關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折

周保軍，胡杰亮，魏孔星，王晶磊，呂利軍，李文濤，袁 鑫

2018年6月～2019年12月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療28例Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男18例，女10例，年齡23～65歲。左側(cè)13例，右側(cè)15例，均為新鮮閉合骨折。受傷原因：車(chē)禍傷9例，高處墜落傷11例，摔傷8例。骨折Schatzker分型均為Ⅲ型。合并癥：內(nèi)側(cè)半月板損傷6例，外側(cè)半月板損傷12例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例，前交叉韌帶損傷4例，后交叉韌帶損傷1例。傷后至就診時(shí)間4 h～5 d。均采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)平臺(tái)下方開(kāi)窗、鈍性打壓棒使塌陷骨折復(fù)位、植骨、加壓空心螺釘或鎖定鋼板內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，大腿根部綁止血帶，壓力為60 kPa，前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路置入關(guān)節(jié)鏡，用生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，清理淤血。在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面檢查，明確有無(wú)半月板及前、后交叉韌帶損傷，明確外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折部位、范圍、分型、骨折塊大小、平臺(tái)塌陷程度等情況。關(guān)節(jié)鏡下使用交叉韌帶定位器先明確脛骨平臺(tái)骨折塌陷最低點(diǎn)，再定位鉆孔位置。于定位處脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)做長(zhǎng)約1．5 cm的縱行切口，鈍性分離至骨膜。沿脛骨導(dǎo)向器打入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下用0．7～1．0 cm的前交叉韌帶重建系統(tǒng)中脛骨側(cè)鉆頭鉆入，打穿骨皮質(zhì)，取出鉆頭與導(dǎo)針，略細(xì)于骨道的鈍性打壓圓棒由骨窗進(jìn)入，將周?chē)少|(zhì)骨緩慢地向塌陷方向推擠，關(guān)節(jié)鏡直視下?lián)舸蜮g性打壓棒使塌陷骨塊復(fù)位。待骨折完全復(fù)位后，于骨道內(nèi)植入自體骨或同種異體骨。在C臂機(jī)透視下經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)切口將鎖定鋼板經(jīng)皮插入或選擇3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定。若患者合并半月板損傷，根據(jù)損傷的類(lèi)型進(jìn)行鏡下縫合或部分切除。一期修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶，前、后交叉韌帶損傷可同時(shí)重建或待骨折愈合后二期重建。關(guān)節(jié)鏡下再次檢查骨折復(fù)位情況及C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定滿意后，檢查膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及穩(wěn)定性，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔后逐層縫合切口。敷料棉墊彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理采用下肢可調(diào)式支具外固定6周，去除支具后扶雙拐患肢部分負(fù)重行走，并加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況決定是否棄拐行走。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查是否出現(xiàn)膝外翻、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外側(cè)平臺(tái)再次塌陷、復(fù)位丟失等情況。

2 結(jié)果

28例均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間3～6個(gè)月。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲110°～130°、伸直0°～5°，關(guān)節(jié)面平整，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂、膝外翻、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生；膝關(guān)節(jié)功能采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)26例，良2例。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者，男，54歲，左外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，Schatzker Ⅲ型，采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺(tái)下方開(kāi)窗、骨折復(fù)位、植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷錨定修復(fù)術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折、塌陷；B.術(shù)前CT，顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折、塌陷約0.5 cm；C.關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，骨折處有血凝塊形成；D.關(guān)節(jié)鏡下將塌陷的骨折塊復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整；E.術(shù)后X線片，顯示脛骨外側(cè)塌陷平臺(tái)完全復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定可靠，內(nèi)側(cè)副韌帶上止點(diǎn)斷裂用帶線錨定固定；F.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整；G.術(shù)后1年取除內(nèi)固定裝置后X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整 圖2 患者，男，36歲，左外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅲ型，采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺(tái)下方開(kāi)窗、骨折復(fù)位、植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折、塌陷；B.術(shù)前CT，顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，塌陷約1.0 cm；C.關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，關(guān)節(jié)面不平整；D.關(guān)節(jié)鏡下將塌陷的骨折塊復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整；E.術(shù)后X線片，顯示脛骨外側(cè)塌陷平臺(tái)已完全復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定可靠；F.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整；G.術(shù)后1年取除內(nèi)固定裝置后X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整

