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    靜脈復(fù)合組織瓣移植修復(fù)手指組織缺損

    2022-11-05 09:27:46陳江華劉英杰張文龍
    臨床骨科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:掌側(cè)供區(qū)肌腱

    孫 洋,方 杰,2,陳江華,劉英杰,張文龍,3

    手部皮膚軟組織缺損多合并血管、神經(jīng)及肌腱等組織缺損,常需采用復(fù)合組織瓣修復(fù)[1- 2]。靜脈皮瓣供區(qū)多、切取操作簡單、繼發(fā)損傷小,且可根據(jù)需要攜帶肌腱、神經(jīng)、血管等組織,在修復(fù)創(chuàng)面的同時可橋接血管,移植修復(fù)神經(jīng)、肌腱缺損等,減少醫(yī)源性的供區(qū)創(chuàng)傷并獲得高效益的受區(qū)修復(fù)效果,臨床價值較高[3-5]。2016年1月~2019年12月,我們采用靜脈復(fù)合組織瓣移植修復(fù)15例手指組織缺損患者,獲得滿意效果,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 手指動脈缺損或合并神經(jīng)、肌腱等復(fù)合組織缺損;② 18歲年齡60歲,可耐受和配合顯微外科手術(shù)治療;③ 無心腦血管等基礎(chǔ)疾病,無手術(shù)禁忌證;④ 配合隨訪,病歷及隨訪資料齊全。本研究納入15例,男9例,女6例,年齡20~58歲。拇指2例,示指4例,中指5例,環(huán)指4例。致傷原因:機(jī)器絞傷3例,電鋸切割傷5例,機(jī)器擠壓傷7例。15例均合并動脈缺損,其中一側(cè)缺損13例,雙側(cè)缺損2例;2例合并神經(jīng)缺損;1例合并伸肌腱缺損。傷后至就診時間0.5~3.5 h,均為急診手術(shù)。創(chuàng)面缺損大小為2.5 cm×1.8 cm~3.5 cm×3.0 cm,設(shè)計皮瓣大小為2.7 cm×2.0 cm~4.0 cm×3.0 cm。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求,患者均簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?;颊咂脚P位。① 清創(chuàng)及皮瓣設(shè)計:電動止血帶下進(jìn)行卷地毯式清創(chuàng),探查血管、神經(jīng)、肌腱等組織損傷情況,如存在骨折,先復(fù)位固定骨折端,創(chuàng)面徹底止血。根據(jù)指動脈血管直徑、創(chuàng)面大小、神經(jīng)缺損情況于前臂掌側(cè)設(shè)計靜脈皮瓣,皮瓣均包含2條靜脈,皮瓣長、寬較創(chuàng)面略大,依據(jù)缺損指固有動脈管徑大小,選擇管徑匹配的皮下靜脈作為橋接動脈支。合并神經(jīng)缺損者于前臂掌側(cè)的偏內(nèi)側(cè)或外側(cè)設(shè)計皮瓣,攜帶前臂外側(cè)皮神經(jīng)或內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),橋接修復(fù)神經(jīng);合并伸肌腱缺損者于腕橫紋中間處設(shè)計皮瓣,攜帶掌長肌腱修復(fù)。② 皮瓣切取:分別向遠(yuǎn)、近端游離血管至所需長度,于前臂筋膜淺層掀起皮瓣,先切斷結(jié)扎近端血管蒂,保留遠(yuǎn)端血管蒂相連,完成皮瓣游離后修剪皮下大顆粒脂肪組織,松止血帶徹底止血,再結(jié)扎遠(yuǎn)端血管后移植至受區(qū),皮瓣不倒置,顯微鏡下將管徑相匹配的靜脈干作為動脈,橋接修復(fù)缺損指固有動脈,另一條靜脈以橋接方式與受區(qū)靜脈吻合,供區(qū)直接關(guān)閉。對于雙側(cè)指固有動脈損傷者,因前臂靜脈管徑粗大,匹配度相對較高,可選擇優(yōu)勢側(cè)吻合,結(jié)扎非優(yōu)勢側(cè)動脈。

    1.3 術(shù)后處理絕對臥床7 d,抬高患肢,紅光燈照射,予抗凝、抗痙攣及預(yù)防感染等藥物治療,維持室溫25 ℃,密切觀察皮瓣血運(yùn)變化。術(shù)后7 d血運(yùn)穩(wěn)定后指導(dǎo)患者開始進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,合并肌腱缺損者石膏固定至術(shù)后4周,再進(jìn)行鍛煉。

