恩格列凈和阿格列汀治療新發(fā)2型糖尿病的療效分析

楊梅麗 鄭 凝

天津市北辰醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 (天津 300400)

據(jù)統(tǒng)計，全世界患糖尿病類型絕大多數(shù)為2 型糖尿病(T2DM)，在其死亡原因中，心血管疾病(CVD)仍占首位，而且CVD風(fēng)險隨著空腹血糖(FPG)的升高而持續(xù)增加。慢性腎臟病(CKD)是影響人類壽命的另一原因，其中三分之一與糖尿病有關(guān)。自2000年以來，DM相關(guān)終末期腎病(ESRD)發(fā)病率逐年增加。T2DM伴隨著超重、肥胖、胰島素抵抗、高血壓等，這些均為CVD、CKD的主要危險因素。隨著糖尿病負擔(dān)的增加，CVD、CKD風(fēng)險的負擔(dān)也隨之增加，T2DM和CVD、CKD的聯(lián)合防控也相應(yīng)地隨之受到重視，良好的血糖控制仍是治療T2DM的基礎(chǔ)，同時對降低CVD、CKD風(fēng)險并且使其獲益的要求也顯得越來越迫切。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運體2抑制劑(SGLT2i)為糖尿病相關(guān)CVD、CKD的預(yù)防開辟了新的前景[1-4]。本文旨在評估恩格列凈(EMPA)和阿格列汀治療新發(fā)T2DM的療效。

1 資料與方法

1.1 資料與方法選取我院2020年6月至2021年7月內(nèi)分泌科門診就診的并接受二甲雙胍、阿格列汀、EMPA等治療的初發(fā)T2DM患者，且用藥時長至少半年，共有64例被納入研究對象，其中30例患者接受二甲雙胍(0.5g tid)、阿格列汀(25mg qd)治療，作為對照組(A組)，平均年齡(45.62±6.18)歲，男18例，女12例；34例患者接受二甲雙胍(0.5g tid)、阿格列汀(25mg qd)、EMPA(25mg qd)治療，作為研究組(B組)，平均年齡(46.37±5.23)歲，男19例，女15例；兩組用藥時長無差異。所有研究對象均符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)觀察治療前后的糖代謝水平、體重指數(shù)(BMI)、血壓(BP)、肌酐、腎小球濾過率(eGFR)、尿酸(UA)、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)、血脂、肝功以及不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以(±s) 表示；組間計量資料用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；分類變量用χ2檢驗；以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組糖代謝水平比較兩組治療半年后糖代謝水平均顯著下降(P＜0.05)，而B組更優(yōu)(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組糖代謝水平比較

2.2 兩組BMI、UACR、UA、BP水平比較兩組經(jīng)治療半年后，B組BMI、UACR、UA、BP均顯著下降，見表2～表3。

表2 兩組BMI、UACR、UA水平對比

表3 兩組BP水平對比

2.3 兩組肝腎功、血脂水平比較兩組治療前后eGFR、血肌酐、TC、TG、LDL、HDL、ALT、AST、TBIL、IBIL、DBIL水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較兩組在治療期間均無消化系統(tǒng)不適、過敏、低血糖、泌尿道感染、低血壓、胰腺炎等發(fā)生。

3 討 論

T2DM傳統(tǒng)的降糖藥物常常存在有害作用。噻唑烷二酮類藥物在一定程度上與水腫、心衰住院率和CVD死亡有關(guān)?；请孱愃幬锱c低血糖、心肌梗死、中風(fēng)、CVD死亡相關(guān)，在一項干預(yù)試驗中發(fā)現(xiàn)，磺脲類藥物與噻唑烷二酮類藥物相比具有相似的CVD事件發(fā)生率。2008年美國食品和藥物管理局(FDA)提出新型降糖藥物的結(jié)局試驗以不會增加心肌梗死、中風(fēng)、CVD、CKD死亡風(fēng)險并使各臟器并發(fā)癥如大血管、微血管等并發(fā)癥獲益為目標(biāo)。如二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4i)不僅通過抑制腸促胰島素降解酶DPP-4達到降糖效果，同時具有改善β細胞功能的潛力，其中阿格列汀作為此類典型藥物，心血管安全性已得到證實，單藥或聯(lián)合治療，不良反應(yīng)少。SGLT2i通過降低腎臟對糖的再吸收以降低T2DM的高血糖，是一種非常有效而且耐受性良好的降糖藥物，EMPA是一種高效、高選擇性的SGLT2i，提供了每日一次口服的便利，由于其獨特的降糖機制，低血糖固有風(fēng)險較低，使其可以作為單藥治療，也可作為與其他具有互補作用模式的降糖藥聯(lián)合治療的組成部分，以改善T2DM的血糖控制，在一項心血管試驗中，它顯示了在很大程度上獨立于血糖控制的心臟和腎臟保護特性[5-8]。

