40歲以上繼發(fā)孔房間隔缺損患者介入封堵術(shù)前后心房顫動發(fā)生率與相關(guān)因素分析

朱 濤，許 祥，黃海韻，萬 陳，劉 鋒，蔣新鳳，王文婷，李華康，姚 青，郭燕麗，宋治遠

400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院：心血管內(nèi)科1，超聲科2

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)患者由于早期臨床癥狀及體征均不明顯，往往至成年后始被發(fā)現(xiàn)，是成人最常見的先天性心臟病(簡稱先心病)，占成人先心病的20%～30%。而成人ASD患者常并發(fā)多種類型心律失常，其中以心房顫動(atrial fibrillation，AF)最多見[1]。ASD患者一旦并發(fā)AF，將會導(dǎo)致患者心功能減退及血栓栓塞事件發(fā)生，嚴重危害患者健康，并使治療更加復(fù)雜化。

近年來，隨著先心病介入治療器材的不斷改進及介入治療技術(shù)的提高，絕大多數(shù)繼發(fā)孔ASD患者可通過介入封堵術(shù)獲得治愈，即使是在年齡較大的患者中也被證實安全有效[2-3]。既往研究顯示，未經(jīng)證實的成人ASD患者AF發(fā)生率較高，且與年齡及ASD大小相關(guān)[4-5]。而ASD患者介入封堵術(shù)后AF的發(fā)生情況雖有報道[6]，但其確切發(fā)生率仍不十分清楚。為進一步探討成人ASD患者AF發(fā)生率及相關(guān)影響因素，本研究對本院近年收治并接受介入封堵治療的40歲以上繼發(fā)孔ASD患者臨床資料進行回顧性分析，以期為合并或不合并AF的成人ASD患者臨床治療決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年8月至2021年6月在本院住院并行介入封堵術(shù)治療的40歲以上繼發(fā)孔ASD患者為研究對象，患者入院前均行經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiogram, TTE)檢查確診為繼發(fā)孔ASD，并具有完整的心電圖資料及經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)適應(yīng)證[7]。納入標準：①繼發(fā)孔ASD；②年齡≥40歲；③已成功接受介入封堵術(shù)治療者。排除標準：①同時合并其他先心病(如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等)需要同期行介入封堵術(shù)治療者；②臨床資料不全者；③ASD介入封堵術(shù)后隨訪不足2個月或未按時來院隨訪復(fù)查者。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(KY2021060)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 從醫(yī)院病歷資料庫中收集患者的一般信息及相關(guān)檢查資料，包括年齡、性別、入院時間、臨床診斷及心功能分級(NYHA分級)、合并疾病(糖尿病、高血壓病、冠心病等)、常規(guī)化驗檢查(血常規(guī)、血脂、血糖、腎功能等)、心電圖及TTE資料，TTE檢查結(jié)果包括ASD最大直徑、右心房(RA)內(nèi)徑、左心房(LA)內(nèi)徑、右心室(RV)內(nèi)徑、左心室(LV)內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)(LVEF)及估測肺動脈壓(PAP)等。

1.2.2 ASD介入封堵術(shù) 按本課題組報道的技術(shù)操作方法進行ASD封堵術(shù)[8]，收集ASD介入封堵術(shù)相關(guān)資料：①ASD介入封堵術(shù)前右心導(dǎo)管檢查資料，包括右房壓(RAP)、右室壓(RVP)及肺動脈收縮壓(PASP)；②所用ASD封堵器的型號與大小。

1.2.3 分組

1.2.3.1 ASD介入封堵術(shù)前AF發(fā)生情況分析 按入院時心電圖資料是否合并AF分為ASD伴AF組與ASD竇性心律組，比較兩組患者一般臨床資料、NYHA心功能分級、合并疾病(糖尿病、高血壓病、冠心病)、ASD最大直徑、各心腔大小、LVEF及介入封堵術(shù)前右心導(dǎo)管檢測的RAP、RVP及PASP。

1.2.3.2 ASD介入封堵術(shù)后AF發(fā)生情況分析 按術(shù)后隨訪期間心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄是否有AF發(fā)生分為術(shù)后新發(fā)AF組與竇性心律組，并對兩組患者以下資料進行比較分析：①年齡、性別、心功能分級(NYHA分級)、合并疾病(糖尿病、高血壓病、冠心病)；②術(shù)中測量的RAP、RVP及PASP；③ASD最大直徑及植入ASD封堵器直徑；④隨訪超聲心動圖情況，包括各心腔大小、LVEF等。

