CT支氣管征在鑒別良惡性實(shí)性孤立性肺結(jié)節(jié)(≤2 cm)中的價(jià)值

張 春，李 琦，呂發(fā)金，霍繼文，何小群

400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

近幾年來(lái)隨著胸部低劑量CT在健康體檢中的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高，其定性診斷對(duì)早期治療及患者預(yù)后十分重要。研究表明亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的惡性概率較高，定性診斷相對(duì)容易；而實(shí)性肺結(jié)節(jié)常見于多種性質(zhì)的病變，包括炎性結(jié)節(jié)、良性腫瘤及肺癌等，其良惡性鑒別一直以來(lái)是影像學(xué)診斷的難點(diǎn)[1-2]。對(duì)于> 2 cm的肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，有助于良惡性鑒別的CT征象較多[3-4]，且大部分采取更為積極的隨訪或治療策略，如PET-CT、非手術(shù)穿刺活檢或者接受外科手術(shù)切除；但對(duì)于≤ 2 cm的肺小結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，有助于良惡性鑒別的CT征象較少[3-4]，且穿刺難度較大，因此需要尋找更多的征象來(lái)提高其診斷正確率。有學(xué)者指出肺結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系，即CT支氣管征有助于肺結(jié)節(jié)的定性診斷[5-9]。CT支氣管征是指支氣管到達(dá)肺結(jié)節(jié)，可進(jìn)入或不進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，如進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)則形成充氣支氣管征[6]。目前關(guān)于最大徑≤ 2 cm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的CT支氣管征尚不清楚。因此，本研究納入大樣本病例探討最大徑≤ 2 cm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系，以期為良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供更多有價(jià)值的線索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月至2021年1月于本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的776例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的臨床及CT資料。根據(jù)病理類型分為惡性結(jié)節(jié)組和良性結(jié)節(jié)組，良性結(jié)節(jié)組又細(xì)分為炎性結(jié)節(jié)組和良性腫瘤組。惡性結(jié)節(jié)組340例，其中腺癌321例、鱗癌19例。良性結(jié)節(jié)組436例，其中炎性結(jié)節(jié)組299例，包括非特異性炎性結(jié)節(jié)191例、肺結(jié)核91例、真菌感染12例及炎性假瘤5例；良性腫瘤組137例，包括錯(cuò)構(gòu)瘤108例、硬化性肺泡細(xì)胞瘤23例、平滑肌瘤3例、細(xì)支氣管腺瘤2例及腺纖維瘤1例。各組患者一般資料、肺結(jié)節(jié)大小及位置分布見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；②CT表現(xiàn)為實(shí)性孤立性肺結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)最大徑≤ 2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①CT檢查與手術(shù)時(shí)間間隔超過(guò)1個(gè)月；②影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)上無(wú)胸部CT薄層數(shù)據(jù)；③圖像偽影明顯干擾肺結(jié)節(jié)的觀察與評(píng)估。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2019-062)。

表1 各組患者一般資料、肺結(jié)節(jié)大小及位置分布

1.2 檢查方法

采用Discovery CT 750 HD (GE Healthcare)、Light speed VCT(GE Healthcare)及Somatom Definition Flash(Siemens Healthcare)掃描儀行胸部CT掃描，患者取仰臥位，掃描前行呼吸訓(xùn)練，掃描范圍從肺尖到肋膈角水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動(dòng)毫安秒，掃描層厚及層間距均為5 mm。掃描結(jié)束后將原始圖像重建為1.25 mm或1 mm層厚的薄層圖像，并傳輸至PACS系統(tǒng)[10-11]。

1.3 圖像分析

由2名分別具有10年及14年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法在PACS上共同閱片分析，利用多平面重組、最小密度投影等圖像后處理技術(shù)從不同角度進(jìn)行觀察，充分顯示肺結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系，即：CT支氣管征，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商討論后達(dá)成一致。CT支氣管征的具體分型[6]如下：Ⅰ型，支氣管緊貼結(jié)節(jié)邊緣走行，管腔形態(tài)正?；蚴軌鹤儽猓虎蛐?，支氣管走行于結(jié)節(jié)內(nèi)且形態(tài)正常，即規(guī)則充氣支氣管征；Ⅲ型，支氣管走行于結(jié)節(jié)內(nèi)且形態(tài)異常(包括管腔擴(kuò)張、迂曲、僵硬或狹窄中斷)，即不規(guī)則充氣支氣管征；Ⅳ型，支氣管走行至結(jié)節(jié)邊緣截?cái)?。?dāng)同一病例出現(xiàn)上述多個(gè)分型時(shí)，以分型較高者作為最終分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定性資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算CT支氣管征鑒別良惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 惡性肺結(jié)節(jié)與良性肺結(jié)節(jié)CT支氣管征發(fā)生率及其分型的比較

