基于人機(jī)因素的作戰(zhàn)訓(xùn)練安全風(fēng)險(xiǎn)評估分析

劉偉

（蘇州市消防救援支隊(duì)，江蘇蘇州 215000）

0.引言

“海恩法則”提出：“一起重大的安全事故背后都會(huì)有29個(gè)事故征兆，每個(gè)征兆背后又有300個(gè)事故苗頭，每個(gè)苗頭背后還有1000個(gè)事故隱患?！卑踩鹿拾l(fā)生的罪魁禍?zhǔn)资菍σ恍╇[患、苗頭、征兆的忽略。通過對大量事故發(fā)生后的統(tǒng)計(jì)分析，事故都是由人的不安全行為、機(jī)（物）的不安全狀態(tài)兩個(gè)因素造成的[1]。因此，遏制安全事故的發(fā)生，就需要有效改變?nèi)说牟话踩袨椋嵘龣C(jī)器或物體的安全狀態(tài)，切實(shí)消除或規(guī)避不利安全的內(nèi)外環(huán)境，才能有效遏制事故發(fā)生。

1.主要事故風(fēng)險(xiǎn)

自改革轉(zhuǎn)隸以來，消防救援隊(duì)伍作為應(yīng)急救援的主力軍，除負(fù)責(zé)滅火救援任務(wù)外，還要承擔(dān)危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏事故、道路交通事故、建筑物倒塌事故、重大安全生產(chǎn)事故、洪澇地震等自然災(zāi)害、社會(huì)救助等應(yīng)急救援任務(wù)，面臨的救援任務(wù)越來越復(fù)雜，處置環(huán)境也更加危險(xiǎn)，導(dǎo)致消防員作戰(zhàn)訓(xùn)練傷亡風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。無論是不同種類的火災(zāi)事故，還是不同類型災(zāi)害事故，根據(jù)部局戰(zhàn)訓(xùn)處2010—2021年近10年間共接報(bào)的111起消防員作戰(zhàn)訓(xùn)練過程安全事故進(jìn)行分析，找出了爆炸、坍塌、中毒和窒息、車輛事故、物體打擊、淹溺、灼燙傷、高處墜落和觸電等9種風(fēng)險(xiǎn)或多風(fēng)險(xiǎn)疊加是致使消防員產(chǎn)生傷亡的主要原因[2]，而以上導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)事故均跟消防員的不安全行為、作用物（車輛、器材裝備或所接觸的環(huán)境物質(zhì)）的不安全狀態(tài)等要素相關(guān)聯(lián)。

2.事故風(fēng)險(xiǎn)分析

本文通過材料收集、問卷調(diào)查以及實(shí)際觀察等手段，從消防員、作用物（車輛、器材裝備或所接觸的環(huán)境物質(zhì)）兩個(gè)基本要素進(jìn)行分析，找出“2-4”作戰(zhàn)訓(xùn)練安全事故模型的影響因子和評估關(guān)聯(lián)，以期能夠提升消防員安全防范水平，降低滅火救援作戰(zhàn)訓(xùn)練安全傷亡。

2.1 消防員的不安全行為

按照消防員在滅火救援作戰(zhàn)訓(xùn)練過程中所呈現(xiàn)的具體行為方式，除去作戰(zhàn)訓(xùn)練負(fù)責(zé)人錯(cuò)誤指揮或指令因素造成的事故，從消防員不安全行為中分析篩選出以下18種安全事故概率較高的行為：（1）持續(xù)監(jiān)控不到位、不全面；（2）個(gè)人防護(hù)裝備等級不達(dá)標(biāo)；（3）火情偵查不細(xì)致、后續(xù)偵察未跟進(jìn)；（4）陣地設(shè)置不當(dāng)或后續(xù)調(diào)整不及時(shí)；（5）倉促展開行動(dòng)；（6）安全監(jiān)護(hù)不足；（7）通訊中斷或不暢；（8）冒然深入不熟悉的內(nèi)部空間；（9）安全措施不保證強(qiáng)行進(jìn)入；（10）連續(xù)疲勞作業(yè)；（11）對結(jié)構(gòu)坍塌征兆不敏感；（12）對建筑物結(jié)構(gòu)缺乏合理判斷；（13）特種裝備操作或?yàn)?zāi)害事故培訓(xùn)不足；（14）車輛及器材裝備操作不當(dāng)；（15）對環(huán)境變化不敏感、不熟悉；（16）緊急避險(xiǎn)自救能力不強(qiáng)；（17）應(yīng)急物資儲(chǔ)備不足；（18）作戰(zhàn)訓(xùn)練預(yù)案不完善、不實(shí)際。

