食管癌根治術后吻合口良性狹窄的內鏡下擴張最佳持續(xù)時間探討

繆鑫，何可心，施文杰，肖建國，劉莉，范志寧，王建坤

（1.泰州市中醫(yī)院 消化內科，江蘇 泰州 225300；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消化內鏡科，江蘇 南京 210000）

食管癌是全球發(fā)生率與死亡率最高的惡性腫瘤之一。我國每年約47 萬例新發(fā)病例與37 萬例死亡病例與食管癌有關[1]。食管癌的治療方式有多種，包括放療和化療等，但主要以外科手術為主[2]。吻合口良性狹窄是食管癌根治術后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達10.00%～43.00%[3-7]，其臨床表現主要為進食困難，嚴重影響患者的生活質量。內鏡下擴張是吻合口良性狹窄的主要治療方式，包括探條擴張和球囊擴張[8]。既往研究[9-11]證實了探條擴張與球囊擴張在有效性與安全性等方面并無明顯差異。盡管內鏡下擴張是一種十分有效的治療方式，但仍有許多患者出現復發(fā)性狹窄，需要反復多次擴張。而多次擴張不僅加重了患者的經濟負擔，也增加了擴張相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。關于擴張后狹窄復發(fā)的機制尚不明確，但不管是探條擴張還是球囊擴張，擴張持續(xù)時間的長短都是影響治療效果的重要因素。內鏡下長時間擴張可能會帶來更多的不良事件，若擴張時間較短，又可能影響療效。因此，尋找擴張最佳持續(xù)時間來平衡有效性與安全性顯得尤為重要。目前，關于內鏡下擴張時長尚無統(tǒng)一標準，也缺乏相關報道。本文旨在探究食管癌根治術后，吻合口良性狹窄內鏡下擴張的最佳持續(xù)時間，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月－2019年8月45 例在泰州市中醫(yī)院與南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行內鏡下擴張治療食管癌根治術后吻合口良性狹窄的患者的臨床資料。根據內鏡下擴張持續(xù)時間的不同，將患者分成1 min 組（n=14）、3 min 組（n=16） 和5 min 組（n=15）。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標準：①食管癌根治術后發(fā)生吞咽困難；②標準胃鏡無法通過吻合口部位；③經病理和CT 等證實狹窄為良性；④既往無狹窄擴張史。排除標準：①吻合口部位發(fā)生膿腫或瘺；②一般狀態(tài)較差，如：合并嚴重心肺功能不全或凝血功能障礙。

1.2 內鏡下擴張

所有患者均使用標準胃鏡進行擴張。經胃鏡置入引導鋼絲，退出胃鏡，按照標準探條擴張方案，沿鋼絲逐級置入Savary-Gilliard 探條進行擴張[12]。1 min 組患者行探條擴張維持1 min，3 min組患者行探條擴張維持3 min，5 min 組患者行探條擴張維持5 min，所有操作過程均由經驗豐富的內鏡醫(yī)師進行。術后所有患者禁食24 h，如未發(fā)生發(fā)熱等相關不良事件，則開放流質飲食。

1.3 術后隨訪

所有患者于術后1、3、6 和12 個月在門診復診，詢問患者相關情況，根據情況行上消化道造影、胸部CT 等影像學檢查，必要時行內鏡檢查，無條件者可電話隨訪。一旦出現吞咽困難癥狀較前加重，則行影像學或內鏡檢查。

1.4 吞咽困難評分

按照Stooler 分級對吞咽困難程度進行評分：0 級為正常飲食；1 級為可進食軟食；2 級為可進食半流質；3級為僅可進食流質；4級為無法進食[13]。

1.5 相關指標

1.5.1 狹窄部位按照食管位置可分為上段食管（距門齒15～25 cm）、中段食管（距門齒25～30 cm）和下段食管（距門齒30～40 cm）[14]。

1.5.2 治療成功吞咽困難癥狀明顯改善，Stooler分級由3級至4級變?yōu)?級至2級，且標準胃鏡可自由無阻力通過吻合口。

1.5.3 狹窄復發(fā)吞咽困難癥狀再次加重，Stooler分級由0級至2級變?yōu)?級至4級，且標準內鏡無法通過吻合口。狹窄復發(fā)者通過內鏡下活檢與影像學檢查排除腫瘤復發(fā)情況。

