不同麻醉方法在支氣管鏡檢查中的麻醉效果及對順行性遺忘的影響*

程小蕓，呂昕，孟婕，張帆

（1.中南大學湘雅醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410008；2.中南大學湘雅醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 長沙 410008；3.中南大學湘雅三醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410006；4.中南大學湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

目前，主要有3種麻醉方法應用于支氣管鏡檢查中，即：局部麻醉、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛麻醉和全身麻醉。支氣管鏡檢查會刺激到氣道黏膜，引起兒茶酚胺分泌，導致患者心動過速、血壓升高和心肌缺血等，并且伴隨不適、恐懼和緊張情緒，不僅影響檢查的順利程度和安全性，還給患者帶來精神創(chuàng)傷，嚴重者可發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙[1]。僅用利多卡因的局部麻醉，往往效果不佳，國際指南推薦：如無禁忌證，支氣管鏡檢查應常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜劑[2-3]。咪達唑侖常與阿片類藥物合用，為清醒鎮(zhèn)靜支氣管鏡檢查的首選藥物[4]，既能通過順行性遺忘使患者忘卻檢查中的痛苦回憶，又能保持清醒的意識以配合檢查。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，咪達唑侖帶來的順行性遺忘效果，個體差異較大，其影響因素仍然需要進一步探究[5]。丙泊酚通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者出現(xiàn)意識喪失、痛覺消失等可逆性狀態(tài)[6]，但全身麻醉費用高，檢查后留觀時間長，還會抑制循環(huán)及呼吸，這一直是困擾麻醉醫(yī)生的臨床難題。臨床關(guān)于咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼、瑞芬太尼與丙泊酚組合的有效性和安全性的報道較少，在支氣管鏡檢查中，清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉的優(yōu)劣尚不明確。本研究旨在比較支氣管鏡檢查中，使用咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜、瑞芬太尼與丙泊酚全身麻醉的有效性及安全性，并探究清醒鎮(zhèn)靜中順行性遺忘的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月－2020年3月中南大學湘雅醫(yī)院收治的110例支氣管鏡檢查患者作為研究對象，隨機分為：咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼組（咪唑組）（n=68）和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組（丙泊酚組）（n=42）。110例患者中，男82例，女28例；年齡14～78歲，平均（55.61±13.63）歲。兩組患者年齡、性別、身高和體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

按照“成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應用指南（2019年版）”[7]中的適應證及禁忌證納入病例。本研究經(jīng)湘雅醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（No：202109178），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與材料

支氣管鏡（奧林巴斯，型號：BF-1T260），鹽酸利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065387），咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030199），丙泊酚（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20210017），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）。

1.3 方法

所有患者在檢查前用2% 利多卡因4 mL（80.0 mg）稀釋到8 mL后持續(xù)霧化吸入20 min。咪唑組（n=68） 檢查前5 min 靜脈推注咪達唑侖（0.05 mg/kg）和舒芬太尼（2.0～3.0 μg）。支氣管鏡過聲門后進入氣管，進左右主支氣管時各噴灑2 mL利多卡因，檢查過程中酌情加推咪達唑侖（0.5～3.0 mg，使用總量不超過5.0 mg），予以面罩吸氧，氧流量4～6 L/min。丙泊酚組（n=42）檢查前5 min靜脈推注丙泊酚（1.0～1.5 mg/kg，總量80.0～200.0 mg）和瑞芬太尼（0.5～1.0 μg/kg，5 min后可追加，總量80.0～300.0 μg），經(jīng)喉罩機械通氣。所有患者在氣管鏡檢查前簽署支氣管鏡檢查知情同意書。

1.4 觀察指標

檢查期間，監(jiān)測并記錄患者5個時點[麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后（T2）、內(nèi)鏡經(jīng)過聲門時（T3）、內(nèi)鏡檢查中（T4）及術(shù)畢時（T5）]的各項生命體征指標，包括：心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。

記錄兩組患者生命體征、支氣管鏡檢查中所有不良事件、憋喘次數(shù)、咳嗽評分（無咳嗽為1分，連聲咳＜2 次為2 分，連聲咳3～5 次為3 分，連聲咳＞5次為4分）、插管抵抗評分（無抵抗為1分，輕度抵抗為2分，劇烈抵抗為3分）、順行性遺忘程度評分（對已經(jīng)做過支氣管鏡檢查完全遺忘的為1分，對部分檢查過程不能回憶的為2分，對檢查過程完全知曉的為3分）以及Steward蘇醒評分。在支氣管鏡檢查結(jié)束后10 min 進行Steward 蘇醒評分，評分標準：①清醒程度：完全清醒為2 分，對刺激有反應為1 分，對刺激無反應為0分；呼吸道通暢程度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽為2 分，不用通氣支持可以維持呼吸道通暢為1 分，呼吸道需要予以支持為0分；②肢體活動度：肢體能做有意識的活動為2 分，肢體無意識活動為1 分，肢體無活動為0分。Steward蘇醒評分≥4分方能離開恢復室。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間符合正態(tài)分布的年齡、身高、體重和檢查費用等計量資料使用獨立樣本t檢驗進行比較。組間重復測量資料比較使用兩因素重復測量方差分析，相同時間點組間比較及組內(nèi)不同時間點比較使用成對比較。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。分析咪唑組發(fā)生順行性遺忘的影響因素，單因素Logistic 回歸分析將P＜0.1 的變量，納入多因素有序Logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后支氣管鏡檢查的生命體征變化