340例惡性結(jié)節(jié)中，224例(65.9%)出現(xiàn)CT支氣管征；436例良性結(jié)節(jié)組中，137例(31.4%)出現(xiàn)CT支氣管征；惡性結(jié)節(jié)組CT支氣管征發(fā)生率顯著高于良性結(jié)節(jié)組(χ2= 91.182，P<0.001)。良性結(jié)節(jié)組Ⅰ型、Ⅱ型CT支氣管征的發(fā)生率顯著高于惡性結(jié)節(jié)組(P<0.001，表2，圖1A～D)，而惡性結(jié)節(jié)組Ⅲ型、Ⅳ型CT支氣管征發(fā)生率顯著高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.01，表2，圖1E～H)。

表2 惡性結(jié)節(jié)組與良性結(jié)節(jié)組CT支氣管征分型的比較[例(%)]

2.2 CT支氣管征對(duì)良、惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能

結(jié)果見表3，CT支氣管征鑒別良惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的靈敏度為82.1%，特異度為56.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.4%，陰性預(yù)測(cè)值為65.8%，準(zhǔn)確率為72.3%。

表3 CT支氣管征對(duì)良、惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能(例)

箭頭示CT支氣管征

2.3 炎性結(jié)節(jié)與良性腫瘤CT支氣管征發(fā)生率及其分型的比較

炎性結(jié)節(jié)組中，117例(39.1%，117/299)出現(xiàn)CT支氣管征；良性腫瘤組中，20例(14.6%，20/137)出現(xiàn)CT支氣管征；炎性結(jié)節(jié)組CT支氣管征發(fā)生率顯著高于良性腫瘤組(χ2= 26.239，P<0.001)。炎性結(jié)節(jié)組Ⅳ型CT支氣管征的發(fā)生率顯著高于良性腫瘤組(P<0.05，表4)，而兩組間Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型CT支氣管征的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05，表4)。

表4 炎性結(jié)節(jié)組與良性腫瘤組CT支氣管征分型的比較[例(%)]

3 討論

實(shí)性孤立性肺結(jié)節(jié)病變種類較多，不同性質(zhì)肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)常常交叉重疊，術(shù)前誤診率多較高。一方面惡性肺結(jié)節(jié)被誤診為良性病變，容易貽誤治療，影響患者預(yù)后；另一方面良性肺結(jié)節(jié)被誤診為惡性病變，可能導(dǎo)致不必要的手術(shù)，損傷肺功能，致使患者生活質(zhì)量下降。因此，本研究在肺結(jié)節(jié)薄層CT掃描圖像基礎(chǔ)上，采用多平面重組、最小密度投影等方法，研究最大徑≤2 cm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的CT支氣管征，以期為肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供幫助。CT支氣管征體現(xiàn)了CT影像上肺結(jié)節(jié)與支氣管之間的關(guān)系，在一定程度上反映了肺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式，對(duì)判定肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有較大價(jià)值，本研究共觀察到4種類型的CT支氣管征。