1.5.4 總體食管通暢時間首次內鏡下治療到再次復發(fā)之間的間隔，若隨訪期內未出現復發(fā)，則為首次內鏡下治療到隨訪結束之間的間隔。

1.5.5 狹窄復發(fā)時間首次內鏡下治療到再次復發(fā)之間的間隔。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數（四分位數） [M （P25，P75）]進行描述，采用Mann-WhitneyU檢驗，等級資料行秩和檢驗。計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗。采用Kaplan-Meier 法對3 組患者食管通暢及狹窄復發(fā)情況進行分析，行Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者吞咽困難和狹窄情況比較

所有患者均成功進行了內鏡下擴張治療，標準胃鏡可通暢無阻地穿過狹窄部位，吞咽困難分級均由治療前的Stooler 3 級至4 級改善為1 級至2 級。治療前，1 min組的狹窄部位平均直徑為（0.41±0.14）cm，3 min 組的狹窄部位平均直徑為（0.49±0.15）cm，5 min 組的狹窄部位平均直徑為（0.49±0.10）cm。治療后，1 min 組的狹窄部位平均直徑為（1.24±0.12）cm，3 min 組的狹窄部位平均直徑為（1.27±0.14）cm，5 min 組的狹窄部位平均直徑為（1.29±0.13）cm。3組患者治療前后吞咽困難和狹窄情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2和3。

表2 3組患者狹窄直徑比較 （cm，±s）Table 2 Comparison of stenosis diameter among the three groups （cm，±s）

表2 3組患者狹窄直徑比較 （cm，±s）Table 2 Comparison of stenosis diameter among the three groups （cm，±s）

組別1 min組（n=14）3 min組（n=16）5 min組（n=15）F值P值治療前0.41±0.14 0.49±0.15 0.49±0.10 1.79 0.180治療后1.24±0.12 1.27±0.14 1.29±0.13 0.53 0.595

2.2 3組患者治療后相關情況比較

隨訪期間，1 min 組、3 min 組和5 min 組患者的狹窄復發(fā)率分別為78.57%、56.25%和60.00%。狹窄復發(fā)者再次行內鏡下擴張。1 min組的中位總體食管通暢時間為2.35（1.00，6.83）個月，3 min組的中位總體食管通暢時間為6.05 （3.08，12.00） 個月，5 min 組的中位總體食管通暢時間為5.60 （3.40，12.00）個月，3 min組與5min組的中位總體食管通暢時間均較1 min組明顯延長（P＜0.05），但3 min組與5 min 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1 min組的平均狹窄復發(fā)時間為（2.03±1.28）個月，3 min組的平均狹窄復發(fā)時間為（3.72±1.78）個月，5 min組的平均狹窄復發(fā)時間為（3.98±1.60）個月，3 min組與5 min 組的平均狹窄復發(fā)時間較1 min 組明顯延長（P＜0.05），但3min 組與5 min 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1 min 組有3 例患者發(fā)生擴張部位出血，3 min 組有2 例患者發(fā)生擴張部位出血，5 min 組有1 例患者發(fā)生擴張部位出血，3 例患者發(fā)生擴張部位肌層損傷，3 組患者總并發(fā)癥發(fā)生率與出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但5 min 組的擴張部位肌層損傷率明顯較其他兩組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。所有不良事件均通過內鏡下處理與內科保守治療得到緩解。

表4 3組患者治療后相關情況比較Table 4 Comparison of the related conditions among the three groups after treatment