    1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 記錄皮瓣成活及傷口愈合情況,測量皮瓣兩點(diǎn)辨別覺。② 采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價手指活動度。③ 采用蔡廣榮 等[6]標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合客觀測量評價皮瓣臃腫程度:皮瓣高出正常皮面5 mm為良;皮瓣高出正常皮面≥5 mm為差。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時間7~24個月。傷口均一期愈合,無感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。15例皮瓣中10例順利成活,5例出現(xiàn)張力性水皰,經(jīng)傷口拆線和換藥處理后成活。成活皮瓣均有輕度色素沉著,質(zhì)地軟。術(shù)后3例皮瓣稍顯臃腫,其中1例因骨髓炎行取骨植骨術(shù),并行皮瓣修薄手術(shù),術(shù)后外觀良好;另2例對外觀較滿意,未作修薄處理。末次隨訪時,皮瓣兩點(diǎn)辨別覺8~14 mm;按中華醫(yī)學(xué)會手外科分會上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價手指活動度:優(yōu)11例,良4例;皮瓣臃腫程度:良13例,差2例。

    典型病例見圖1。

    圖1 患者,女,29歲,左環(huán)指尺側(cè)指固有動脈合并神經(jīng)缺損,急診行靜脈復(fù)合組織瓣修復(fù) A.術(shù)前創(chuàng)面情況;B.于前臂掌側(cè)中間設(shè)計靜脈復(fù)合組織瓣;C.皮瓣切取完成;D.術(shù)中血管吻接情況;E.術(shù)后8個月大體外觀,手指活動度良好

    3 討論

    3.1 手指組織缺損的特點(diǎn)及治療方法手部掌側(cè)和背側(cè)皮膚具有不同的解剖特點(diǎn),掌側(cè)皮下富含骨皮韌帶,降低了皮膚滑動性,更利于持物穩(wěn)定;背側(cè)皮膚薄且軟,滑動性大,以滿足手指關(guān)節(jié)活動,發(fā)揮抓握功能[7]。此特點(diǎn)是手部掌側(cè)皮膚缺損時不易直接閉合和背側(cè)皮膚損傷常為潛行剝脫或撕脫性損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)。手指皮膚薄,且主干血管和神經(jīng)位置表淺,暴力損傷易合并血管、神經(jīng)或肌腱損傷,修復(fù)較為棘手[7-9]。修復(fù)其缺損創(chuàng)面常用的方法有:① 局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣,如鄰指皮瓣、推移皮瓣及指動脈系列島狀皮瓣[10-13],但存在面積有限、供區(qū)暴露及需供植皮的第二供區(qū)等缺點(diǎn)。② 游離皮瓣具有供區(qū)多樣、皮瓣組織構(gòu)成可根據(jù)所需搭配等優(yōu)勢,如橈動脈掌淺支皮瓣、尺動脈腕上支皮瓣、靜脈皮瓣等[1,3,11,14]。

    3.2 靜脈復(fù)合組織瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):① 選取供區(qū)多,手術(shù)操作簡單,可根據(jù)創(chuàng)面需要靈活設(shè)計。② 血管可用于橋接修復(fù)動脈缺損,同時可攜帶肌腱、神經(jīng)等復(fù)合組織移植,有利于手功能恢復(fù)。本組末次隨訪時皮瓣兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)至8~14 mm,手指活動恢復(fù)較好。③ 復(fù)合組織瓣一次性完成多種組織缺損修復(fù),減少了手術(shù)次數(shù)。④ 皮瓣切取方便,對解剖技術(shù)要求相對較低,血管肉眼可見,術(shù)前無需再行血管情況檢查,亦無血管變異之憂[15]。⑤ 血管吻接方式選擇靈活,包括靜脈動脈化、動脈Flow-through和靜脈Flow-through,均可滿足皮瓣血供需求。缺點(diǎn):術(shù)后存在色素沉著、皮瓣萎縮等缺點(diǎn),且術(shù)后皮瓣多有張力性水皰,本組有5例出現(xiàn)張力性水皰,雖不影響皮瓣成活,但導(dǎo)致皮瓣色素沉著。

    3.3手術(shù)注意事項(xiàng)① 靜脈復(fù)合組織瓣為靜脈皮瓣的延伸應(yīng)用,屬非生理性皮瓣,雖具有與穿支皮瓣相似的特點(diǎn),其仍不能作為常規(guī)生理皮瓣的替代。② 術(shù)后張力性水皰的形成會增加患者心理壓力,術(shù)前告知風(fēng)險時應(yīng)充分解釋,避免患者因情緒性因素影響皮瓣成活。③ 選擇前臂掌側(cè)為供區(qū)切取靜脈皮瓣修復(fù)手指缺損時,皮瓣仍顯臃腫,術(shù)中可修剪皮下脂肪顆粒,去除疏松的大脂肪顆粒,但靜脈血管干位于脂肪組織包裹中,因此應(yīng)避免修剪過多而破壞血管交通支或?qū)е卵軇冸x,影響皮瓣成活。本組術(shù)中均給予修剪皮下脂肪顆粒,術(shù)后仍有3例皮瓣稍顯臃腫,其中1例患者因骨髓炎行取骨植骨術(shù),同時行皮瓣修薄,另2例未作修薄處理。

    綜上所述,采用靜脈復(fù)合組織瓣修復(fù)手指組織缺損,手術(shù)操作簡單,皮瓣成活率高,手指活動恢復(fù)良好。

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