經(jīng)鼻高流量吸氧治療危重癥氣管插管拔管后患者的臨床療效與安全性

劉劃勻，蔣沁娟，韓錢鵬，姚 嵐

（岳陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 岳陽 414020）

氧療是重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)一種最常用的治療手段，患者拔除氣管導(dǎo)管后氧合功能并沒有完全恢復(fù)，在拔管后患者可能發(fā)生呼吸衰竭，面臨再插管的風(fēng)險(xiǎn)。因此危重癥患者脫機(jī)拔管后，仍需對患者進(jìn)行合適的氧療操作，以幫助緩解其氧合障礙的情況。目前，重癥醫(yī)學(xué)科對患者進(jìn)行相關(guān)的拔管操作后，可采用普通面罩、普通鼻導(dǎo)管、文丘里面罩等氧療設(shè)備對患者進(jìn)行相關(guān)的通氣操作，但這些設(shè)備不能精確控制吸氧濃度、吸氧流量，且濕化效果較差、患者耐受性差，難以滿足部分危重癥患者的需求[1]。近年來，經(jīng)鼻高流量吸氧（HFNC）作為新型的氧療方式逐漸受到關(guān)注，其采用更加符合人體生理呼吸特征的鼻導(dǎo)管和費(fèi)雪派克加溫加濕裝置，與傳統(tǒng)的氧療相比，可以提供更高、更恒定的吸入氧濃度，充分加熱和濕化氣體，從而提高患者的氧合指數(shù)和舒適程度，降低患者因呼吸道干燥產(chǎn)生的不適癥狀[2]?；诖?，本研究旨在探討HFNC治療危重癥氣管插管拔管后患者對其血?dú)夥治鲋笜?biāo)與生命體征的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2022年1月岳陽市中心醫(yī)院收治的80例危重癥氣管插管拔管后患者，依據(jù)治療方法的不同分為傳統(tǒng)組（30例）與HFNC組（50例）。傳統(tǒng)組患者中男性18例，女性12例；年齡38～79歲，平均（59.88±5.71）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～28 kg/m2，平均（25.15±1.03） kg/m2；原發(fā)疾病：重癥肺炎11例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期7例，膿毒性休克5例，心力衰竭4例，其他3例；合并基礎(chǔ)疾病：慢性腎病1例，高血壓9例，糖尿病6例，冠心病2例。HFNC組患者中男性29例，女性21例；年齡39～80歲，平均（60.11±5.86）歲；BMI 23～28 kg/m2，平均（25.21±1.05） kg/m2；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎18例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期12例，膿毒性休克8例，心力衰竭7例，其他5例；合并基礎(chǔ)疾?。郝阅I病2例，高血壓10例，糖尿病5例，冠心病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第13版）》[3]中危重癥需氣管插管的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；行氣管插管術(shù)者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管拔管后轉(zhuǎn)為呼吸窘迫綜合征者；合并精神行為異常者；拔管前接受氣管切開術(shù)者等。患者或其家屬簽署知情同意書，且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法所有患者均在病情穩(wěn)定，拔除氣管插管后接受常規(guī)補(bǔ)液、抗感染排痰、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。予以傳統(tǒng)組患者傳統(tǒng)氧療：在患者進(jìn)行拔管操作后，將常規(guī)濕化瓶（江蘇艾博得醫(yī)療器械有限公司，型號：ABD-206-1）與吸氧面罩（深圳市源泰醫(yī)療器械有限公司，型號：Y01）連接，實(shí)施吸氧及濕化治療，吸入氧流量設(shè)置為2～10 L/min。予以HFNC組患者HFNC：患者拔管后立即采用高流量濕化氧療儀（湖南明康中錦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，型號：OH-60A）進(jìn)行氧療，將專用的呼吸機(jī)管路和鼻導(dǎo)管與患者進(jìn)行對應(yīng)的連接，調(diào)整溫度保持在37 ℃，依據(jù)患者呼吸及氧合功能對相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）為30%～100%，流量40～60 L/min?；颊咴l(fā)病控制后，F(xiàn)iO2＜30%可結(jié)束氧療。兩組患者均觀察至出院，并隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①依據(jù)《協(xié)和呼吸病學(xué)（第2版）》[4]評估兩組患者氧療后氣道濕化效果：濕化滿意為濕化后患者能夠順利進(jìn)行呼吸，且痰液稀薄，能夠容易將痰輕松咳出，患者的情緒安靜、平穩(wěn)；濕化尚可為濕化后患者痰液稍稠，需用力才能咳出，患者的情緒相對較為穩(wěn)定；濕化不足為濕化后患者的痰液黏稠、且不易吸出或咳出?？傆行?（濕化滿意+濕化尚可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對兩組患者拔管前、拔管后6 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行對比分析，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，型號：PT1000）檢測患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)、pH值、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。③對兩組患者拔管后1、8 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）進(jìn)行對比分析，采用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測儀（浙江心書醫(yī)療器械有限公司，型號：MCT-H1）進(jìn)行檢測。④對兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率（呼吸衰竭發(fā)生率=呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%）、再插管率（再插管率=再插管例數(shù)/總例數(shù)×100%）和28 d病死率（28 d病死率=28 d病死例數(shù)/總例數(shù)×100%）進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（氣道濕化效果、呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率及28 d病死率等）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；使用

