半程扎止血帶止血在內側髕旁入路全膝關節(jié)置換中的臨床研究

梁大弟，歐 寧

（賀州市人民醫(yī)院骨關節(jié)與運動醫(yī)學科，廣西 賀州 542899）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）主要指關節(jié)軟骨因退行性病變、遭受外力破壞或繼發(fā)性骨質增生等因素而產生的膝關節(jié)炎癥，好發(fā)于中老年群體，患者多表現(xiàn)為膝關節(jié)功能障礙（即關節(jié)腫脹、僵硬及疼痛等）。內側髕旁入路全膝關節(jié)置換術（TKA）是目前臨床最常用的手術方式，該術式開展期間存在較大的出血量，術中常用全程扎止血帶方式以控制術中出血、減少患者出血量、保持術野清晰，為骨與骨水泥之間的粘合提供干燥環(huán)境，從而縮短手術時間；但臨床發(fā)現(xiàn)，患者術后患肢存在明顯的疼痛、腫脹、麻木及感覺異常，嚴重可引起神經麻痹，不利于膝關節(jié)功能的恢復[1]。近年來，臨床又提出適當半程使用止血帶，可避免對患肢神經、肌肉造成持續(xù)性壓迫，從而有效預防止血帶使用期間各種不良情況的發(fā)生[2]?；诖?，本研究旨在探討內側髕旁入路TKA患者術中采取半程扎止血帶方式的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2021年1月至2022年4月賀州市人民醫(yī)院行內側髕旁入路TKA的109例患者分為對照組（55例）與觀察組（54例）。對照組患者中男性30例，女性25例；年齡51～79歲，平均（64.05±4.28）歲；病程4～16年，平均（10.13±1.75）年；其中患肢為右側27例、左側22例、雙側6例。觀察組患者中男性29例，女性25例；年齡52～78歲，平均（65.07±4.26）歲；病程5～15年，平均（10.09±1.86）年；其中患肢為右側26例、左側21例、雙側7例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》[3]中的相關診斷標準者；符合內側髕旁入路TKA手術指征者；初次開展TKA者等。排除標準：合并髖部、足踝部疾病者；合并下肢靜脈血栓者；合并糖尿病、重度貧血、凝血功能障礙者等。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法①兩組均開展內側髕旁入路TKA：麻醉后，沿患者膝前正中皮膚作一切口，使自脛骨結節(jié)至股四頭肌肌腱的支持帶暴露，再從股四頭肌肌腱頂點中內1/3處縱向切開股內側肌，并沿髕骨內緣切開關節(jié)囊直至脛骨結節(jié)內側，屈膝、進入關節(jié)腔，依次切除增生滑膜、髕下脂肪墊后，將髕骨外移，再將周圍增生骨贅咬除，切除前后交叉韌帶及內外側半月板，注意確保內外側軟組織平衡；隨后行屈膝位截骨，使用髓外定位系統(tǒng)實施脛骨截骨（后傾3°～5°）、使用髓內定位系統(tǒng)開展股骨截骨操作（外翻5°～7°），咬除骨贅、適當松解韌帶、關節(jié)囊及軟組織后選擇規(guī)格合適的假體進行安裝、固定，術后常規(guī)使用抗凝藥低分子肝素、抗生素。②止血帶的使用：患者進入手術室后，對止血帶的壓力及時間進行設置[壓力通常設定為250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、時間預先設定90 min]，具體壓力值結合患者年齡、肢體周徑大小、局部組織厚薄及局部動脈收縮壓進行適當調整；待麻醉完畢、確認手術部位后，先將袖帶內氣體排空，再套于患肢大腿近端，開始綁止血帶，注意確保止血帶的松緊度適宜（以可容納l指為合適）。對照組患者全程使用止血帶，自切皮前開始驅血，并對驅血時間進行詳細記錄，告知術者及麻醉師，以明確止血帶的壓力設定值；術中密切關注患者術中出血情況，依據(jù)實際病情變化調整止血帶壓力值；假體安裝完畢骨水泥凝固后，進行引流管留置，縫合切口，縫合處使用無菌敷料進行覆蓋，再使用彈力繃帶對術側肢體進行從足底至大腿根部的包扎；在閉合切口并包扎完畢后，按照壓力遞減的方式（250 mmHg→150 mmHg→0 mmHg）逐步松開止血帶。觀察組患者僅于假體安裝前，直至彈力繃帶包扎后結束過程中使用止血帶，松止血帶方式與對照組相同。③注意事項：松止血帶操作開展前與麻醉師溝通，讓其對患者血壓進行合理調節(jié)，控制平均動脈壓在60～70 mmHg或收縮壓在 90～100 mmHg。術后均持續(xù)觀察至患者出院。