兩組患者在整個支氣管鏡檢查過程中呼吸平穩(wěn)，效果滿意，均順利完成檢查。使用兩因素重復測量方差分析比較兩組患者各時點生命體征情況，結(jié)果顯示：不同時點HR、SBP、DBP 和SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=6.91、F=52.22、F=44.16 和F=9.14，P=0.000），丙泊酚組HR在T4時達到最低，之后可有小幅回升，兩組SpO2在T2時最高，不同時間點RR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.34，P=0.259）；咪唑組與丙泊酚組HR、RR、SBP、DBP和SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=40.73、F=58.11、F=58.66、F=48.89和F=30.19，P=0.000），兩組患者T2～T5時點同一時點的各生命體征進行成對比較，咪唑組HR、RR、SBP和DBP均明顯高于丙泊酚組（P=0.000），咪唑組SpO2明顯低于丙泊酚組（P=0.000）；咪唑組與丙泊酚組HR、RR、SBP、DBP 和SpO2隨時間變化趨勢有差別（F=9.25，P=0.000；F=3.42，P=0.011；F=23.65，P=0.000；F=24.04，P=0.000；F=7.08，P=0.000）。見表2。隨著時間延長，咪唑組各項生命體征變化平緩，而丙泊酚組HR、RR、SBP和DBP下降幅度較大。見圖1。

圖1 兩組患者不同時點生命體征變化情況Fig.1 Changes of vital signs in the two groups at different time points

表2 咪唑組與丙泊酚組各時點生命體征比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs changes between the two groups at different time points （±s）

表2 咪唑組與丙泊酚組各時點生命體征比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs changes between the two groups at different time points （±s）

注：?與丙泊酚組相同時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）

組別HR/（次/min）咪唑組（n=68）丙泊酚組（n=42）RR/（次/min）咪唑組（n=68）丙泊酚組（n=42）SBP/mmHg咪唑組（n=68）丙泊酚組（n=42）DBP/mmHg咪唑組（n=68）丙泊酚組（n=42）SpO2/%咪唑組（n=68）丙泊酚組（n=42）T1 T2 T3 T4 T5 88.62±15.51 81.52±15.46 88.25±16.32?72.83±12.35 93.91±20.65?72.67±8.76 94.49±16.80?72.50±9.15 93.03±16.82?74.90±10.65 18.94±3.71 17.19±4.23 19.72±5.58?14.93±2.67 19.31±4.55?14.55±1.76 19.75±5.13?14.57±1.84 19.63±4.51?14.93±2.34 128.79±16.21 132.26±24.39 118.82±14.38?96.45±15.68 130.24±18.71?96.88±20.43 125.62±17.17?98.07±20.65 123.24±15.12?102.36±15.44 78.54±12.45 80.90±13.71 74.22±9.43?58.93±12.76 82.97±11.89?60.79±15.50 79.62±12.87?61.55±15.82 76.31±10.65?62.81±12.64 97.10±1.66?98.48±1.99 97.70±91.69 97.36±1.95 98.04±1.56?99.07±0.60 97.29±2.21?98.98±0.52 97.06±1.88?98.95±0.54

2.2 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況比較

咪唑組咳嗽評分＜2 分18 例（26.47%），喘憋19例（27.94%），插管抵抗評分＞1分5例（7.35%），發(fā)生不良反應3 例（4.41%）[SpO2下降至低于94.0%2 例（2.94%），出血1 例（1.47%）]，Steward 蘇醒評分≥4 分66 例（97.06%），檢查平均費用（234.40±112.73） 元。丙泊酚組咳嗽評分＜2 分34 例（80.95%），喘憋2 例（4.76%），插管抵抗評分＞1 分6 例（14.29%），發(fā)生不良反應1 例（2.38%）（喉痙攣），Steward 蘇醒評分≥4 分26 例（61.91%），檢查平均費用（1 784.00±188.91）元。相較于丙泊酚組，咪唑組Steward 蘇醒評分更優(yōu)（Z=4.65，P=0.000），但咳嗽評分（Z=-5.84，P=0.000）和喘憋發(fā)生率（χ2=9.03，P=0.003）均明顯高于丙泊酚組。兩組患者插管抵抗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.17，P=0.241）。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。兩組患者檢查費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=25.91，P=0.000）。見表3和4。

