單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮骨折患者的隨機(jī)對(duì)照研究

卞 虎，周宗瑜，趙正興，戴建虎

（1.淮安市第五人民醫(yī)院介入科；2.淮安市第五人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 淮安 223300）

胸腰椎壓縮骨折作為臨床中常見(jiàn)的骨折類型，主要發(fā)生于老年群體，也是老年患者腰部疼痛的常見(jiàn)原因之一，該疾病的發(fā)生主要與骨質(zhì)疏松、創(chuàng)傷等有關(guān)，其臨床表現(xiàn)為椎體縱向高度被“壓扁”，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了一定程度的影響。胸腰椎壓縮骨折的保守治療方法主要以臥床、口服藥物為主，盡管可發(fā)揮一定治療效果，但是對(duì)患者腰椎功能的改善有較大的局限性，因此臨床中多采用手術(shù)的方式以提高患者椎體穩(wěn)定性[1]。其中經(jīng)皮椎體成形術(shù)為主要的手術(shù)治療方法，其通過(guò)灌注骨水泥的方法使骨折塌陷的椎體復(fù)位，可迅速改善患者椎體穩(wěn)定性，具有術(shù)后恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)勢(shì)[2]。因入路位置的選擇差異，不同入路的手術(shù)對(duì)于患者的臨床效果也有所不同，相關(guān)研究顯示，雙側(cè)入路可保證術(shù)中骨水泥的均勻分布，從而更好地穩(wěn)定椎體，但雙側(cè)入路創(chuàng)傷較大，患者應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而單側(cè)入路僅需一次穿刺，其創(chuàng)傷較小、安全性較高，且骨水泥注入后也可均勻擴(kuò)散于整個(gè)椎體，能獲得與雙側(cè)入路同樣有效的椎體強(qiáng)化作用，但單側(cè)入路易造成椎弓根內(nèi)壁受損，對(duì)操作者要求較高[3]。目前臨床對(duì)于單、雙側(cè)的入路方式未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)?；诖?，本研究旨在探討單、雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)胸腰椎骨折患者腰椎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取淮安市第五人民醫(yī)院2020年1月至2021年6月收治的96例胸腰椎壓縮骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（48例，行雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)）和觀察組（48例，行單側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)）。對(duì)照組患者中男性22例，女性26例；年齡62～88歲，平均（66.23±2.87）歲；體質(zhì)量50～82 kg，平均（59.22±8.73） kg。觀察組患者中男性18例，女性30例；年齡60～92歲，平均（66.94±2.97）歲；體質(zhì)量48～74 kg，平均（59.89±7.82） kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；伴有骨質(zhì)疏松者；單節(jié)段骨折者；骨折時(shí)間不超過(guò)3周，且均為新鮮骨折者；滿足經(jīng)皮椎體成形術(shù)指征者；無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌證，可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎間盤突出、脊柱畸形者；合并感染疾病者；經(jīng)過(guò)藥物治療病情得到控制者；無(wú)法糾正凝血機(jī)制障礙或出血傾向者；惡性腫瘤者；合并其他位置骨折者；既往胸腰椎手術(shù)史者。淮安市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，觀察組患者行單側(cè)入路，取俯臥位，在移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司，型號(hào)：Allura Xper FD20）的輔助下，確定病變椎體位置，并于皮膚外作標(biāo)記，應(yīng)用0.25%～0.50%鹽酸利多卡因注射液（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021157，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）局部麻醉，于傷椎一側(cè)的椎弓根投影外1.5 cm處作一0.5 cm切口，與人體矢狀面呈15°角置入COOK骨穿刺注射針，緩慢將穿刺針針尖推至椎弓根處，側(cè)位透視下進(jìn)針，使針尖到達(dá)椎體后緣時(shí)，調(diào)整正位透視，使針尖不超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，之后在側(cè)位透視下進(jìn)針使針尖達(dá)到椎體前1/3處，正位透視針尖位于棘突處。之后用骨水泥填充器（上海軒頤醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：C58053501）將調(diào)制牙膏狀的骨水泥（北京愛(ài)康宜誠(chéng)醫(yī)療器材股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20143650440，型號(hào)：1200/S）在透視下緩慢注入，正側(cè)位觀察至骨水泥在椎體內(nèi)彌散良好停止注入。對(duì)照組患者行雙側(cè)入路，在移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)引導(dǎo)下，分別于傷椎兩側(cè)椎弓根外側(cè)作0.5 cm切口，之后穿刺、骨水泥注入等方法同觀察組。兩組患者均于X射線機(jī)下觀察，待骨水泥凝固后，移除穿刺針，包扎切口。術(shù)后觀察患者的生命體征和下肢活動(dòng)情況，囑咐患者要平臥，觀察7～9 h后可指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，要佩戴胸腰背支具，于術(shù)后1周檢測(cè)患者臨床指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)，記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間及骨水泥使用量。②腰椎功能，比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后即刻椎體后凸Cobb角、傷椎體前緣高度。采用側(cè)位X線片測(cè)量椎體后凸Cobb角、傷椎體前緣高度，傷椎相鄰上椎體上緣垂線和相鄰下椎體下緣垂線的夾角即為椎體后凸Cobb角。③疼痛情況，比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周疼痛情況，采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)估， VAS評(píng)分滿分10分，患者疼痛改善情況與得分呈負(fù)相關(guān)。④應(yīng)激反應(yīng)，比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周血清P物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心10 min，使血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。⑤炎癥因子，比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平，血液采集、血清制備及檢測(cè)方法同④。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究數(shù)據(jù)（圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、腰椎情況及VAS評(píng)分、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，以及炎癥因子水平）均為計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患者骨水泥使用量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)骨水泥使用量(mL)X線照射時(shí)間(min)對(duì)照組 48 60.97±8.88 5.41±0.57 26.78±5.03觀察組 48 44.84±7.25 3.35±0.56 15.32±4.10 t值 9.748 17.861 12.235 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腰椎情況和VAS評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后即刻兩組患者椎體后凸Cobb角均顯著降低，傷椎體前緣高度均顯著升高；而術(shù)后即刻兩組患者椎體后凸Cobb角、傷椎體前緣高度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者VAS評(píng)分均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腰椎恢復(fù)情況與VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者腰椎恢復(fù)情況與VAS評(píng)分比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 椎體后凸Cobb角(°) 傷椎體前緣高度(mm) VAS評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)前 術(shù)后1周對(duì)照組 48 22.15±2.45 13.23±1.41* 15.89±2.58 22.08±4.75* 7.56±0.79 3.67±0.85*觀察組 48 22.19±2.59 13.63±1.65* 16.23±2.74 22.43±3.76* 7.76±0.68 2.86±0.74*t值 0.077 1.276 0.625 0.400 1.329 4.979 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清SP、PGE2、Cor水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SP：血清P物質(zhì)；PGE2：前列腺素E2；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) SP(μg/mL) PGE2(pg/mL) Cor(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對(duì)照組 48 7.19±1.55 9.14±1.75* 102.59±17.68 149.54±20.28* 217.53±30.79 253.84±33.35*觀察組 48 7.43±1.46 8.09±1.67* 102.36±19.36 130.20±18.47* 217.55±30.57 232.01±32.55*t值 0.781 3.007 0.061 4.885 0.003 3.245 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清炎癥因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) TNF-α(pg/mL) IL-1β(pg/mL) IL-6(ng/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對(duì)照組 48 37.09±6.08 55.72±8.64* 17.04±3.84 28.35±4.09* 20.76±1.41 35.40±1.24*觀察組 48 36.25±5.76 47.88±9.65* 16.54±3.09 23.87±3.31* 20.52±1.47 25.87±1.15*t值 0.695 4.194 0.703 5.899 0.816 39.041 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

