經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)治療峽部裂性腰椎滑脫癥的臨床研究

陳嘉華，潘彩虹，黎文勇，王建波，陳海濤

（佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院脊柱外科，廣東 佛山 528000）

峽部裂性腰椎滑脫是臨床上常見的一種腰椎滑脫病癥，因椎弓峽部不連引發(fā)上位椎體相對(duì)于下位椎體發(fā)生向前不同程度的滑移，患者以不同程度的慢性腰痛為主要癥狀，影響患者的腰椎活動(dòng)功能，并導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降，需要及時(shí)采取治療措施。目前，臨床上對(duì)于峽部裂性腰椎滑脫主要采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)在臨床上應(yīng)用較多，其為治療腰椎脫病癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但容易對(duì)脊柱后方肌肉韌帶復(fù)合體原有的解剖結(jié)構(gòu)造成損害，影響患者預(yù)后[1]。因此，臨床需探尋一種更為高效和安全的手術(shù)方案提升峽部裂性腰椎滑脫的治療效果。近幾年，隨著國(guó)內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)在腰椎滑脫癥治療中的效果逐漸得到認(rèn)可，該術(shù)式不需要?jiǎng)冸x椎體旁肌肉，能夠有效減少手術(shù)操作對(duì)椎旁肌和鄰近軟組織的損傷，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后良好的優(yōu)點(diǎn)[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懽甸g孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)治療峽部裂性腰椎滑脫癥的臨床效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2021年7月佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院行手術(shù)治療的82例峽部裂性腰椎滑脫癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組患者中男性18例，女性23例；年齡40～75歲，平均（57.95±6.28）歲；滑脫位置：L418例，L523例；Meyerding分度標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ度滑脫16例，Ⅱ度滑脫25例。觀察組患者中男性19例，女性22例；年齡40～75歲，平均（57.52±6.33）歲；滑脫位置：L416例，L525例；Meyerding分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度17例，Ⅱ度24例。兩組患者上述一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《脊柱外科治療原則》[4]中關(guān)于峽部裂性腰椎滑脫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合查體結(jié)果確診為峽部裂性腰椎滑脫癥；符合手術(shù)治療指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他胸腰椎疾病或重要臟器功能障礙者；有胸腰椎手術(shù)史者；有嚴(yán)重全身感染性疾病者；有凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者接受后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)：全麻后取俯臥位，選擇后路入路作正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶，將肌肉向兩側(cè)剝離，顯露椎板、小關(guān)節(jié)突，以“人”字嵴頂點(diǎn)為椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，并制備釘?shù)?，?枚螺釘擰入。使用咬合工具將滑脫椎體的棘突和大部分椎板小心咬除，并切除增生的黃韌帶與骨贅，對(duì)椎管和神經(jīng)根進(jìn)行減壓，安放鈦棒，撐開、復(fù)位、固定。復(fù)位椎體滿意之后，切除椎間盤和軟骨終板，將自體骨粒植入椎間隙夯實(shí)，置入充填自體骨粒、大小合適的椎間融合器，至纖維環(huán)開口處斜向30～40°方向打壓嵌入椎間隙，擰入螺帽使其牢固固定，恢復(fù)腰椎正常生理前凸。沖洗干凈后留置引流管，逐層縫合。

觀察組患者接受椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)：麻醉和體位同對(duì)照組。選擇非癥狀側(cè)先進(jìn)行定位，先于C型臂X光機(jī)（普朗醫(yī)療器械公司，型號(hào)：PLX7000C）透視下定位滑脫節(jié)段，在距后正中線3 cm位置處置入2枚長(zhǎng)針頭進(jìn)行定位，透視調(diào)整針尖位置，沿2針的連線作小切口，逐層切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶，將肌肉間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突。于切口處使用可擴(kuò)展工作通道撐開切口，將周圍軟組織剔除后制備釘?shù)?，透視見釘?shù)牢恢脽o誤后，將椎弓根螺釘擰入，置入預(yù)彎鈦棒，撐開、提拉復(fù)位。按照同樣的方法在癥狀側(cè)放置可擴(kuò)展工作通道，并制備釘?shù)溃谐衔蛔刁w下關(guān)節(jié)突和部分椎板等，同法將自體骨粒、椎間融合器置入，加壓固定，透視確定椎間融合位置良好，沖洗干凈后留置引流管，逐層縫合。兩組患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行3 d的抗感染治療，并術(shù)后定期隨訪3個(gè)月后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)情況，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的臨床優(yōu)良率。術(shù)后3個(gè)月參照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率[5]：優(yōu)：腰痛的癥狀消失，運(yùn)動(dòng)有所受限但不影響正常工作和生活；良：偶爾有輕度腰痛，但基本不影響工作和生活；可：腰椎功能有所改善，但仍無法正常生活和工作；差：檢出持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)，術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，需要再次手術(shù)；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[7]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[8]評(píng)分，使用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)腰痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月指導(dǎo)患者對(duì)主觀疼痛感受進(jìn)行打分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛，評(píng)分越高疼痛程度越嚴(yán)重；JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：涉及主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6分）、日?；顒?dòng)（0～14分）3個(gè)維度共9項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分為0～29分，評(píng)分越高表示腰椎功能越好；ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：涉及站立、疼痛程度、日常生活自理能力、步行、坐、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、性生活、旅游、提物10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按照癥狀由輕至重評(píng)為0～5分，總評(píng)分為0～50分，評(píng)分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。④比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥因子水平，采集兩組患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組 41 140.53±11.09 595.85±35.43 7.71±1.65 10.26±2.02觀察組 41 120.62±10.24 341.93±30.13 5.30±1.04 8.43±1.61 t值 8.446 34.958 7.912 4.536 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者優(yōu)良率比較術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的治療優(yōu)良率為95.12%，高于對(duì)照組的80.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者VAS、JOA、ODI評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者VAS、ODI評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，而兩組患者JOA評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS、JOA、ODI評(píng)分比較(±s , 分)