2.3 Kaplan-Meier分析

Kaplan-Meier 分析證實了上述相同結果：3 min組與5 min組的中位總體食管通暢時間均較1 min組明顯延長（P＜0.05），但3 min組與5 min組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3 min 組與5 min 組的平均狹窄復發(fā)時間較1 min 組明顯延長（P＜0.05），但3 min 組與5 min 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見附圖。

附圖 3組患者Kaplan-Meier曲線分析結果Attached fig.Kaplan-Meier analysis results among the three groups

3 討論

隨著發(fā)病率的不斷升高，食管癌已成為危害人們生命健康的重要疾病之一[15]。外科手術是根治食管癌的主要方法，但以吻合口狹窄為代表的術后并發(fā)癥，一直是困擾醫(yī)生與患者的難題。目前，食管癌根治術后吻合口良性狹窄的發(fā)生機制尚不明確。既往研究[16]表明，其相關發(fā)生因素包括：術前患有糖尿病、術中失血過多和胃端血供較差，局部缺血誘導的慢性炎癥反應產生纖維化與瘢痕，最終發(fā)生狹窄。此外，術后吻合口瘺會造成組織水腫，刺激纖維組織與膠原蛋白增加，也會導致狹窄發(fā)生[17]。盡管內鏡下擴張是治療吻合口狹窄十分有效的方式，也避免了二次手術所帶來的創(chuàng)傷，但狹窄復發(fā)率高，往往需要反復多次擴張。因此，如何改善內鏡下擴張治療效果是急需解決的問題。既往文獻[18-19]提示，狹窄長度短于12 mm會減少復發(fā)，性別和狹窄位置與狹窄復發(fā)有關。

內鏡下擴張持續(xù)時間是一個經常被忽略的關鍵因素。在既往文獻[18，20]報道中，內鏡醫(yī)師采用的擴張持續(xù)時間為1～30 min 不等。目前，并無統(tǒng)一的擴張持續(xù)時間標準，也缺少相關的研究。因此，探索食管癌根治術后吻合口良性狹窄的內鏡下擴張最佳持續(xù)時間非常重要。本研究中，筆者評估了內鏡下不同擴張時間的安全性與有效性，但筆者只納入了首次行內鏡下治療的患者，這樣可以避免既往治療的干擾，使結論更加真實可靠。筆者原以為，隨著擴張持續(xù)時間的延長，狹窄復發(fā)率會進一步降低，食管通暢時間會進一步延長。但本研究顯示，5 min 組患者的狹窄復發(fā)情況和食管通暢時間與3 min 組比較，差異并無統(tǒng)計學意義。這提示：當內鏡下擴張持續(xù)時間超過3 min，擴張持續(xù)時間的延長已無法進一步優(yōu)化結果。5 min組有3 例患者發(fā)生了狹窄部位肌層損傷，而1 min 組與3 min 組并無此類不良事件。這提示：當內鏡下擴張持續(xù)時間超過3 min 時，相應的不良事件會隨之增加。3組患者總體不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量較少有關。此外，隨著時間的延長，也會帶來麻醉風險。因此，內鏡下持續(xù)擴張3 min，不僅能取得最好的療效，也不會產生更多的不良事件，可推薦應用于臨床。

本研究也有不足之處：首先，本研究為小樣本量的回顧性研究，需要進行大樣本量的隨機對照試驗來進一步證實結論；其次，根據既往資料，只分成了1 min組、3 min組和5 min組，出于對安全性的考慮，并沒有進行持續(xù)擴張更長時間的操作；最后，本項研究中隨訪期僅為1年，后期患者的狹窄情況是治愈還是復發(fā)，不得而知，需要進一步隨訪。

綜上所述，內鏡下擴張持續(xù)時間需要綜合考慮患者的療效與安全，3 min 為最佳的食管癌根治術后吻合口良性狹窄擴張治療時間。