表3 兩組患者咳嗽評分、插管抵抗評分和Steward蘇醒評分比較 例（%）Table 3 Comparison of the cough score，intubation resistance score and Steward recovery score between the two groups n（%）

表4 兩組患者憋喘、不良反應發(fā)生率和檢查費用比較Table 4 Comparison of the incidence of dyspnea，incidence of adverse events and examination cost between the two groups

2.3 兩組患者順行性遺忘程度評分比較

咪唑組不產(chǎn)生遺忘、不完全遺忘和完全遺忘的比率分別為38.24%、30.88%和30.88%，丙泊酚組分別為0.00%、7.14%和92.86%。咪唑組順行性遺忘評分的平均秩次為69.09，丙泊酚組順行性遺忘評分的平均秩次為33.50。Mann-WhitneyU檢驗結(jié)果顯示，丙泊酚組順行性遺忘作用明顯優(yōu)于咪唑組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（U=504.00，P=0.000）。見表5。

表5 兩組患者順行性遺忘評分比較 例（%）Table 5 Comparison of anterograde amnesia score between the two groups n（%）

2.4 咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼誘導的支氣管鏡檢查發(fā)生順行性遺忘的影響因素分析

2.4.1 單因素Logistic 回歸分析將患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、體表面積、咪達唑侖用量、HR、RR、SBP、DBP、SpO2和舒芬太尼用量以中位數(shù)為截斷值轉(zhuǎn)化為二分類變量；咳嗽評分、插管抵抗評分轉(zhuǎn)化為虛擬變量；有無憋喘、性別為二分類變量。單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，HR ≤88.6次/min（=2.366，95%CI：0.966～5.795）、咪達唑侖≤2.0 mg（=0.266，95%CI：0.079～0.902）兩個變量的P值小于0.1。見圖2。

圖2 咪唑組發(fā)生順行性遺忘的單因素Logistic回歸分析Fig.2 Univariate Logistic regression analysis of anterograde amnesia in midazolam group

2.4.2 多因素Logistic 回歸分析將單因素Logistic回歸分析中P＜0.1的兩個變量納入多因素有序Logistic回歸分析，并根據(jù)臨床實際情況，認為年齡可能影響順行性遺忘效果，將P值稍大的因素“年齡≤60 歲（=0.555，95%CI：0.229～1.344）”也納入多因素有序Logistic 回歸分析。為使值都大于1，將年齡和咪達唑侖用量重新賦值，轉(zhuǎn)化為年齡＞60 歲、咪達唑侖＞2.0 mg和HR ≤88.6次/min，并將其作為自變量，順行性遺忘程度為因變量，進行多因素有序Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡＞60 歲、咪達唑侖＞2.0 mg 和HR ≤88.6 次/min 是順行性遺忘效果好的獨立影響因素。見表6。

表6 咪唑組發(fā)生順行性遺忘的多因素有序Logistic回歸分析Table 6 Multivariate ordered Logistic regression of anterograde amnesia in midazolam group

2.5 順行性遺忘相關(guān)情況

咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼誘導的支氣管鏡檢查術(shù)后，年齡＞60 歲的患者順行性遺忘效果好的發(fā)生率是年齡≤60 歲患者的3.005 倍（=3.005，95%CI：1.118～8.077），咪達唑侖＞2.0 mg 的患者順行性遺忘效果好的發(fā)生率是咪達唑侖≤2.0 mg 患者的5.090 倍（=5.090，95%CI：1.374～18.859），HR ≤88.6 次/min 的患者順行性遺忘效果好的發(fā)生率是HR＞88.6 次/min 患者的3.916 倍（=3.916，95%CI：1.434～10.694）。年齡＞60 歲患者發(fā)生順行性遺忘（順行性遺忘程度評分為1 和2 分）的值是年齡≤60 歲患者的3.005 倍（95%CI：1.118～8.077，χ2=4.76，P=0.029），咪達唑侖＞2.0 mg 發(fā)生順行性遺忘的值是咪達唑侖≤2.0 mg的5.090倍（95%CI： 1.374～18.859，χ2=5.93，P=0.015），HR ≤88.6 次/min 發(fā)生順行性遺忘的值是HR＞88.6 次/min 的3.916 倍（95%CI：1.434～10.694，χ2=7.09，P=0.008）。