1.3 觀察指標①統(tǒng)計兩組患者圍術期指標，包括手術時長、止血帶使用時長、隱性失血量及總失血量，其中總失血量=血紅細胞丟失總量/圍手術期平均紅細胞壓積（Hct）×1 000；顯性失血量=術中出血量+術后引流量；隱性失血量=總失血量+輸血量 － 顯性失血量。②分別于術后當天及術后3、6 d采用便攜式肌力測試儀（美國HOGGAN，型號：MicroFET3）測定兩組患者患肢股四頭肌肌力，并使用皮卷尺對其手術前后大腿周徑變化情況進行測量，計算大腿腫脹率[大腿腫脹率=（術后大腿髕骨上緣10 cm處周徑 － 大腿髕骨上緣10 cm處周徑） / 術前大腿髕骨上緣10 cm處周徑×100%]。③分別于術前與術后7 d抽取患者晨起空腹靜脈血4 mL送檢，分成兩份，其中一份采用全自動生化分析儀（羅氏公司，型號：COBAS 8000）檢測血沉（ESR）、血紅蛋白（Hb）水平，另外一份以2 500 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）水平。④統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括貧血、皮膚瘀斑、血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較觀察組患者隱性失血量顯著低于對照組，止血帶使用時長顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者手術時長、總失血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時長(min)隱性失血量(mL)總失血量(mL)止血帶使用時長(min)對照組55 75.33±5.16 516.85±59.16 993.27±110.65 67.94±13.92觀察組54 74.54±5.40 379.40±49.08 971.25±110.67 26.75±8.03 t值 0.781 13.189 1.039 18.877 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者股四頭肌肌力及大腿腫脹程度比較術后當天到術后6 d兩組患者的股四頭肌肌力均逐漸升高，且術后3、6 d觀察組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而術后當天，兩組患者股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后當天到術后6 d兩組患者的大腿腫脹率均先升高后降低，且術后當天及術后3、6 d觀察組均顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者股四頭肌肌力及大腿腫脹程度比較(±s)

表2 兩組患者股四頭肌肌力及大腿腫脹程度比較(±s)

注：與術后當天比，*P＜0.05；與術后3 d比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 股四頭肌肌力(Nm) 大腿腫脹率(%)術后當天 術后3 d 術后6 d 術后當天 術后3 d 術后6 d對照組 55 26.75±1.69 49.89±4.86* 81.93±4.17*# 6.22±1.01 7.34±1.18* 4.71±0.84*#觀察組 54 27.12±1.73 58.73±6.52* 89.05±4.39*# 5.15±1.07 6.49±1.26* 3.90±0.71*#t值 1.130 8.036 8.683 5.370 3.636 5.432 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者實驗室指標比較與術前比，術后7 d兩組患者的Hb水平均顯著降低，而觀察組顯著高于對照組；ESR、血清CRP水平均顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較(±s)

表3 兩組患者實驗室指標比較(±s)

注：與術前比，△P＜0.05。Hb：血紅蛋白；ESR：血沉；CRP：C- 反應蛋白。

組別 例數(shù)Hb(g/L) ESR(mm/h) CRP(mg/L)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 55 134.27±4.90 101.31±2.04△ 14.35±0.96 35.79±6.95△ 7.14±0.48 68.95±1.46△觀察組 54 134.05±4.13 107.23±2.67△ 14.51±0.92 30.42±6.72△ 7.29±0.43 63.01±2.34△t值 0.253 13.022 0.888 4.100 1.717 15.931 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，而兩組經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

