療，近年來ICIs和ACI發(fā)展迅速，極大改變了腫瘤治療的現(xiàn)狀。

免疫檢查點是維持免疫穩(wěn)態(tài)和預防自身免疫的重要免疫調節(jié)因子。正常情況下，免疫檢查點允許免疫系統(tǒng)對感染和惡性腫瘤作出反應，同時也可作為免疫細胞過度活化的“剎車”，避免免疫系統(tǒng)對正常組織造成損傷和破壞。然而，一些免疫檢查點如細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4,CTLA-4)、程序性死亡蛋白-1(programmed death-1)和程序性死亡蛋白配體-1(programmed death ligand-1,PD-L1)等，在腫瘤微環(huán)境中表達明顯上調，與相關配體或受體結合后，可介導免疫抑制通路的異?；罨鼓[瘤細胞免受免疫細胞的監(jiān)視，促進腫瘤細胞增殖和疾病進展[3]。ICIs可阻斷免疫檢查點與相關配體或受體間的相互作用，調節(jié)自體免疫反應從而發(fā)揮抗腫瘤作用，這為腫瘤患者帶來了希望。但是，單獨采用ICIs治療腫瘤患者療效有限[4]，部分原因在于其依賴預先存在的內源性抗腫瘤免疫，因此，需要注意患者自身的免疫能力[5]。實際上，很大一部分腫瘤患者存在免疫缺陷或免疫力低下[6]。因此，在ICIs基礎上探索新的聯(lián)合治療方案是當前腫瘤治療的一大熱點。

ACI具有抑制、殺傷腫瘤細胞和輔助免疫調節(jié)的作用[7]，ACI是將機體的免疫活性細胞在體外進行基因修飾或誘導篩選，使免疫活性細胞具有腫瘤殺傷活性后再擴增到一定的數(shù)量后，回輸至患者體內。目前，依據(jù)ACI回輸?shù)募毎欠窬哂心[瘤靶向性，分為腫瘤特異性細胞治療和腫瘤非特異性細胞治療[8]。本文就ICIs聯(lián)合ACI治療腫瘤的最新研究進展進行綜述，以期為臨床腫瘤的治療提供新的方法。

1 ICIs聯(lián)合腫瘤特異性細胞治療

腫瘤特異性細胞治療是對腫瘤細胞具有靶向殺傷作用的細胞治療，以基因工程T淋巴細胞和腫瘤浸潤T淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TILs)為主。其中基因工程T淋巴細胞治療包括嵌合抗原受體修飾T細胞(chimeric antigen receptor modified T cell,CAR-T)和T細胞受體工程T細胞(T cell receptor-engineered T cell,TCR-T)。ICIs對腫瘤治療的療效依賴于腫瘤特異性細胞的存在，而腫瘤特異性細胞的抗腫瘤活性受腫瘤微環(huán)境中免疫抑制途徑的影響[9]。因此，ICIs聯(lián)合腫瘤特異性細胞治療可增加治療應答率。

1.1 ICIs聯(lián)合CAR-T不依賴于主要組織相容性復合物(major histocompatibility complex,MHC)限制性的方式發(fā)揮抗腫瘤活性的CAR-T在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤中展現(xiàn)出強大的抗腫瘤療效，但復發(fā)率仍然較高，且在實體瘤中療效相對遜色[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，在制備CAR-T時，患者自身T細胞上PD-1的表達水平會影響所制備CAR-T的殺傷功能[12]。此外，免疫抑制性環(huán)境也會影響CAR-T的療效[9]。早期動物實驗顯示，抗PD-1抗體聯(lián)合CAR-T可使小鼠腫瘤微環(huán)境中骨髓來源抑制性細胞(myeloid-derived suppressor cell,MDSC)的百分比顯著下降[13]。在臨床治療中，使用CAR-T治療復發(fā)難治性彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)患者，若病情進展后給予抗PD-1抗體治療，可使病情得到緩解[14]?？筆D-1抗體聯(lián)合CAR-T在治療實體腫瘤的Ⅰ期臨床試驗中也取得了令人矚目的治療效果[15]。這提示PD-1/PD-L1通路在CAR-T治療中可能發(fā)揮關鍵作用。鑒于全身應用ICIs有可能會產生嚴重的免疫相關不良反應[16]。RAFIQ等[17]通過對CAR-T進行基因改造，使CAR-T具有旁分泌和自分泌抗PD-1抗體單鏈可變片段(single chain fragment variable，scFv)的能力，結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)基因改造的CAR-T與CAR-T聯(lián)合抗PD-1抗體療效相似甚至更好；但是，這種方法需要對CAR-T進行基因改造，且PD-1 ScFv分泌很難控制，因此其有效性和安全性需要更多的驗證。