表3 兩組患者VAS、JOA、ODI評(píng)分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 JOA評(píng)分 ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 41 6.49±0.98 3.19±0.64* 13.37±1.68 17.09±2.75* 40.91±4.22 21.26±3.07*觀察組 41 6.50±0.92 1.98±0.33* 13.33±1.75 20.02±2.64* 40.89±4.15 15.33±2.21*t值 0.048 10.760 0.106 4.921 0.022 10.038 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子指標(biāo)水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù)hs-CRP(mg/L) IL-6(μg/L) TNF-α(ng/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 41 9.25±0.31 28.64±5.87* 8.26±3.04 33.05±5.07* 12.39±3.87 33.07±2.07*觀察組 41 9.23±0.28 18.55±3.41* 8.19±2.87 20.53±4.87* 12.57±3.48 20.08±2.69*t值 0.307 9.517 0.107 11.403 0.221 24.505 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎峽部相對(duì)薄弱，意外損傷或長(zhǎng)期體力勞動(dòng)易導(dǎo)致患者腰椎峽部出現(xiàn)崩裂，崩裂后，椎弓分成上、下兩個(gè)部分，且二者之間沒有骨性連接，椎體上將向前滑移。手術(shù)治療峽部裂性腰椎滑脫癥的主要目標(biāo)在于固定、減壓和融合。后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)為治療峽部裂性腰椎滑脫的常規(guī)術(shù)式，復(fù)位滑脫椎體會(huì)增加復(fù)位后椎體間的基礎(chǔ)面積，加快植骨融合，增加椎管和椎間管的容積，減少馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的壓迫，有效恢復(fù)良好的腰椎矢狀位序列，緩解腰骶處后凸畸形情況，改善患處解剖結(jié)構(gòu)，促使腰椎外形恢復(fù)，利于維持脊柱正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，但該術(shù)式可破壞脊柱后方肌肉韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，并因手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉加劇肌肉損傷，降低脊柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致醫(yī)源性腰部疼痛，影響術(shù)后康復(fù)效果[9]。

近幾年，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)微創(chuàng)方案逐漸在峽部裂性腰椎滑脫癥治療中獲得了諸多臨床醫(yī)師的認(rèn)可，該術(shù)式從椎間隙進(jìn)入，不需要廣泛剝離軟組織和椎旁肌，能夠有效保護(hù)多裂肌的神經(jīng)支配，明顯降低醫(yī)源性腰部疼痛的發(fā)生，并且也保留了后方韌帶復(fù)合體的完整性，能夠獲得良好的腰椎穩(wěn)定性，恢復(fù)腰椎間隙高度，且椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)更利于準(zhǔn)確復(fù)位腰椎前凸角，患者術(shù)后脊柱、骨盆力線平衡恢復(fù)更好，疼痛癥狀和腰椎功能改善更為明顯，同時(shí)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、康復(fù)預(yù)后更佳等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，表明相較于后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)術(shù)中操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，可緩解患者腰部疼痛，恢復(fù)腰椎功能，療效顯著。

手術(shù)操作作為一種應(yīng)激源，可對(duì)患者機(jī)體造成損傷，創(chuàng)傷后機(jī)體往往發(fā)生炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致較多指標(biāo)發(fā)生變化，其中hs-CRP是全身炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受到急性創(chuàng)傷、感染時(shí)，其水平迅速升高，可反映手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度；IL-6由內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用，可反映手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體損傷的嚴(yán)重程度與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，其水平越高表明手術(shù)造成的創(chuàng)傷越嚴(yán)重；TNF-α主要來自單核巨噬細(xì)胞，參與全身炎癥反應(yīng)，并促使其他促炎因子釋放，如白細(xì)胞介素 -1、白細(xì)胞介素 -8等，加重手術(shù)造成的組織損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d觀察組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組，說明相較于后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。分析其原因?yàn)?，?jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)通過可擴(kuò)張通道系統(tǒng)進(jìn)入頸背最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙，無需剝離皮下軟組織，能夠更好地保留椎旁軟組織的生理功能，對(duì)機(jī)體損傷小，從而減少炎癥因子的釋放，利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。

綜上，相較于后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)，椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)術(shù)中操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，能夠緩解腰部疼痛和功能，并減少炎癥因子的釋放，利于患者術(shù)后恢復(fù)，療效顯著，值得臨床推廣。