1.2.4 隨訪 ASD介入封堵術(shù)后3 d，1、3、6、12個月各隨訪1次，以后每年隨訪1次?；颊呔捎瞄T診隨訪，部分患者再次住院檢查。隨訪時間計算：查閱住院及門診病歷記錄，以ASD介入封堵術(shù)之日起至最后一次隨訪記錄為止進行計算，截止隨訪時間為2021年6月30日。隨訪內(nèi)容包括患者臨床癥狀、NYHA心功能分級、心電圖變化及TTE檢測結(jié)果，TTE檢測內(nèi)容包括各心腔大小、LVEF、估測PASP變化及封堵器有無移位、有無殘余分流等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 ASD介入封堵術(shù)前AF發(fā)生情況

共納入繼發(fā)孔ASD患者280例，其中男性75例(26.79%)、女性205例(73.21%)，年齡40～83(54.51±10.02)歲。280例ASD患者中，首次入院時心電圖檢查顯示為AF者45例(ASD伴AF組)，占16.07%；另235例(83.93%)心電圖呈竇性心律(ASD竇性心律組)。

2.1.1 兩組患者ASD介入封堵術(shù)前臨床資料比較 兩組患者介入封堵術(shù)前臨床基礎(chǔ)資料顯示：與ASD竇性心律組比較，ASD伴AF組患者年齡更大(P<0.001)，男性比例較大(P=0.004)，NYHA心功能Ⅱ級、Ⅲ級以上患者比例明顯增高(P=0.004)，見表1。

表1 兩組患者ASD介入封堵術(shù)前臨床基礎(chǔ)資料比較例(%)]

2.1.2 兩組患者ASD介入封堵術(shù)前TTE與右心導(dǎo)管檢查資料比較 兩組患者術(shù)前TTE與右心導(dǎo)管檢查資料結(jié)果顯示：與ASD竇性心律組比較，ASD伴AF組患者LA與RA內(nèi)徑明顯增大(P<0.001)、LVEF明顯降低(P<0.001)、RVP明顯增高(P<0.001)；TTE估測PASP及右心導(dǎo)管檢測PASP雖較ASD竇性心律組患者有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者ASD介入封堵術(shù)前TTE及右心導(dǎo)管檢查資料比較

2.1.3 兩組患者ASD介入封堵術(shù)前多因素分析 將兩組患者術(shù)前單因素比較中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行篩選，最終將年齡、性別、NYHA心功能分級、LA內(nèi)徑、RA內(nèi)徑、LVEF、RVP與是否合并AF進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果提示年齡(OR=1.103，95%CI:1.044～1.164，P<0.001)、LA內(nèi)徑增大(OR=1.149， 95%CI:1.051～1.257，P<0.002)、NYHA心功能分級≥Ⅱ級(OR=4.530， 95%CI:1.475～13.909，P<0.008)、RVP增高(OR=1.092，95%CI:1.035～1.149，P=0.001)是ASD患者合并房顫的危險因素，見表3。

表3 兩組患者ASD介入封堵術(shù)前Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 ASD介入封堵術(shù)后療效觀察與隨訪

2.2.1 ASD介入封堵術(shù)及圍術(shù)期管理 患者均使用國產(chǎn)ASD封堵器及輸送裝置(上海形狀記憶公司)進行ASD介入封堵術(shù)。術(shù)中TTE測量ASD直徑為(18.77±6.39)mm，按較TTE測得ASD直徑大(8±2)mm的原則選用封堵器，280例患者均獲成功(成功率100%)。所用ASD封堵器直徑為(28.24±6.24)mm。ASD伴竇性心律患者術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林(100 mg/d)，ASD伴AF患者術(shù)后口服抗凝藥或雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)治療。持續(xù)心電監(jiān)護24 h，并于術(shù)后第3天復(fù)查TTE，未見封堵器移位，無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 隨訪 280例患者均完成2個月以上的隨訪，隨訪(42.40±23.98)個月。術(shù)后6個月ASD竇性心律組患者停用阿司匹林，ASD伴AF組患者改為單一抗血小板藥物治療(阿司匹林或氯吡格雷)。所有患者在隨訪期間行TTE檢查未見封堵器移位或脫落，未發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓形成，無缺血性卒中、系統(tǒng)性動脈栓塞及TIA發(fā)生史。

ASD介入封堵術(shù)前無AF的235例患者，在隨訪期間有15例新發(fā)AF(新發(fā)AF組)，占6.38%。另220例仍為竇性心律(竇性心律組)。兩組患者術(shù)前相關(guān)臨床資料見表4。

表4 ASD封堵術(shù)后新發(fā)AF組與竇性心律組臨床資料比較例(%)]