S-W法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料（血?dú)夥治鲋笜?biāo)、HR、RR、MAP水平等）均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道濕化效果比較治療后，與傳統(tǒng)組比較，HFNC組患者氣道濕化總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者氣道濕化效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較與拔管前比，拔管后6 h HFNC組患者PaO2、SaO2均顯著升高，傳統(tǒng)組患者氧合指數(shù)顯著降低，且HFNC組患者PaO2、SaO2、氧合指數(shù)均顯著高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而拔管前、拔管后6 h兩組患者pH值組內(nèi)及組間比較，傳統(tǒng)組PaO2、SaO2，HFNC組氧合指數(shù)組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：與拔管前比，*P＜0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)pH值 PaO2(mmHg) 氧合指數(shù)(mmHg) SaO2(%)拔管前 拔管后6 h 拔管前 拔管后6 h 拔管前 拔管后6 h 拔管前 拔管后6 h傳統(tǒng)組 30 7.35±0.08 7.34±0.07 85.62±6.17 84.38±6.25 248.36±45.24 221.96±36.15*92.72±1.54 92.43±1.58 HFNC組 50 7.34±0.09 7.35±0.06 85.45±6.34 93.84±5.11*246.43±42.31 239.69±33.27 92.68±1.67 95.37±1.36*t值 0.501 0.678 0.117 7.366 0.192 2.234 0.107 8.806 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者HR、RR、MAP水平比較與拔管后1 h比，拔管后8 h HFNC組患者HR、RR、MAP水平均顯著降低，且顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而拔管后1、8 h傳統(tǒng)組HR、RR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者HR、RR、MAP水平比較(±s)

表3 兩組患者HR、RR、MAP水平比較(±s)

注：與拔管后1 h比，#P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) RR(次/min) MAP(mmHg)拔管后1 h 拔管后8 h 拔管后1 h 拔管后8 h 拔管后1 h 拔管后8 h傳統(tǒng)組 30 83.75±7.17 82.87±6.22 22.98±3.11 21.34±4.25 109.33±15.27 106.68±16.22 HFNC組 50 83.81±7.44 78.94±6.31# 22.85±3.34 16.81±2.12# 107.41±14.34 98.95±12.13#t值 0.035 2.711 0.173 6.351 0.566 2.427 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率和28 d病死率比較HFNC組患者呼吸衰竭發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組再插管率和28 d病死率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率和28 d病死率比較[ 例(%)]

