聽神經(jīng)瘤手術中經(jīng)典迷路入路建立的學習曲線分析

吳南 楊仕明 戴樸 韓東一 申衛(wèi)東

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部（北京 100037）

國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心（北京 100037）

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部第一醫(yī)學中心耳神經(jīng)側顱底外科（北京 100853）

聾病教育部重點實驗室（北京 100853）

聾病防治北京市重點實驗室（北京 100853）

聽神經(jīng)瘤切除術是耳神經(jīng)側顱底外科最常見的手術之一，主要采用三種手術入路：迷路入路、乙狀竇后（枕下）入路和顱中窩入路[1]。與其他兩種入路相比，迷路入路具有顱內騷擾小，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短[2]，對內聽道內的腫瘤暴露視野好[3]以及面神經(jīng)解剖保留率高[4]等優(yōu)勢。

迷路入路最早由Quix在1911年完成[5]，但由于設備和技術所限，直到上世紀60年代，才由Wil-liam House完善并迅速發(fā)展為側顱底外科的經(jīng)典手術入路，適用于無需保留聽力的聽神經(jīng)瘤病例[6]。迷路入路又分為經(jīng)典迷路入路、改良迷路入路和擴大迷路入路三種，其區(qū)別在于：對中小型腫瘤（≤3cm）主要采用經(jīng)典迷路入路；對大型腫瘤（＞3cm）主要采用擴大迷路入路，這涉及廣泛磨除乙狀竇后方、中顱窩腦板和竇腦膜角的骨質等操作，以提供更充分的視野和操作空間；改良迷路入路則是在上述入路的基礎上，以骨蠟封閉切除后開放的膜迷路，以達到保留聽力的目的[7]。

迷路入路的建立需要進行大量的磨骨，操作耗時長，需要術者具備扎實的顳骨解剖基礎和操作經(jīng)驗，這給初次接觸該手術入路的側顱底外科醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文就同一術者完成的30例經(jīng)典迷路入路建立的體會加以概述，以供初學者參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年5月-2022年7月，筆者在聽神經(jīng)瘤切除術中完成經(jīng)典迷路入路的建立共30例。其中男13例，女17例；年齡：17-65（45.17±12.05）歲；左側14例，右側16例；橋小腦角區(qū)腫瘤最大徑：0-3（1.60±0.89）cm。所有病例均為首次手術，術前面神經(jīng)功能均正常。所有病例均已喪失實用聽力，其言語頻率平均聽閾（PTA）＞50 dB,言語識別率＜50%。術前常規(guī)行顳骨高分辨率CT及顱腦增強磁共振檢查。手術統(tǒng)一采用經(jīng)典迷路入路進行。所有病例術后均康復良好，未發(fā)生顱內感染、術區(qū)出血、意識和肢體活動障礙等嚴重并發(fā)癥。本研究涉及檢查項目和診療過程均符合赫爾辛基宣言。

