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    王雪峰教授治療兒童多發(fā)性抽動癥致慢性咳嗽經(jīng)驗

    2014-01-22 15:47:15王雪魏巍王雪峰
    關(guān)鍵詞:肝風(fēng)抽動癥肝火

    王雪,魏巍,王雪峰

    慢性咳嗽是小兒時期的常見疾病,臨床上將小兒咳嗽超過4周未愈者診斷為慢性咳嗽。其大多以反復(fù)咳嗽為主要表現(xiàn),常伴有流涕、鼻塞、噴嚏,或咽癢、咽痛,或惡心、嘔吐等癥狀,胸部X線檢查常無明顯異常[1]?,F(xiàn)今社會,小兒慢性咳嗽的發(fā)病率不斷提升,而引發(fā)慢性咳嗽的因素也變得日益復(fù)雜,如反復(fù)呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流等諸多病因均可引發(fā)。多發(fā)性抽動癥亦是兒科常見病,而近幾年來,臨床上多見因發(fā)聲性抽動導(dǎo)致慢性咳嗽的患兒,這一情況日益受到臨床兒科醫(yī)生的關(guān)注。筆者有幸跟隨吾師王雪峰教授出診,現(xiàn)將其治療因多發(fā)性抽動癥引發(fā)的慢性咳嗽經(jīng)驗介紹如下。

    1 多發(fā)性抽動癥引發(fā)兒童慢性咳嗽的學(xué)術(shù)思想

    1.1 病因病機認(rèn)識 王雪峰教授基于中醫(yī)理論,認(rèn)為慢性咳嗽雖病因復(fù)雜,但病位為肺,多發(fā)性抽動癥則可歸屬于“肝風(fēng)”范疇,病位在肝。肺與肝以經(jīng)絡(luò)相連,二者的關(guān)系,主要表現(xiàn)在氣機升降方面。肝氣升發(fā),肺氣肅降,升降相互制約,相互協(xié)調(diào),共同完成人體的氣機運動。如肝失疏泄,或肝升太過,形成肝火則可循經(jīng)上行,侵犯肺氣,肺氣上逆進而引發(fā)肝火犯肺證咳嗽。慢性咳嗽與多發(fā)性抽動癥雖單獨為病,但二者之間同樣存在著密切的聯(lián)系?;純涸泻粑栏腥景Y狀,復(fù)患有多發(fā)性抽動癥,致使咳嗽遷延不愈,進而發(fā)展為慢性咳嗽的情況屢見不鮮。王教授認(rèn)為此類患兒多有肝風(fēng),復(fù)感受外邪,病邪遷延不愈,邪氣入里引動肝風(fēng),肝氣上逆,侵犯氣道;肝火犯肺,肺氣不降而升逆,躁擾氣道,導(dǎo)致慢性咳嗽發(fā)生。此外,多發(fā)性抽動癥患兒病情遷延不愈,致使小兒正氣虧損,脾氣不足,運化水濕功能減退,津液代謝失衡,導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,阻礙氣道,也是導(dǎo)致其慢性咳嗽的原因之一。

    1.2 治療原則 根據(jù)本證的病因病機,結(jié)合小兒的生理病理特點,王教授認(rèn)為在本病的治療上當(dāng)從肺、肝、脾論治。早期外邪或情志引動肝風(fēng),肝火犯肺,肺氣上逆,肅降無權(quán),致使痰濁阻礙氣道,治療應(yīng)以清肺平肝為主,輔以化痰止咳熄風(fēng)止痙之品。中后期病情遷延,導(dǎo)致脾氣虧虛,治療應(yīng)在疏肝、熄風(fēng)、止咳的同時加入健脾藥物,從而達到定抽、止咳、補脾化痰的功效。

    2 典型病例

    汪某某,男,8歲,2013-10-28初診。主訴:咳嗽1.5個月?;純河?個月前無明顯誘因始發(fā)咳喘,曾自予清熱止咳顆粒口服,效果不佳,遂來本院就診。診時:患兒呈陣發(fā)性咳嗽,受情緒影響,急躁易怒,清嗓,鼻塞,咯少量黃痰,納可,大便干,小便黃。同時可見患兒偶有無意識的嘴角抽搐、瞬目、聳肩,注意力不集中,入睡后咳嗽及不自主動作均消失。面色紅,口唇暗,舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈弦數(shù)。兩肺呼吸聽診音粗,未聞及干濕啰音。查血常規(guī)示:白細胞計數(shù)11.60×109/L,中性粒細胞比率67.0%,淋巴細胞比率22.6%。過敏原檢測總IgE(+),胸片診斷報告顯示:患兒雙肺紋理增強。臨床診斷:(1)慢性咳嗽(上氣道綜合征);(2)多發(fā)性抽動癥。證屬肝火犯肺。治則:清肺瀉肝、通竅化痰,熄風(fēng)止痙。方藥:郁金、山梔、青葙子、炙桑白皮、黃芩、麥冬各10 g,生龍骨、牡蠣各30 g,炒苦杏仁、全蝎(沖服)各5 g,合歡、柴胡各6 g,夜交藤15 g,甘草3 g。7劑,水煎服,每日1劑,分2~3次口服。囑患兒注意避風(fēng)寒,慎起居,避免辛辣刺激食物。

    2013-11-04二診。患兒咳嗽減輕,仍急躁易怒,嘴角抽動,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)。上方去炒苦杏仁,加玄參、菖蒲、遠志各10 g,10劑。煎服法同前。