3 討論

危重癥患者由于長期使用呼吸機(jī)對其產(chǎn)生了依賴，在脫機(jī)拔管后，呼吸肌功能短期內(nèi)尚未恢復(fù)，加之存在自主排痰能力不足等問題，因此脫離呼吸機(jī)后，患者氧合功能仍未恢復(fù)至最佳水平，部分患者甚至出現(xiàn)氧合功能障礙，出現(xiàn)急性呼吸衰竭易導(dǎo)致再次插管；再次插管不僅延長了患者滯留重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間，還增加了患者的治療成本[5]。危重癥患者拔管后進(jìn)行規(guī)范的氧療有助于支持呼吸系統(tǒng)功能，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，降低再插管率。面罩吸氧雖然能夠提供較高的吸入氧濃度，但其提供的氣體溫度較低，氣道濕化效果差，易導(dǎo)致呼吸道干燥、氣道內(nèi)痰液不易咳出，造成氣道阻塞，且其提供的氧濃度不穩(wěn)定，流量較高時(shí)會損傷患者呼吸道黏膜；此外，面罩吸氧易造成面部皮膚壓傷，還在一定程度上影響患者進(jìn)食、飲水，舒適性欠佳，患者依從性較差[6]。

HFNC作為一種較為新興的氧療方式，主要通過加溫加濕系統(tǒng)、較高流量輸出系統(tǒng)及鼻塞系統(tǒng)等等的幫助下，對患者進(jìn)行一定氧濃度的空氧混合高量氣體輸送，其能夠?yàn)榛颊咛峁┮粋€(gè)較為恒定的、且擁有較高水平的氧濃度（最高至100%）的環(huán)境，最高可為患者輸送60 L/min的氧流量，加快肺泡內(nèi)氧氣和二氧化碳的交換，改善患者氧合功能；同時(shí)還可對氣體進(jìn)行加溫加濕，溫度可穩(wěn)定在更符合人體生理體溫的37 ℃，濕度可保持在100%的狀態(tài)下，從而改善氣道纖毛功能，幫助患者更好地排出痰液，并降低患者因?yàn)槲敫衫錃怏w而致使鼻部、咽部出現(xiàn)干燥而導(dǎo)致的不適感[7]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，HFNC組患者氣道濕化總有效率顯著升高，呼吸衰竭發(fā)生率則顯著降低，提示相比于傳統(tǒng)氧療，HFNC可提高危重癥氣管插管拔管后患者氣道濕化的效果，降低臨床呼吸衰竭發(fā)生率，與金艷等[8]研究結(jié)果基本相符。

HFNC是一種通過鼻塞導(dǎo)管將加溫、濕化的高流量氣體輸送給患者的方式，屬于無創(chuàng)的操作，其提供的有較高濃度氧氣的氣體可沖洗患者上氣道死腔，減少二氧化碳重復(fù)吸入的同時(shí)，在上氣道形成儲氧空間，從而形成一個(gè)氣道正壓，減少患者上呼吸道的阻力，從而減少呼吸做功，并在一定程度上改善患者的復(fù)張肺泡以及氧合情況，緩解患者的缺氧癥狀，使得患者生命體征逐漸恢復(fù)；此外，HFNC能夠明顯緩解喘憋及口腔黏膜的干燥癥狀，患者舒適度更高，對此類儀器更耐受，依從性更高，這也有利于后續(xù)康復(fù)治療，恢復(fù)患者生命體征，與傳統(tǒng)的氧療比較，擁有更高的優(yōu)勢[9-10]。pH值反映血的酸堿度，呼吸功能障礙可導(dǎo)致患者呼吸性酸堿紊亂；PaO2是反映肺毛細(xì)血管攝氧狀況的指標(biāo)，其水平降低，表明患者通氣功能或換氣功能障礙；氧合指數(shù)是使器官組織得到足夠氧氣以進(jìn)行氧合作用獲得能源的一個(gè)重要指數(shù)，其水平降低，提示肺呼吸功能障礙；SaO2指血液中的血氧的濃度，是反映呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)，其水平降低，表明機(jī)體供氧不足[11]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，拔管后6 h HFNC組患者PaO2、SaO2、氧合指數(shù)均顯著升高，拔管后8 h HFNC組患者HR、RR、MAP水平均顯著降低，提示HFNC可改善危重癥氣管插管拔管后患者機(jī)體內(nèi)的血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)患者生命體征恢復(fù)。

綜上，相比于傳統(tǒng)氧療，HFNC可提高危重癥氣管插管拔管后患者氣道濕化的效果，改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)患者生命體征的恢復(fù)，降低臨床呼吸衰竭發(fā)生率，臨床應(yīng)用前景廣闊。