2.2 作用物的不安全狀態(tài)

按照消防員滅火救援作戰(zhàn)訓(xùn)練過程中直接或間接接觸作用的物體以及所處環(huán)境狀態(tài)，從消防員作用物（使用車輛、器材裝備或所接觸的環(huán)境及物質(zhì)）的不安全狀態(tài)中歸納整理出以下16個(gè)安全事故概率較高的狀態(tài)：（1）密閉空間的煙霧顆?；蚱渌卸練怏w；（2）致命高壓帶電體；（3）脆弱的建筑或其他物體結(jié)構(gòu)件；（4）燃燒產(chǎn)生的高溫?zé)彷椛?；?）安全防護(hù)裝備缺失或異常；（6）易燃易爆物品；（7）具有主動(dòng)攻擊性的危險(xiǎn)生物；（8）作業(yè)高空區(qū)域；（9）激流或深水區(qū)域；（10）密閉或半密閉作業(yè)受限空間；（11）惡劣或突發(fā)氣候變化；（12）特種壓力容器；（13）高溫或低溫物體；（14）車輛裝備或其他作業(yè)工具存在明顯缺陷或異常；（15）強(qiáng)光或黑暗環(huán)境視覺障礙；（16）高壓高速物質(zhì)。

2.3 事故致因“2-4”模型分析

事故致因“2-4”模型是在海因里希事故致因理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種現(xiàn)代事故致因鏈理論，“2-4”模型認(rèn)為每個(gè)事故的發(fā)生都由組織內(nèi)部人員直接導(dǎo)致，事故造成人員歸屬于某個(gè)組織，人的不安全動(dòng)作和物的不安全狀態(tài)是造成事故發(fā)生的直接原因，間接原因具體化為個(gè)人行為的安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳，在管理層防范的基礎(chǔ)上的具體化和細(xì)化分析?！?-4”模型分析方法的基點(diǎn)在于一次性不安全動(dòng)作的分析，動(dòng)作可以被記錄并對動(dòng)作的正確性進(jìn)行評價(jià)，動(dòng)作過程的潛在原因是由動(dòng)作者的安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不強(qiáng)和安全習(xí)慣缺欠這些潛意識(shí)間接引導(dǎo)造成的[3]。

按照事故致因“2-4”模型分析，我們將作戰(zhàn)訓(xùn)練安全傷亡事故分為兩個(gè)層面的內(nèi)容，即消防員個(gè)人層面和作戰(zhàn)訓(xùn)練組織管理層面。消防員個(gè)人層面的原因可以分為直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)）、間接原因（安全常識(shí)、行為意識(shí)、心理情緒、行為習(xí)慣）兩個(gè)階段；作戰(zhàn)訓(xùn)練組織管理層面的原因可以分為根源原因（安全理念缺失）、根本原因（安全管理體系欠缺或不完善）兩個(gè)階段；以上4個(gè)階段即構(gòu)成一個(gè)完整的作戰(zhàn)訓(xùn)練傷亡事故致因鏈。每起事故的發(fā)生都以某個(gè)相對獨(dú)立的管理組織單位（比如一個(gè)作戰(zhàn)訓(xùn)練序列整建制隊(duì)站）為依托，而且直接由組織內(nèi)部主要負(fù)責(zé)人（指揮員或班長骨干）導(dǎo)致。如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型[4]