1.2 ICIs聯(lián)合TCR-TT細胞通過T細胞表面受體(T cell receptor,TCR)特異性識別靶細胞表面相應的抗原肽-MHC分子復合物，從而發(fā)揮免疫效應。但靶標抗原特異性的T細胞含量較低，且對相應抗原的親和力存在差異。為克服這些障礙，TCR-T技術應運而生，且取得了十分顯著的臨床療效[18-19]。體外實驗發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞活化因子-3(lymphocyte activation gene-3,LAG-3)和PD-1的雙重阻斷可以有效地增加NY-ESO-1特異性T細胞的比例和細胞因子的產生，這表明通過靶向這些抑制性受體，NY-ESO-1特異性T細胞的抗腫瘤功能可能得到改善，從而產生更好的臨床療效[20]。此外，有研究采用抗PD-1抗體聯(lián)合gp100特異性TCR-T 細胞治療表達gp100的腫瘤小鼠，結果顯示，該方法提高了T細胞向腫瘤部位的遷移能力，促進了腫瘤消退[21]。ICIs與基因工程T細胞聯(lián)合可提高治療腫瘤有效率，但是，聯(lián)合治療需要關注靶向毒性、脫靶毒性、神經(jīng)毒性和細胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)等不良反應[22-23]。

1.3 ICIs聯(lián)合TILsTILs治療是通過外科手術切除腫瘤組織，采用機械法或酶消化法處理腫瘤組織后，將TILs從腫瘤組織中分離出來，經(jīng)體外活化、擴增，回輸至患者體內發(fā)揮抗腫瘤作用的治療方法，其在惡性黑色素瘤中具有顯著療效[24]。但TILs對腫瘤細胞的殺傷作用取決于腫瘤微環(huán)境的免疫狀態(tài)。在腫瘤微環(huán)境中存在著許多免疫抑制性因子。研究發(fā)現(xiàn)，2/3的CD8+TILs表達PD-1，并且1/3～1/2的CD8+TILs共表達PD-1和CTLA-4，這將限制TILs對腫瘤細胞的殺傷能力。采用抗PD-1抗體和抗CTLA-4抗體聯(lián)合體外預處理共表達PD-1和CTLA-4的CD8+TILs，可逆轉 TILs功能障礙，且PD-1/PD-L1通路的阻斷使腫瘤中調節(jié)性T細胞(regulatory T cells,Tregs)表達水平降低[25]。另外，抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體的臨床療效與PD-L1表達水平及TILs浸潤程度相關。有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1和 TILs陽性表達患者最有可能對PD-1/PD-L1通路阻斷產生反應[26]。NGUYEN等[27]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，TILs治療后可促使轉移性黑色素瘤患者對抗PD-1抗體產生持續(xù)性應答，提示TILs治療和抗PD-1抗體治療腫瘤可能存在協(xié)同作用。需要注意的是，并不是所有患者都可以獲得腫瘤組織以進行TILs治療，而且TILs體外培養(yǎng)周期較長，據(jù)統(tǒng)計有20%～40%患者TILs擴增失敗或在TILs回輸之前疾病快速進展[28-29]。TILs治療腫瘤的局限性可能會影響與ICIs的聯(lián)合應用。