大多數(shù)T2DM患者都超重或肥胖，所以最基本的干預(yù)手段是控制飲食、減輕體重、增強體育鍛煉[9-10]，當(dāng)需要藥物干預(yù)時，首選二甲雙胍。血糖仍不達標(biāo)時聯(lián)合DPP-4i，或此基礎(chǔ)上再聯(lián)合SGLT2i。該研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療半年后糖代謝水平均顯著下降(P＜0.05)，而研究組更優(yōu)(P＜0.05)，表明EMPA、二甲雙胍、阿格列汀三種藥物聯(lián)合治療更有助于血糖達標(biāo)。兩組經(jīng)治療半年后，研究組血壓較對照組適度降低(P＜0.05)，考慮與EMPA的滲透性利尿作用后導(dǎo)致血容量適度減少有關(guān)；研究組血尿酸也顯著降低(P＜0.05)，與既往結(jié)果相一致，即EMPA可以降低循環(huán)尿酸水平，分子機制可能與AMPK/AKT/CREB信號通路上調(diào)ABCG2有關(guān)[11]；同時研究組BMI也顯著低于對照組(P＜0.05)，表明EMPA在減輕體重方面更有一定的優(yōu)勢，很可能由于EMPA降低腎臟對糖的再吸收以減少機體能量來源和輕度滲透性利尿作用以引起液體量丟失所致，體重減輕有利于改善胰島素敏感性，不僅有助于血糖達標(biāo)，而且也有益于以胰島素抵抗為主的其他部分，如尿酸、血壓等降低。

高血糖、體重增加、血尿酸升高、血壓升高等均與CVD風(fēng)險顯著相關(guān)，均是心力衰竭的危險因素，尤其糖尿病患者因心衰住院的頻率大約是非糖尿病患者的4倍，這些危險因素同時也是CKD和ESRD的危險因素。除此，腎臟的基礎(chǔ)濾過功能和蛋白尿程度也是CVD和CKD事件風(fēng)險的重要指標(biāo)[12]。既往研究表明，SGLT2i早期減少蛋白尿很可能是長期心血管和腎臟受益的積極指標(biāo)，短期的UACR降低在EMPA治療中更為常見，短期UACR的降低在統(tǒng)計學(xué)上與長期CVD和CKD預(yù)后風(fēng)險的降低顯著相關(guān)[13]。該研究經(jīng)治療半年后，研究組UACR、血壓、尿酸、血糖、體重等顯著下降，很可能是改善CVD和CKD高風(fēng)險患者臨床結(jié)局及死亡率的主要原因。具體機制可能為：糖尿病腎病的主要特征為足細胞的病變?nèi)缱阃坏南Ш涂p隙橫膈膜的破壞，從而導(dǎo)致尿白蛋白的通透性升高，EMPA的抗尿蛋白作用可能與減輕糖尿病腎病的足細胞損傷和增強腎素的表達有關(guān)[14]；EMPA可以使DM合并大血管、微血管并發(fā)癥獲益，EMPA還可以通過改善左室容積、左室收縮功能、功能容量等使射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者獲益，并提高生活質(zhì)量，無論是否合并DM[15]；降低腎小球內(nèi)壓和高濾過，抑制炎癥和纖維形成途徑，防止缺血性腎損傷，GLP-1和胰高血糖素水平的升高，改善管狀代謝和氧合作用等被認為是腎保護的機制[16]。

EMPA對脂代謝方面的研究也有所報道，EMPA可降低T2DM患者的TG、肝內(nèi)脂肪量，升高HDL、脂聯(lián)素等[17]，本研究未發(fā)現(xiàn)EMPA對脂代謝的影響，很可能由于樣本量少、研究群體比較局限導(dǎo)致，需進一步研究探討。兩組在治療期間均無消化系統(tǒng)不適、低血糖、泌尿道感染、過敏、低血壓、胰腺炎等不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，聯(lián)用EMPA、二甲雙胍、阿格列汀更有助于血糖達標(biāo)，且不易發(fā)生低血糖，EMPA還可降低體重、UACR、UA、血壓等。