2.4 “2-4”作戰(zhàn)訓(xùn)練安全風(fēng)險(xiǎn)評估

據(jù)美國消防員滅火救援中傷亡原因分析，消防員在開始滅火救援前未進(jìn)行基本風(fēng)險(xiǎn)評估是造成消防員傷亡的重要原因之一[5]。通過海恩法則所示，我們發(fā)現(xiàn)在作戰(zhàn)訓(xùn)練過程中通過提前控制危險(xiǎn)征兆和消除安全隱患，可以實(shí)現(xiàn)傷亡事故的預(yù)防。

通過事故致因“2-4”模型和影響因子相互關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，安全員可以采集與作戰(zhàn)訓(xùn)練過程中發(fā)生關(guān)系最緊密的輕微事故類型數(shù)據(jù)An；輕微事故發(fā)生前，最常見的征兆數(shù)據(jù)Bn；行動(dòng)前征兆發(fā)生時(shí)，最可能潛在隱患數(shù)據(jù)Cn[6]。通過事件之間相互連鎖關(guān)聯(lián)的規(guī)則，安全員還可以直接分析安全隱患與傷亡事故發(fā)生之間的關(guān)系、行動(dòng)前征兆與傷亡事故發(fā)生之間的關(guān)系。按照發(fā)生概率和隱患權(quán)重從大到小的順序，逐一進(jìn)行糾正整頓，徹底消除安全隱患，步驟如下：

（1）與傷亡發(fā)生具有強(qiáng)鏈接的因素（輕微事故、征兆、隱患）作為最優(yōu)先糾正整頓對象（比如個(gè)人防護(hù)不到位、違反操作規(guī)程、生理心理障礙、車輛裝備故障、環(huán)境不熟悉擅自行動(dòng)等），在作戰(zhàn)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)此類因素時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行糾正和查找原因。

（2）與傷亡發(fā)生具有中、弱鏈接的因素（輕微事故、征兆、隱患）作為次糾正整頓對象（比如個(gè)人操作培訓(xùn)不到位、一日生活秩序混亂、安全文化氛圍不濃、安全理念不強(qiáng)等），在作戰(zhàn)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)此類因素時(shí)，應(yīng)限期進(jìn)行整改和查找原因，并在整改前做好行動(dòng)防范工作。

（3）當(dāng)發(fā)現(xiàn)事故征兆時(shí)，按照從強(qiáng)鏈接到弱鏈接的順序分析查找安全隱患，提高安全監(jiān)督和分析效率，并限期整改。

通過以上分析，我們在“支隊(duì)—大隊(duì)—消防站”三級指揮平臺(tái)作戰(zhàn)訓(xùn)練安全平時(shí)工作責(zé)任清單和作戰(zhàn)訓(xùn)練安全“兩個(gè)清單”的基礎(chǔ)上，制作出作戰(zhàn)訓(xùn)練安全風(fēng)險(xiǎn)評估清單，事故影響因素Fn對應(yīng)事故致因“2-4”模型的兩個(gè)層面4個(gè)階段，依次按強(qiáng)鏈接至弱鏈接的危險(xiǎn)程度從直接、間接、根本、根源原因查找組織和個(gè)人方面的影響因子，輕微事故An、事前征兆Bn、事故隱患Cn對應(yīng)組織單元和消防員的具體行為狀態(tài)，賦值Xn由專家或有經(jīng)驗(yàn)的安全評估人員進(jìn)行打分賦值，貫穿作戰(zhàn)訓(xùn)練的前期、中期和后期全過程風(fēng)險(xiǎn)評估，如表1所示。