胸腰椎骨折作為臨床中常見(jiàn)的骨折類型，其治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)保守治療，非手術(shù)保守治療主要包括口服對(duì)癥藥物、臥床制動(dòng)等，雖可暫時(shí)緩解患者疼痛，控制病情，但若病情控制不佳，則需要進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療，增加患者痛苦。相關(guān)研究報(bào)道，經(jīng)皮椎體成形術(shù)已成為治療胸腰椎骨折較為成熟的方案，可對(duì)壓縮椎體的強(qiáng)度和剛度起到恢復(fù)作用，還可矯正后凸畸形，其治療效果顯著[6]。起初經(jīng)皮椎體成形術(shù)采用的是雙側(cè)入路方式，其可保障骨水泥分布均勻，有利于提高肢體穩(wěn)定性，但雙側(cè)入路會(huì)延長(zhǎng)X線暴露時(shí)間，相對(duì)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者提出，單側(cè)弓根穿刺球囊擴(kuò)張后注入骨水泥可減輕患者痛苦，改善相關(guān)圍術(shù)期指標(biāo)，并可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。但目前對(duì)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)的入路方式還存在較多爭(zhēng)議。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)的作用機(jī)制在于通過(guò)骨水泥的注入，待骨水泥凝固后可發(fā)揮強(qiáng)化固定的效果，從而提高椎體的強(qiáng)度，也可減少骨折塊的移動(dòng)，減輕對(duì)椎體神經(jīng)的刺激，并對(duì)椎體神經(jīng)末梢產(chǎn)生抑制，進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體疼痛敏感度[8-9]。與雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路僅需一次穿刺，在單側(cè)椎弓旁入路穿刺時(shí)，可選擇較大的外傾角進(jìn)針，有效減少了對(duì)椎弓根內(nèi)側(cè)壁造成的損傷，創(chuàng)傷較小，且操作簡(jiǎn)單[10]；同時(shí)單側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)穿刺針位于椎體前1/3處，可均勻分布骨水泥，且只需從一側(cè)入路，減少了骨水泥使用量，也在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間和X線照射時(shí)間[11]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者骨水泥使用量、術(shù)后1周VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，但術(shù)后即刻椎體后凸Cobb角、傷椎體前緣高度組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用兩種入路方式的經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折，均可改善腰椎功能，但相比于雙側(cè)入路，單側(cè)入路更能縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少骨水泥使用量，減輕患者術(shù)后疼痛。