1.2 手術過程

患者平臥位，經(jīng)口插管實施全身麻醉后，術耳朝上，在耳后作“C”形切口，上至顳線上1cm，后至乳突后緣，下至乳突尖。切開皮膚及皮下組織，沿乳突骨衣-顳肌筋膜淺面分離至乳突前緣，與皮膚切口錯位0.5cm切斷乳突骨衣，作蒂在前的肌骨膜瓣，暴露乳突皮質。篩區(qū)入路開放鼓竇和乳突，顯露砧骨短腳，行乳突及中顱窩腦板輪廓化，磨除乙狀竇表面的骨質，雙極電凝燒灼攣縮乙狀竇，輪廓化面神經(jīng)垂直段和三個半規(guī)管，充分磨除上至中顱窩下至乳突尖的后顱窩腦板，暴露后顱窩硬腦膜及巖上竇下緣，以雙極電凝燒灼攣縮硬腦膜，切除迷路，以面神經(jīng)水平段向后的延長線為標志定位內聽道上緣。遇有頸靜脈球高位者，輪廓化頸靜脈球表面的骨質后，以止血紗布和骨蠟壓低頸靜脈球，180°-270°輪廓化內聽道，以橫嵴定位內聽道底，去除內聽道表面骨質后，充分暴露內聽道及其內的腦膜和腫瘤，沿巖上竇下緣、乙狀竇前緣和頸靜脈球上緣“C”形切除后顱窩硬腦膜，立即以腦棉片覆蓋小腦表面，以避免損傷小腦。松解腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜，在內聽道下方充分釋放腦脊液以松弛小腦后，暴露橋小腦角區(qū)的腫瘤，以腦棉片分別覆蓋位于腫瘤上、后、下方的腦組織進行保護，至此完成迷路入路的建立。術中操作采用高清醫(yī)學影像系統(tǒng)進行記錄，術后由術者記錄手術過程。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：建立迷路入路的時間；術中所見乙狀竇顯著前移、頸靜脈球高位及乳突氣化不良等生理變異情況；不良事件，包括：顳骨段面神經(jīng)損傷，乙狀竇撕裂，頸靜脈球破裂出血等。將30例資料按手術時間先后順序分為6組，每組5例，對每組資料進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。手術時間以“均值±標準差”（）表示。資料呈正態(tài)分布時，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

各組迷路入路建立的手術時間見表1，學習曲線分析如圖1。第1-2組手術耗時較長，兩組間無顯著性差異（P=0.095），隨著手術例數(shù)的積累，手術所需時間自第3組開始顯著縮短（P＜0.01），此后手術時間均控制于160-180分鐘，學習曲線趨于平穩(wěn)，所需時間的差異已無統(tǒng)計學意義（第3-6組各組間P值均＞0.05）。

表1 各組迷路入路建立的時間Table 1 Operation time of establishing translabyrinthine approach in each group

本病例系列中，無乙狀竇顯著前移者；乳突氣化不良呈板障型者1例（3.3%），因腫瘤主要位于內聽道內，故采用經(jīng)典迷路入路仍可提供充分的視野和操作空間并順利完成手術；頸靜脈球高位并妨礙內聽道下緣暴露者2例（6.7%），在將其下壓的處理過程中發(fā)生頸靜脈球破裂1例（3.3%），以止血紗布覆蓋和雙極電凝燒灼后成功止血，出血量控制在200ml以下；術中因乳突導血管撕裂導致乙狀竇局部損傷1例（3.3%），電凝止血后控制出血量在100ml以下。所有病例在迷路入路建立過程中，均未損傷顳骨段面神經(jīng)。因上述不良事件數(shù)據(jù)量較小，故未進行統(tǒng)計學分析。

3 討論

聽神經(jīng)瘤約占顱內腫瘤的8%，成人橋小腦角區(qū)腫瘤的90%，是側顱底外科最常見的疾病種類之一[8]。通過對學習曲線的分析，Welling等認為一個新的手術團隊在完成20例聽神經(jīng)瘤切除術后，即可以達到足夠的手術技能[9]，而Buchman等則認為至少需要完成60例手術，才能達到與經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)生相同的水平[10]。在另一項研究中，Moffat等發(fā)現(xiàn)前50例聽神經(jīng)瘤切除術后面神經(jīng)功能滿意（HB I-III級）的比例為52%，而后50例手術這一數(shù)值則顯著提高到92%[11]。在最新的一份對美國和加拿大神經(jīng)外科醫(yī)生的問卷調查中，84.7%的受訪醫(yī)生認為，通過完成30例聽神經(jīng)瘤切除術后，就可以具備較好的手術能力[12]。這些報告顯示，聽神經(jīng)瘤切除術的學習曲線在不同的手術團隊間存在明顯不同。上述團隊既包括耳鼻喉科醫(yī)生也包括神經(jīng)外科醫(yī)生，采用的手術入路既包括迷路入路也包括乙狀竇后和顱中窩入路，而不同技術背景的醫(yī)生在選擇手術入路時，是存在一定的傾向性的[12]，因此難以準確評估單一迷路入路手術的學習曲線。此外，上述報告的學習曲線是針對聽神經(jīng)瘤切除術的，涉及手術入路建立、腫瘤切除和術腔封閉等多個操作步驟，其技術掌握的學習曲線必然較單一手術入路建立需要更多的實踐。因此，迄今為止尚缺乏針對迷路入路建立的學習曲線分析報告。隨著越來越多的跨學科手術團隊由耳鼻喉科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合組成[12,13]，相信對于迷路入路手術技術的學習需求將越來越大。