    2013-11-11三診?;純嚎人?、咯黃痰均減輕,偶見面部肌肉不自主抽動,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈數(shù)。治以柔肝熄風(fēng)、養(yǎng)陰化痰、健脾益氣。予菖蒲、遠志、青葙子、前胡、炙枇杷葉、黃芩、茯苓、麥冬、玉竹、焦白術(shù)各10 g,陳皮6 g,甘草3 g,生龍骨、牡蠣各30 g,夜交藤15 g,7劑,煎服法同前。囑患兒避風(fēng)寒,飲食規(guī)律。服藥1周后,患兒偶咳,無痰,面部肌肉偶可見輕微抽搐。

    3 討論

    慢性咳嗽作為兒科常見疾病,其病情復(fù)雜,病勢遷延,且白天咳嗽較輕,夜間或凌晨咳嗽頻繁,嚴(yán)重影響患兒及家屬的日常生活,已引起醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)各界學(xué)者的關(guān)注[2]。小兒慢性咳嗽病因復(fù)雜多樣,且小兒具有“肺常不足,脾常不足,肝常有余”的生理病理特點,小兒又為“稚陰稚陽”之體,易于發(fā)病,且傳變迅速,突出表現(xiàn)在肺、脾、肝系疾病和傳染病等方面[3]。其情志因素易受家庭因素、社會因素、環(huán)境因素影響,故臨床常表現(xiàn)為咳嗽受情緒影響,性情急躁易怒。多發(fā)性抽動癥是一種兒童時期常見的慢性神經(jīng)精神性疾病,又稱抽動-穢語綜合征。其臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐,并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙[4]。中醫(yī)則根據(jù)其臨床表現(xiàn),將其歸屬于“肝風(fēng)”范疇,《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云:“風(fēng)勝則動”。《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?!闭J(rèn)為其病位在肝脾,病理因素有“風(fēng)、痰、火、虛”,病機主要為情志不遂、肝氣郁滯、勞神太過、暴受驚恐等[5]。在治療方面,多以平肝熄風(fēng)為基本法則辨證論治,輔以清火、補脾、祛痰、養(yǎng)陰之品,以達到通絡(luò)止痙的目的。

    回顧本例患兒主訴并觀察其臨床表現(xiàn),清嗓,鼻塞,咯少量黃痰,且情緒急躁易怒,舌紅,苔黃,脈數(shù),均為肝火亢盛,侵犯肺氣所致的肝火犯肺之證。治療應(yīng)以清肺瀉肝為本,通竅化痰,熄風(fēng)止痙為標(biāo)。同時根據(jù)病位、病性、病程不同而配以健脾、養(yǎng)陰、活血之品。本例患兒具有反復(fù)呼吸道感染的病史,又屬于多發(fā)性抽動癥引起慢性咳嗽的特殊病例,既符合慢性咳嗽的臨床表現(xiàn),又具有多發(fā)性抽動癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),因此治療上需將兩種疾病的治則相結(jié)合,同時根據(jù)患兒疾病不同時期治療方法有所側(cè)重。針對此類患兒,應(yīng)以平肝熄風(fēng)、通絡(luò)止痙治療為主,佐以清肺化痰。本例患兒初診時肝火犯肺,導(dǎo)致肺氣失宣,痰阻氣道,故治療時應(yīng)清肝瀉火,通竅化痰。以郁金、合歡、青葙子清肝瀉火;全蝎、夜交藤熄風(fēng)止痙;炙桑白皮、柴胡、黃芩清肺化痰;炒苦杏仁化痰止咳。二診時余邪未盡,重在疏肝解郁,清肺化痰,故加入菖蒲、遠志安神解郁。三診時,患兒癥狀均減輕,此時邪氣已祛,重在養(yǎng)陰柔肝、健脾益氣,故加茯苓、陳皮、麥冬、玉竹健脾利濕,使?jié)袢テ⑼禑o所生,并佐以甘草調(diào)和諸藥,共達熄風(fēng)止痙、養(yǎng)陰柔肝、健脾化痰之功效。

    對于因多發(fā)性抽動癥引發(fā)的慢性咳嗽患兒,如何鑒別病因,辨證論治是臨床治療關(guān)鍵。王教授認(rèn)為,對于此類患兒的診斷,首先要詳細詢問其咳嗽特征及伴隨癥狀。因多發(fā)性抽動引發(fā)的慢性咳嗽多以清嗓子樣干咳為主要表現(xiàn),咳嗽在睡眠后消失,單運用常規(guī)止咳祛痰治療咳嗽癥狀緩解不明顯。如患兒存在明顯的抽動性運動表現(xiàn),更有助于診斷。病原學(xué)檢查、肺功能、胸片、腦電圖等輔助實驗室檢查可輔助診斷。王教授提出對于因多發(fā)性抽動癥引發(fā)慢性咳嗽的患兒,在用藥的同時,要注意其心理治療,積極傾聽患兒及其家長的敘述,采用接納的態(tài)度與患兒、家長交談,減輕患兒壓力,在日常生活中避免患兒情緒波動,注意添衣保暖,避免劇烈運動,為患兒的身心營造正常的生活和學(xué)習(xí)氛圍。

    [1] 劉爽,高麗,馬彩霞.以慢性咳嗽表現(xiàn)的多發(fā)性抽動癥31例[J].實用兒科臨床雜志,2012,5(27):387-388.

    [2] 徐祥斌.小兒慢性咳嗽臨床治療探析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2013,5(04z):405-406.

    [3] 陳芙蓉,湯群力.阿奇霉素聯(lián)合丙卡特羅、氯雷他定治療小兒慢性咳嗽效果觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2013,15(20):28-29.

    [4] 王雪峰.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:177.

    [5] 張鳳春,趙微,尤卓.自擬安神解郁顆粒治療驚恐傷神型小兒多發(fā)性抽動癥的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息,2013,3(30):95-96.

    (收稿日期:2014-02-13)

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