圖3 患者，男，44歲，左外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅲ型，采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺(tái)下方開(kāi)窗、骨折復(fù)位、植骨、加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折、塌陷；B.術(shù)前CT，顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折、塌陷約1.0 cm；C.關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折，骨折處有血凝塊形成；D.關(guān)節(jié)鏡下將塌陷的骨折塊復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整；E.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定可靠；F.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定可靠 圖4 患者，男，41歲，左外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅲ型，采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺(tái)下方開(kāi)窗、骨折復(fù)位、植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折、塌陷；B.術(shù)前CT，顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，塌陷約0.4 cm；C.關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折；D.關(guān)節(jié)鏡下將塌陷的骨折塊復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整；E.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定可靠；F.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整；G.術(shù)后1年取除內(nèi)固定裝置后X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面平整

3 討論

3.1 Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的治療脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,早期治療是否得當(dāng)關(guān)系到患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),臨床處理首要原則是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,矯正下肢正常力線,予以堅(jiān)強(qiáng)的固定使下肢能夠早期活動(dòng)[1]。目前針對(duì)Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的治療方案主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、無(wú)法同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并的半月板及前、后交叉韌帶損傷；塌陷的骨折很難在直視下進(jìn)行復(fù)位，術(shù)后難免發(fā)生創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎；而且手術(shù)切口大，增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛劇烈，不利于患者早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折得到廣泛應(yīng)用。

3.2關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)① 在關(guān)節(jié)鏡直視下可明確脛骨平臺(tái)骨折類(lèi)型及塌陷程度，了解半月板及韌帶的損傷情況并一期處理。② 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下才能使骨折達(dá)到真正的解剖復(fù)位，避免術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎；可及時(shí)發(fā)現(xiàn)螺釘是否打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性。③ 手術(shù)切口小，對(duì)組織損傷小，便于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。④ 不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，不破壞骨折局部的血供及不廣泛剝離軟組織，有利于骨折的愈合。⑤ 將自體骨或同種異體骨植入到骨道內(nèi)，可促進(jìn)骨折愈合[2]，防止平臺(tái)再次塌陷，輔以鎖定鋼板或加壓空心螺釘內(nèi)固定可使患者早期下地負(fù)重。⑥ 住院時(shí)間短，術(shù)后功能恢復(fù)快，可早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，減少了關(guān)節(jié)僵硬、粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3治療體會(huì)① 術(shù)前通過(guò)X線、CT三維重建、MRI檢查明確脛骨平臺(tái)骨折的部位、類(lèi)型以及是否合并半月板及交叉韌帶的損傷，尤其CT 三維重建能立體、清晰地顯示骨折情況,在脛骨平臺(tái)骨折中診斷效果頗佳[3]。② 術(shù)中灌注液可能通過(guò)破裂的關(guān)節(jié)囊和骨折處滲入小腿骨筋膜間隙，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生骨筋膜間隙綜合征。因此，術(shù)中盡量不應(yīng)用加壓泵、縮短手術(shù)時(shí)間，在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助檢查時(shí)盡可能復(fù)位骨折塊并臨時(shí)固定,防止灌注液通過(guò)骨折斷端滲出,造成小腿腫脹和骨筋膜室高壓。③ 對(duì)于合并半月板損傷的患者，術(shù)中盡可能行半月板的縫合或部分切除，對(duì)于前、后交叉韌帶損傷是否一期修復(fù)要根據(jù)患者的具體情況決定。④ 頂起塌陷的骨折塊保證關(guān)節(jié)面平整即可，不可矯枉過(guò)正，骨道內(nèi)植骨要充分，防止骨折平臺(tái)再次塌陷。