TKA術式盡管具有療效佳、預后良好等優(yōu)勢，但其對KOA患者造成的創(chuàng)傷較大，導致術中出血量、失血量過多，出血量過大會掩蓋手術視野，嚴重時可能影響手術的順利開展，故臨床早期提出應用止血帶以控制出血情況，以保持創(chuàng)口清潔，并提供清晰的手術視野，但全程使用止血帶持續(xù)壓迫可引起局部肌肉組織缺血水腫，進一步可壓迫神經組織，導致腿部神經出現(xiàn)缺血缺氧、代謝紊亂情況，最終引發(fā)神經損害，不利于KOA患者術后膝關節(jié)功能恢復[4]。

有學者提出，使用半程使用止血帶的方式止血，即僅在安裝假體至切口縫合包扎完畢使用，減少對肌肉和神經的壓迫，因而可減少隱性失血量，并有效減輕TKA患者術后疼痛腫脹的程度[5]。本研究結果顯示，觀察組患者隱性失血量顯著低于對照組，止血帶使用時長顯著短于對照組，術后3、6 d觀察組患者的股四頭肌肌力均顯著高于對照組，且術后當天及術后3、6 d觀察組患者大腿腫脹率均顯著小于對照組，表明相比于全程扎止血帶方式，采用半程扎止血帶方式能夠減少隱性出血量，改善患者術后股四頭肌肌力，減輕其患肢腫脹程度，促進病情恢復。本研究結果還表明，觀察組總失血量略低于對照組，但兩組患者總失血量比較，差異無統(tǒng)計意義，表明半程使用止血帶不影響總失血量。分析其原因為，使用止血帶并不能減少手術的總失血量，全程扎止血帶雖然可顯著減少術中失血量，但是不利于對術中損傷血管進行及時止血，導致術后隱性失血量也明顯增加，表現(xiàn)為術后引流量增加，總失血量不變；而半程扎止血帶前半程未使用止血帶，雖然術中出血量增加，但是可幫助術者及時發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊及其他血供相對豐富的軟組織的出血點，利于術者對顯性出血點進行結扎電凝止血，能減少術中出血和術后引流量，這也是半程組總失血量略低于全程使用止血帶的原因[6]。

肌肉組織因受到止血帶的壓迫，動脈無法充盈，且靜脈回流受阻，影響血流運行，使患肢處于缺血、缺氧狀態(tài)，待貫通后將引起反應性病理性充血，致使軟組織出血，且患肢缺血狀態(tài)可激活纖維蛋白，增加受損組織出血量，術后松開止血帶將造成血液外滲，增加術后隱性失血量，患者體內Hb含量下降，導致患者貧血，患者術后感染風險增加[7]。止血帶造成的缺血、缺氧狀態(tài)再貫通后可對組織造成缺血再灌注損傷，增加炎癥因子釋放，ESR、CRP是檢測炎癥反應的常用指標，當機體發(fā)生感染、炎癥反應時，血液中纖維蛋白原比例升高，紅細胞易于粘連而成團形成緡錢狀紅細胞，導致ESR加快；CRP是由肝細胞合成的急性時相反應，在應激、創(chuàng)傷、感染等造成組織損傷時，肝細胞受到可溶性細胞刺激因子的作用快速合成CRP，因此CRP與組織損傷程度呈正相關[8]。本研究結果顯示，術后7 d觀察組患者的Hb水平顯著高于對照組，ESR、CRP水平均顯著低于對照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，而兩組經比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明采用半程扎止血帶方式能夠減少Hb水平下降，減輕機體炎癥反應，并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因為，長時間使用止血帶阻斷下肢血流運行，患肢血液瘀滯而處于高凝狀態(tài)，易增加術后血栓形成的風險；同時半程扎止血帶在使用止血帶前，已電凝處理了絕大多數(shù)出血點，而全程使用止血帶可加重切口附近組織細胞損傷，致使患者抵御病菌侵襲能力較低，感染概率升高；此外，全程使用止血帶將增加術后隱性失血量，導致患者貧血，并且使肢體腫脹瘀斑嚴重，局部及軟組織中積血可導致感染發(fā)生，炎癥反應明顯，不利于患者預后[9]。

綜上，相較于全程扎止血帶方式，采用半程扎止血帶方式能夠減少隱形出血量，改善患者術后股四頭肌肌力，減輕其患肢腫脹程度，減少Hb流失，減輕機體炎癥反應，并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術后恢復，值得臨床推廣應用。