1例水痘合并兒童血源性跟骨骨髓炎病例報告

吳郁銳

廣東省中山市中醫(yī)院顯微創(chuàng)傷科 (廣東 中山 528400)

兒童骨髓炎好發(fā)于四肢長管狀骨干骺端，手足等肢體遠端血源性骨髓炎較為少見，但常與周圍軟組織感染相關，特別是開放性創(chuàng)傷后，本病例為水痘合并兒童血源性跟骨骨髓炎，翻查國內外報道極為罕見，使本病例報道更有意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患兒男性，9歲。因右跟部紅腫熱痛1個月入院。否認有外傷史，家人代訴患兒1月余前無明顯誘因下出現右足跟部疼痛，未予以重視，疼痛第二天開始出現發(fā)熱，在當地醫(yī)院對癥處理(具體不詳)。熱退后出現全身散在“皰疹”，經皮膚科醫(yī)師診斷為“水痘”，經抗病毒治療后皰疹逐漸結痂。右足跟部紅腫熱痛遷延不愈，1天前來我院求診，行MRI提示：考慮右足跟骨髓炎，并多發(fā)小膿腫形成，周圍軟組織感染。ESR：19mm/H,CRP：5.85mg/L。遂由門診收入院進一步診療。入院時查體：體溫36.9℃；右下肢跛行，右足跟部外側腫脹，局部輕壓痛，局部發(fā)紅，右足跟部活動稍受限，右下肢肌肉正常，可捫及足背動脈搏動，遠端趾動血運正常，感覺可。軀干部及四肢可見散在多發(fā)焦痂。

入院后行CT提示：右足跟骨后部及其骨骺骨質硬化，見片狀骨質破壞吸收，邊緣硬化不明顯，周圍軟組織腫脹；右足余骨未見明顯骨質破壞征象，各關節(jié)對位可。排除手術禁忌癥，急診送手術室在X光機定位下行右跟骨骨髓炎穿刺術，穿刺物送分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗及病理細胞塊檢查、病理液基細胞學檢查。結果回報：分泌物培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌 MRSA(-)，克林霉素≤0.25敏感 苯唑西林≤0.25敏感；病理細胞塊及液基細胞學檢查鏡下均見較多紅細胞、淋巴細胞、組織細胞及中性粒細胞；病理手術標本檢查與診斷鏡下見毛細血管增生、擴張形成肉芽，可見膿性滲出，大量中性粒細胞浸潤。細菌學證據確診后，送手術室行右跟骨骨髓炎切開清創(chuàng)、病灶清除、載藥型硫酸鈣植入術。術中取右足跟部外側L型切口并適當向跟部膿腔處延長，切開皮膚直達跟部外側骨皮質，骨膜下分離軟組織及骨質，右跟骨外側皮質開骨窗，見骨皮質下散在多個膿腔，跟骨后側膿腔波及右跟骨骨骺，術中予以清除感染、壞死及硬化骨質(將膿液及壞死組織再次送病理檢查及分泌物培養(yǎng))，蛋殼樣清創(chuàng)，脈沖沖洗槍予9L生理鹽水沖洗，予以1g萬古霉素配10g硫酸鈣的比例填塞骨缺損處，縫合術口，無菌輔料包扎，術畢。術后予以右下肢保護性支具外固定。術后兩周拆線。隨訪至今約1年術口愈合良好，病情無復發(fā)。

2 討 論

水痘是兒童最常見的傳染性疾病之一，由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)原發(fā)感染引起，少部分可引起腦膜炎、脊髓炎、皮膚及軟組織感染、骨髓炎、出血性水痘等嚴重并發(fā)癥[1]。水痘-帶狀皰疹病毒由于二次病毒血癥散布于全身各個器官組織，常常引起相關組織或器官出現并發(fā)癥。

兒童骨髓炎多由細菌通過外傷、局部擴散、手術或血行等途徑進入骨組織而致的一種感染性疾病[2]，各個國家報告的發(fā)病率相差較大，由發(fā)達國家的0.08%～貧窮發(fā)展中國家的2%不等[2-3]，其多發(fā)于長骨(脛骨、股骨、肱骨等)干骺端[3-4]，跟骨骨髓炎較為罕見，屬于特殊部位骨髓炎。其原因多為局部外傷或身體其他部位的細菌經血液傳播引起。由于跟骨大部分為松質骨、內部血運相對豐富，且長期處于身體最低位，致局部血液回流緩慢，血液里的細菌定殖在骨骼生長板附近的終末小動脈，當兒童的免疫系統(tǒng)不能抵抗這些細菌時，細菌繁殖導致局部炎癥發(fā)生，進而髓腔壓力增高，壓迫毛細血管及毛細血管竇，引起骨梗死，膿腫形成[5-6]。