表4顯示，與竇性心律組比較，ASD封堵術(shù)后新發(fā)AF組患者年齡(P<0.001)、左心房內(nèi)徑(P=0.008)、右心房內(nèi)徑(P=0.003)及右心室內(nèi)徑(P=0.042)更大，LVEF更低(P=0.004)。而兩組患者性別、合并疾病及RAP、RVP、PASP比較無顯著差異。

將兩組術(shù)后患者單因素比較中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行篩選，最終將年齡、LA內(nèi)徑、RA內(nèi)徑、RV內(nèi)徑、LVEF與是否合并AF進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果提示年齡(OR=1.109，95%CI:1.037～1.186，P=0.003)是合并房顫主要危險因素，見表5。

表5 兩組術(shù)后患者Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

既往研究顯示，ASD患者AF發(fā)生率可達13%～52%[9]。ASD患者一旦發(fā)生房顫，不僅可使患者心功能進一步降低，尚可導(dǎo)致左心房及左心耳血栓形成，成為心源性卒中發(fā)生的重要原因，嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量[10]。

近年來，ASD經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，已成為繼發(fā)孔ASD患者的優(yōu)先選擇[11]。然而，ASD介入封堵術(shù)后是否仍有AF發(fā)生？其確切發(fā)生率及相關(guān)危險因素如何？尚不清楚。鑒于目前多數(shù)研究認為40歲后ASD患者合并AF率較高，但對40歲后行ASD封堵術(shù)對新發(fā)AF的影響尚待研究。故本研究針對40歲以上繼發(fā)孔ASD患者介入封堵術(shù)前后AF的發(fā)生情況進行了回顧性分析，結(jié)果顯示：本組280例40歲以上繼發(fā)孔ASD患者中，介入封堵術(shù)前AF發(fā)生率為16.7%，稍低于文獻[12-13]報道的結(jié)果。但在介入封堵術(shù)后平均42個月的隨訪期間，有6.38%的患者新發(fā)AF。相對于無ASD的普通人群來說，這一發(fā)生率仍然較高[14]。表明ASD患者即使經(jīng)過介入封堵術(shù)治療，仍有較高的AF發(fā)生率。

雖然目前AF發(fā)生的機制尚不十分明確，但有研究認為心房容積增大及不斷增大的心房壁壓力將會使心房擴大，從而導(dǎo)致電生理重塑和沖動傳導(dǎo)紊亂及心房基質(zhì)的改變，心房基質(zhì)的改變是維持AF必不可少的因素[15]。ASD患者由于存在心房水平的左向右分流，使右心系統(tǒng)容量負荷增大，進而導(dǎo)致右心房、右心室擴大及肺動脈高壓，最終也將導(dǎo)致左心房擴大，成為AF發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

本研究通過對ASD介入封堵術(shù)前竇性心律組與ASD伴AF組患者臨床相關(guān)資料分析顯示，ASD合并AF患者的年齡更大、左右心房內(nèi)徑明顯增大、右心室壓力明顯增高，而心功能更差。表明隨著年齡增加，因ASD血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的心房結(jié)果及心功能的改變更加明顯，成為促發(fā)AF的重要原因。

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)可使ASD得以關(guān)閉，阻斷心腔內(nèi)異常血液分流，使心臟血流動力學(xué)恢復(fù)正常，理論上ASD封堵術(shù)后AF發(fā)生率應(yīng)與無ASD的普通人群相似。但目前ASD封堵術(shù)能否有效預(yù)防AF的發(fā)生仍存爭議。NYBOE等[16]研究結(jié)果顯示，ASD患者封堵后并發(fā)AF的風(fēng)險仍高于普通人群。本研究結(jié)果顯示，ASD封堵術(shù)后AF發(fā)生率為6.38%，高于文獻[7]報道的4.9%。本研究通過對ASD封堵術(shù)后新發(fā)AF與竇性心律組比較發(fā)現(xiàn)，年齡大、左右心房及右心室內(nèi)徑明顯增加及LVEF較低可能是ASD封堵術(shù)后新發(fā)AF的危險因素。由此可見，隨著ASD封堵術(shù)后隨訪時間的延長，特別是左右心房內(nèi)徑持續(xù)增大者，其新發(fā)AF率可能會更高。

綜上所述，ASD封堵術(shù)前及封堵術(shù)后AF的發(fā)生率均較高，而年齡增大、左心房、右心室內(nèi)徑擴大及右心室壓力增高是促發(fā)AF的主要危險因素，其中年齡是ASD患者介入封堵術(shù)后新發(fā)AF的主要危險因素。因此，對于ASD患者應(yīng)盡早診斷、及時治療，以免隨著年齡增加，使患者左右心房及右心室發(fā)生不可逆性形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，進而促發(fā)AF并導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。