3 討論

3.1 咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在支氣管鏡檢查中的應用

本研究顯示，咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼均能使支氣管鏡檢查順利完成。相較于丙泊酚組，咪唑組Steward 蘇醒評分和血流動力學穩(wěn)定性更優(yōu)，但咳嗽評分和喘憋發(fā)生率高于丙泊酚組，兩組患者插管抵抗評分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.241）。丙泊酚組順行性遺忘作用明顯優(yōu)于咪唑組，咪唑組中年齡＞60 歲、咪達唑侖＞2.0 mg、檢查中平均HR ≤88.6 次/min 的患者順行性遺忘效果更好。臨床中可以根據(jù)患者不同需求選擇相應的麻醉方法及劑量。

3.2 麻醉方式對順行性遺忘的影響

支氣管鏡檢查作為有創(chuàng)操作，容易刺激交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)高齡或合并有心腦血管疾病的患者出現(xiàn)心腦血管意外，甚至危及生命。如何維持支氣管鏡檢查中患者的血流動力學穩(wěn)定至關(guān)重要。本研究顯示，小劑量咪達唑侖（0.05 mg/kg）即可達到理想的順行性遺忘作用而不抑制呼吸、循環(huán)，并且普通醫(yī)師即有資質(zhì)進行，操作方便和安全[8-11]。有研究[12-13]表明，咪達唑侖常與舒芬太尼聯(lián)合應用于支氣管鏡檢查中，兩者聯(lián)合應用，減少了麻醉藥物的用量，患者可隨時被喚醒，而緊張和恐懼感被消除，吞咽反射功能基本健全，可保障呼吸道通暢，極大限度地提高了呼吸和心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，確保了檢查安全。

患者術(shù)后存在檢查期間不適甚至恐懼的記憶，讓患者再次接受支氣管鏡檢查的意愿不強[14]。對此，本研究探究了麻醉方式對順行性遺忘的影響因素。國內(nèi)外臨床研究[2，15-16]一致認為，支氣管鏡檢查中咪達唑侖使用總量不宜超過5.0 mg，本研究使用的劑量為（2.2±0.5）mg（1.5～4.0 mg），低于最大耐受劑量，并且此范圍內(nèi)咪達唑侖使用量＞2.0 mg的患者更容易發(fā)生順行性遺忘（P＜0.05）。除了咪達唑侖用量，本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡＞60 歲和HR ≤88.6 次/min 是咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼支氣管鏡檢查患者發(fā)生順行性遺忘的獨立影響因素。這表明：在咪達唑侖的安全劑量范圍內(nèi)，鎮(zhèn)靜深度更深和高齡患者更容易發(fā)生順行性遺忘[17]。提示：在追求理想的順行性遺忘效果的同時，對于年齡超過60 歲的患者應酌情減少麻醉藥劑量，避免造成逆行性遺忘和記憶缺失[18-19]。

丙泊酚組順行性遺忘效果明顯優(yōu)于咪唑組（U=504.00，P=0.000）。瑞芬太尼常與丙泊酚聯(lián)用[20-21]，不但可以減少丙泊酚總量[22]，還能提高患者的舒適度和耐受度[23-24]。本研究中，丙泊酚組咳嗽評分明顯低于咪唑組（Z=-5.84，P=0.000），這可能與瑞芬太尼減少了阿片類物質(zhì)介導的支氣管痙攣有關(guān)[25-26]。但丙泊酚用于支氣管鏡檢查時，易發(fā)生低氧血癥和低血壓，且呈劑量依賴性[27-28]。本研究中也觀察到丙泊酚組HR 和血壓下降較咪唑組明顯，與文獻[29]報道一致。為避免丙泊酚抑制患者呼吸及循環(huán)，筆者在丙泊酚組使用了經(jīng)喉罩機械通氣和升壓藥（如：麻黃堿），結(jié)果顯示：相較于咪唑組，丙泊酚組麻醉后患者SpO2更高，而喘憋的發(fā)生率更低（χ2=9.03，P=0.003），且無患者發(fā)生嚴重低血壓。說明：升壓藥物及呼吸支持技術(shù)能改善丙泊酚應用于支氣管鏡檢查的條件，并且提高安全性，但弊端是手術(shù)費用較高。

隨著支氣管鏡的廣泛開展，其已在我國基層醫(yī)院逐漸普及，門診支氣管鏡檢查需求大幅提升。尋求安全、有效且操作簡單的支氣管鏡麻醉方法是臨床醫(yī)生面臨的關(guān)鍵問題。咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼兩種支氣管鏡檢查麻醉都具有良好的安全性，可結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源、患者經(jīng)濟狀況及健康情況選擇適宜的麻醉方式。

綜上所述，咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于支氣管鏡檢查，對患者血流動力學安全性、Steward 蘇醒評分更優(yōu)，且費用較低。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于支氣管鏡檢查常需使用經(jīng)喉罩機械通氣和升壓藥（如：麻黃堿）等，費用相對高，但順行性遺忘效果、咳嗽評分和喘憋發(fā)生情況優(yōu)于咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼。。