PGE2、SP及Cor均屬于應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，TNF-α、IL-6、IL-1β均為重要的炎癥因子指標(biāo)，當(dāng)胸腰椎壓縮性骨折患者行手術(shù)治療時(shí)，會(huì)激活機(jī)體內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢受體，加重患者應(yīng)激反應(yīng)，因此PGE2、SP、Cor水平術(shù)后早期呈較高水平；同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量炎癥因子，因此術(shù)后早期血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平異常升高，炎癥損傷加重，不利于術(shù)后恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清PGE2、SP、Cor及TNF-α、IL-6、IL-1β水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，提示與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)相比，單側(cè)入路治療胸腰椎壓縮性骨折，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)。其主要原因在于，單側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)中，無(wú)需雙側(cè)穿刺，避免了二次或者多次穿刺對(duì)椎體的損害，減少了機(jī)體的疼痛應(yīng)激因子的分泌，進(jìn)而減輕患者疼痛；同時(shí)較輕的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)，減少患者機(jī)體內(nèi)炎癥因子的釋放，從而也減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)[13-14]。

但目前關(guān)于單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)的選擇，還需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分析，例如病變椎體塌陷程度較低，骨折發(fā)生在椎體單側(cè)，可行病變側(cè)進(jìn)針；如果病變椎體塌陷嚴(yán)重，病變側(cè)進(jìn)針難度較高，則建議從對(duì)側(cè)進(jìn)針；如果單側(cè)椎弓根椎體損傷，需要選擇椎弓根完整的一側(cè)進(jìn)針；如果病變椎體均勻性塌陷嚴(yán)重，可選擇雙側(cè)進(jìn)針。骨水泥滲漏作為經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因在于骨水泥在注入的過(guò)程中，提高了椎體內(nèi)的壓力，另外骨水泥的黏稠情況也會(huì)影響滲漏的發(fā)生，故術(shù)中需要明確針尖抵達(dá)椎體內(nèi)的位置，嚴(yán)格把控骨水泥的使用時(shí)間，控制骨水泥的使用量，并在術(shù)中積極與患者進(jìn)行交流，獲取其準(zhǔn)確反饋，對(duì)穿刺方向和深度進(jìn)行合理調(diào)整，降低骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，在胸腰椎壓縮骨折的治療中，兩種入路的經(jīng)皮椎體成形術(shù)均可改善患者腰椎功能，但單側(cè)入路能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少骨水泥使用量，緩解疼痛，同時(shí)單側(cè)入路還可減輕應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，臨床效果較高，值得臨床推廣應(yīng)用。