表1 作戰(zhàn)訓(xùn)練安全風(fēng)險(xiǎn)評估清單

舉例論證：某消防員在處置一起高空救援行動(dòng)前，安全員對其進(jìn)行事前征兆評估，發(fā)現(xiàn)其存在長期熄燈后玩手機(jī)、女朋友情感糾紛、遇事容易沖動(dòng)、業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)掌握不足等情況Bn，在處置過程中存在個(gè)人防護(hù)不到位、操作規(guī)程不熟悉、身體存在輕微擦傷、動(dòng)作遲緩精神恍惚等情況An，在行動(dòng)前征兆發(fā)生時(shí)存在潛在隱患安全繩破損、支點(diǎn)固定不牢、強(qiáng)風(fēng)天氣以及隊(duì)站執(zhí)勤人員交接更替力量不足等情況Cn，多起安全不利因素疊加對其進(jìn)行綜合評判，即采取立即中止行動(dòng)并整改的糾正措施，由此可能杜絕一起作戰(zhàn)訓(xùn)練安全事故的發(fā)生。

3.結(jié)論

通過從人機(jī)因素對滅火救援作戰(zhàn)訓(xùn)練安全進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，采用事故致因“2-4”模型和相互關(guān)聯(lián)規(guī)則使我們更加清晰地認(rèn)識(shí)到人的不安全行為、機(jī)（物）的不安全狀態(tài)是造成傷亡事故的直接原因，但根本原因是組織安全文化和作戰(zhàn)訓(xùn)練管理體系缺欠。同時(shí)，在作戰(zhàn)訓(xùn)練過程中，我們通過提前發(fā)現(xiàn)、控制危險(xiǎn)征兆和消除安全隱患等變量因素可以實(shí)現(xiàn)傷亡事故的預(yù)防。

3.1 建立作戰(zhàn)訓(xùn)練安全數(shù)據(jù)庫

通過相關(guān)職能部門與基層隊(duì)站聯(lián)動(dòng)互動(dòng)和信息共享，建立涉及消防員、車輛裝備、危險(xiǎn)源對象、規(guī)則制度、組織文化等作戰(zhàn)訓(xùn)練安全相關(guān)聯(lián)的大數(shù)據(jù)庫，建立危險(xiǎn)事故和隱患關(guān)聯(lián)方法，提前發(fā)現(xiàn)安全事故發(fā)生前的輕微事故、事前征兆、事故隱患相互關(guān)系，做到防范于未然。

3.2 開展預(yù)知危險(xiǎn)想定訓(xùn)練

針對作戰(zhàn)訓(xùn)練對象不同特點(diǎn)和作訓(xùn)全過程，以危險(xiǎn)因素為對象，以攻堅(jiān)班組和整建制隊(duì)站開展安全教育和訓(xùn)練活動(dòng)。通過危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練（KYT），將訓(xùn)練成果有效轉(zhuǎn)化成每一名消防員的實(shí)際技能和自覺行為，養(yǎng)成良好的安全意識(shí)，提高消防人員對危險(xiǎn)因素的感受性、對作訓(xùn)的注意力及解決問題的實(shí)際能力，控制作訓(xùn)過程中的危險(xiǎn)，預(yù)知和預(yù)防可能出現(xiàn)的事故。

3.3 健全安全員制度和培訓(xùn)模式

針對基層隊(duì)站安全員能力缺失、實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用不強(qiáng)、身兼數(shù)職等情況，亟待要求每一次的作戰(zhàn)訓(xùn)練行動(dòng)必須配備專職安全員，且專職安全員必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、持證上崗并開展經(jīng)常性輪訓(xùn)，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)控以及日常安全文化的教育，切實(shí)履行安全員職責(zé)。

3.4 制做作戰(zhàn)訓(xùn)練安全正反示范教學(xué)匯編

建立一個(gè)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集庫，對歷年來不同類型的消防救援人員傷亡的案例和調(diào)查報(bào)告進(jìn)行收集，并定期組織各級消防人員學(xué)習(xí)和實(shí)戰(zhàn)研討，同時(shí)以安全專班的形式不間斷地收集并下發(fā)學(xué)習(xí)基層隊(duì)站作戰(zhàn)訓(xùn)練安全好的經(jīng)驗(yàn)做法以及隱患苗頭性問題，形成“比、學(xué)、趕、幫、超”的作戰(zhàn)訓(xùn)練安全文化氛圍，真正把“人民至上、生命至上”的理念貫徹到作戰(zhàn)訓(xùn)練工作的全過程、各環(huán)節(jié)。