國內外均有學者認為，兒童血源性跟骨骨髓炎發(fā)病較為緩慢，早期可能因癥狀及炎癥指標均不明顯而導致推遲就診、延誤治療或漏診，造成嚴重的終身后遺癥[7-9]。

兒童跟骨骨髓炎患者大多就診時無明顯發(fā)熱，僅表現為足跟部局部腫脹、疼痛、跛行甚至不能負重，對于以足跟部腫痛、跛行的的兒童就診患者的診療，排除跟腱炎、隱匿性骨折、跟骨骨突炎等疾病后，應考慮跟骨骨髓炎。[3,7]本例患兒有明確的“水痘”病史及臨床癥狀，合并跟骨骨髓炎，發(fā)病1個月前來就診。僅表現為有足跟部紅腫熱痛。

參考兒童骨髓炎的診療指南[10]，兒童血源性跟骨骨髓炎的可根據病史、臨床癥狀、體格檢查、發(fā)病特點，結合相關感染性指標結果和影像學結果做出診斷，病史包括有身體其他部位感染病史，無明顯患處外傷史。臨床典型癥狀為患處紅腫熱痛，患肢運動減少和不能負重，但由于部分兒童觀免疫系統(tǒng)尚未成熟，其臨床癥狀也可能不明顯[11]。血白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等血液檢查及病原學檢查對診斷本病有十分重要的意義，并能指導治療[12]。其中WBC增高通常代表細菌感染；當ESR＞55mm/h時通常伴有膿腫形成；CRP在區(qū)分是否伴有關節(jié)炎時比較敏感。Markus等報道ESR對骨或關節(jié)的敏感度為94%、CRP升高的診斷靈敏度略高于ESR，兩者聯合使用的敏感度高達98%[13]，但特異性比較低[14]，本病例入院時ESR、CRP均只有小幅度上升。高度的臨床懷疑和充分的實驗室和影像學研究對于及時作出準確診斷至關重要[9]，X線檢查作為排查兒童血源性骨髓炎的首選，聯合超聲檢查對診斷兒童血源性骨髓炎的敏感度明顯提高。當兒童血源性骨髓炎急性期X線檢查無異常時，磁共振成像表現出其獨特的優(yōu)勢，能確定受影響部位、確定骨組織、軟組織累及情況，并能顯示同時存在的關節(jié)病變[15]。

兒童跟骨骨髓炎取病原學標本前盡量不使用抗生素(如果條件允許)，在獲得病原學結果前，應根據當地的微生物情況，參考患者年齡、患者自身免疫情況、抗生素的社會經濟效益及實用性，經驗性使用抗生素。Kailynn[16]等通過檢索Medline數據庫，從抗生素的選擇、劑量、療程及治療結果等進行了詳細的分析[17]。當有膿腫形成時，單純抗生素治療收效甚微，往往需要配合手術開窗引流及病灶清除，留置空腔應用抗生素硫酸鈣，使抗生素緩慢而恒定釋放，且長期維持在治療水平上[18]。

水痘多為自限性疾病，常常合并全身其他部位的感染。跟骨血源性骨髓炎因其解剖及生理原因，癥狀體征多變且隱匿，往往導致延遲診斷及治療。目前尚無明確的及時診斷手段，特別是基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的評估團隊，早期診斷及治療是目前最大的難處和挑戰(zhàn)。延遲診療使病情進一步發(fā)展，容易導致醫(yī)療費用升高及治療手段的升級，并可能遺留嚴重后遺癥。本文認為，水痘發(fā)生期間，足跟部或身體其他部位出現持續(xù)的紅腫疼痛，活動受限，應盡早考慮骨髓炎或其他感染性疾病，盡早完善相關檢查檢驗，盡早治療，避免由水痘引起例如跟骨骨髓炎等隱匿性疾病嚴重后遺癥。