本研究首先比較良、惡性肺結(jié)節(jié)CT支氣管征的發(fā)生率，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)CT支氣管征的發(fā)生率顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方金忠等[12]報(bào)道的210例孤立性肺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)CT支氣管征的發(fā)生率為63.1%，而良性結(jié)節(jié)CT支氣管征的發(fā)生率為35.3%，顯著低于惡性結(jié)節(jié)，與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步比較良惡性肺結(jié)節(jié)CT支氣管征不同類型的發(fā)生率，結(jié)果顯示良性肺結(jié)節(jié)以Ⅰ型、Ⅱ型多見，惡性肺結(jié)節(jié)以Ⅲ型、Ⅳ型多見，兩組間各型CT支氣管征發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ型，即支氣管緊貼結(jié)節(jié)邊緣走行，管腔形態(tài)正常或受壓變扁，多見于良性結(jié)節(jié)，其形成與良性結(jié)節(jié)多呈膨脹性生長(zhǎng)或邊緣有纖維包膜有關(guān)，鄰近支氣管管腔通暢或受結(jié)節(jié)推擠而受壓變扁[6]；Ⅱ型，即規(guī)則充氣支氣管征，亦多見于良性結(jié)節(jié)，系結(jié)節(jié)包繞支氣管生長(zhǎng)但不侵犯支氣管，結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管管壁完整、管腔通暢且走行自然[13]；Ⅲ型，即不規(guī)則充氣支氣管征，多見于惡性結(jié)節(jié)，系惡性腫瘤包繞支氣管生長(zhǎng)同時(shí)侵犯支氣管，導(dǎo)致管壁增厚僵硬、管腔狹窄甚至閉塞，或瘤內(nèi)纖維化導(dǎo)致支氣管受牽拉而擴(kuò)張、聚集[12]；Ⅳ型，即支氣管走行至結(jié)節(jié)邊緣截?cái)?，為惡性結(jié)節(jié)最常見的類型，與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果[6,12-14]相符，系惡性腫瘤細(xì)胞呈膨脹性生長(zhǎng)、堆積，于結(jié)節(jié)邊緣的支氣管腔內(nèi)裸露并導(dǎo)致閉塞[6,13]。本研究還探討了CT支氣管征對(duì)良惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能，結(jié)果顯示，CT支氣管征鑒別兩者的靈敏度為82.1%，特異度為56.2%，準(zhǔn)確率為72.3%，提示該征象有助于兩者的鑒別。

鑒于炎性結(jié)節(jié)與良性腫瘤有著不同的臨床治療策略，因此本研究在區(qū)分良惡性肺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，將良性肺結(jié)節(jié)分為炎性結(jié)節(jié)組與良性腫瘤組，比較兩組CT支氣管征的發(fā)生率及其分型。結(jié)果顯示，炎性結(jié)節(jié)組CT支氣管征發(fā)生率顯著高于良性腫瘤組，且Ⅳ型CT支氣管征多見于炎性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。炎性結(jié)節(jié)中，共38例出現(xiàn)Ⅳ型CT支氣管征，包括27例非特異性炎性結(jié)節(jié)及11例結(jié)核結(jié)節(jié)，而良性腫瘤中僅2例錯(cuò)構(gòu)瘤出現(xiàn)Ⅳ型CT支氣管征，與朱麗等[13]的研究結(jié)果相符。但在朱麗等的報(bào)道中僅結(jié)核瘤出現(xiàn)該征象，分析原因可能與其研究樣本量較少，且肺結(jié)節(jié)的納入標(biāo)準(zhǔn)不盡相同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)支氣管走行至結(jié)節(jié)邊緣截?cái)鄷r(shí)，結(jié)核結(jié)節(jié)常伴有近端支氣管壁環(huán)形增厚，而炎性結(jié)節(jié)和癌性結(jié)節(jié)則很少出現(xiàn)該征象，究其原因可能與結(jié)核桿菌更容易沿氣道播散并累及支氣管壁導(dǎo)致增厚有關(guān)[15]。由于本組患者中僅11例結(jié)核結(jié)節(jié)出現(xiàn)Ⅳ型CT支氣管征，因此還需擴(kuò)大結(jié)核結(jié)節(jié)的樣本量以進(jìn)一步探究該征象對(duì)肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。值得注意的是，盡管惡性肺結(jié)節(jié)中Ⅳ型CT支氣管征的發(fā)生率最高，但還是有部分良性肺結(jié)節(jié)尤其是炎性結(jié)節(jié)可出現(xiàn)該征象。臨床工作中遇到該型CT支氣管征時(shí)，不能過(guò)于高估該征象在惡性結(jié)節(jié)定性診斷中的價(jià)值，需綜合肺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部特征及鄰近結(jié)構(gòu)的改變等多個(gè)征象進(jìn)行分析。

本研究存在一定的局限性：為單中心回顧性資料分析，可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)選擇上的偏倚。此外，沒有比較不同大小實(shí)性肺結(jié)節(jié)、實(shí)性與亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)CT支氣管征的差異，我們將在后續(xù)研究中彌補(bǔ)以上不足。

綜上所述，CT支氣管征對(duì)鑒別最大徑≤ 2 cm的良惡性實(shí)性孤立性肺結(jié)節(jié)有一定價(jià)值，當(dāng)肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則充氣支氣管征或支氣管走行至結(jié)節(jié)邊緣截?cái)鄷r(shí)需高度警惕肺癌的可能。