2 ICIs聯(lián)合腫瘤非特異性細胞治療

ICIs除了聯(lián)合腫瘤特異性細胞治療腫瘤效果良好外，與腫瘤非特異性細胞聯(lián)合治療同樣具有良好的應用前景。以自然殺傷(nature killer,NK)細胞和細胞因子誘導殺傷(cytokine-induced killer,CIK)細胞為主的腫瘤非特異細胞治療在腫瘤治療方面展現(xiàn)出良好的治療效果。

2.1 ICIs聯(lián)合NK細胞NK細胞是由造血干細胞分化而來的具有直接殺傷功能的固有免疫細胞，是機體抗感染、抗腫瘤的第一道防線。研究顯示，NK細胞在ICIs治療中具有重要作用[30-31]。NK細胞缺失會導致抗PD-1抗體的抗腫瘤活性降低[30-31]。此外，NK細胞常浸潤黑色素瘤和肺癌，這有助于ICIs治療[32]。一項抗PD-1抗體聯(lián)合NK細胞治療晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的臨床試驗結果顯示，聯(lián)合方案優(yōu)于單用抗PD-1抗體，且多次回輸NK細胞的患者總生存期高于單次回輸NK細胞的患者(18.5個月比13.5個月)[33]。CICHOCKI等[34]在誘導多能干細胞(induced pluripotent stem cell,iPSC)來源的NK細胞聯(lián)合抗PD-1抗體的研究中，同樣觀察到聯(lián)合治療的強大抗腫瘤活性。經(jīng)過幾十年的探索，NK 細胞已經(jīng)可實現(xiàn)在體外大規(guī)模擴增，且細胞表型、數(shù)量、殺傷能力已基本上能滿足臨床應用，這將有利于進一步推進ICIs聯(lián)合NK 細胞在腫瘤治療上的發(fā)展進程。

2.2 ICIs聯(lián)合CIK細胞CIK細胞是一群不受MHC限制性的異質細胞，因細胞表面多共表達CD3和CD56分子，故又稱為NK細胞樣T淋巴細胞[35]。目前，CIK細胞在針對實體瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床試驗中顯示出了較好的治療效果[36-37]。但有研究發(fā)現(xiàn)，在CIK細胞特別是CD3+CD56+T細胞亞群中，免疫抑制性分子表達上調，且腫瘤細胞表面PD-L1分子的表達對CIK細胞的活性具有抑制作用[38]。因此，ICIs聯(lián)合CIK細胞治療可使CIK細胞的抗腫瘤活性增強[39]。一項抗PD-1抗體聯(lián)合CIK細胞治療NSCLC的回顧性研究顯示，聯(lián)合治療可增加CD3+CD16+CD56+T細胞數(shù)量，NSCLC患者客觀緩解率顯著高于單用抗PD-1抗體(42.9%比9.1%)，且免疫相關不良事件的發(fā)生率沒有增加[40]。另一項對CIK細胞培養(yǎng)方法進行改良的研究中，采用自體樹突狀細胞刺激CIK細胞后聯(lián)合抗PD-1抗體治療，結果發(fā)現(xiàn)，31例腫瘤患者(包括肝細胞癌在內的多種實體瘤)中有7例得到客觀緩解，疾病控制率達到64.5%[6]。但也有研究顯示，ICIs聯(lián)合CIK細胞治療會導致患者出現(xiàn)食欲下降、發(fā)熱、乏力以及皮疹等不良反應[41]。因此，ICIs聯(lián)合CIK細胞治療腫瘤在用藥時間、濃度及毒副作用方面需要更多的臨床研究，以便獲得更加安全和有效的治療效果。

3 結語

綜上所述，在ICIs治療基礎之上聯(lián)合腫瘤特異性及非特異性ACI治療腫瘤，盡管在制備方式及作用機制方面存在差異，但疾病的治療效果得到提高，同時沒有發(fā)生嚴重的治療相關不良反應，說明ACI是ICIs聯(lián)合治療腫瘤的重要選擇之一。但是，目前公布的數(shù)據(jù)較少，覆蓋病種較局限，未來仍然需要大量的臨床試驗來進行驗證其聯(lián)合治療的有效性、安全性、最佳劑量和時間。