學習曲線的評價一般應涵蓋手術的多個技術指標和不良事件發(fā)生率，但在本項研究中，選擇以手術時間作為學習曲線的主要評價標準主要基于以下原因：首先，與神經(jīng)外科最常采用的乙狀竇后（枕下）入路相比，迷路入路的主要缺點之一就是操作復雜、手術耗時長[14]，這有可能增加術后顱內感染和深靜脈血栓等潛在并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，對于中小型聽神經(jīng)瘤（≤3cm）的切除，經(jīng)典迷路入路建立所需的時間占全部手術時間的50%以上，因此快速掌握該技術，對初學者學習迷路入路聽神經(jīng)瘤切除術以及縮短整體手術時間是非常重要的。其次，本研究中乙狀竇/頸靜脈球破裂等不良事件發(fā)生率較低，難以進行統(tǒng)計學分析。由于經(jīng)典迷路入路提供的手術視野和操作空間有限，因此我們在臨床工作中，對于硬化型乳突、乙狀竇顯著前移、頸靜脈球明顯高位至遮擋內聽道等極端生理解剖變異者，均改為采用擴大迷路入路等入路完成手術。這與國外學者的手術策略相同[16]，并在很大程度上降低了術中乙狀竇/頸靜脈球破裂的發(fā)生率。另外，筆者在本研究前已完成1000例以上的中耳手術，積累了一定的面神經(jīng)輪廓化手術經(jīng)驗，因此本研究中所有病例均未發(fā)生顳骨段面神經(jīng)的損傷。

在迷路入路建立的過程中，筆者總結了以下一些技術要點和體會：1.應注意避免打開面隱窩氣房，以減少術后腦脊液耳鼻漏的風險。2.在切除半規(guī)管特別是后半規(guī)管之前，應完成面神經(jīng)垂直段的輪廓化，以避免損傷面神經(jīng)并可以最大程度暴露橋小腦角術區(qū)。3.在進行內聽道輪廓化時，需達到內聽道180°-270°暴露，磨骨時注意控制鉆頭的穩(wěn)定性，特別是在進行內聽道上界面的輪廓化時，該部位與內聽道段面神經(jīng)關系緊密，一旦滑鉆就有可能導致面神經(jīng)的嚴重損傷。4.內聽道的暴露應強調從內聽道口而非內聽道底開始，這是由于內聽道底的面神經(jīng)被周圍骨管緊密包裹，空間狹小，極易受損。5.迷路入路建立的難點之一是高位頸靜脈球的處理。對于未嚴重遮擋內聽道的高位頸靜脈球病例，雖然可以采用經(jīng)典迷路入路，但如不對其進行妥善處理，仍會妨礙對內聽道內腫瘤特別是腫瘤下極切除時的操作。處理的要點是以磨光鉆小心打磨頸靜脈球頂壁的骨質，直至蛋殼化，再以多層止血紗布外覆大塊骨蠟向下壓迫頸靜脈球，同時將血管壁從頸靜脈球窩骨壁內側面鈍性分離，盡管處理過程中頸靜脈球仍有可能發(fā)生出血，但出血量是可控的。

綜上所述，本研究顯示了耳鼻喉科醫(yī)生開展建立經(jīng)典迷路入路的學習曲線。良好的中耳手術積累有助于在完成10例手術實踐后快速掌握迷路入路建立的技術方法。實踐過程中，應注意手術入路選擇的適應證和關鍵技術細節(jié)，以降低手術不良事件的發(fā)生率。