腹腔鏡膽囊大部切除膽囊管曠置術(shù)在急性化膿性膽囊炎中的應(yīng)用

丁鳳云

（武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院，安徽合肥 230041）

急性化膿性膽囊炎屬于急腹癥，是由于細(xì)菌感染、膽囊管堵塞所致，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)右上腹部陣發(fā)性絞痛、觸痛、消化吸收障礙、黃疸、高熱不退等癥狀，進(jìn)一步引起膽內(nèi)瘺、膽囊穿孔，降低患者生活質(zhì)量[1]。常規(guī)開腹手術(shù)可以切除病灶，減輕患者病情，但是創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念創(chuàng)新性發(fā)展形勢下，微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐步受到了臨床醫(yī)護(hù)人員青睞[2]。由于急性化膿性膽囊炎容易模糊膽囊周圍的解剖關(guān)系，為了保護(hù)膽總管、肝功能免受損傷，臨床通常建議實(shí)施膽囊大部切除術(shù)，將膽囊游離面切除，減輕膽囊壁損傷，同時(shí)對黏膜給予電刀燒灼，縫合膽囊管殘端[3]。但是膽囊壁水腫，容易增大縫合難度，若強(qiáng)行縫合，不僅會(huì)增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起大出血，而且還有可能會(huì)損傷膽總管[4]。鑒于此，為了高效安全地處理膽囊管，本研究進(jìn)行了腹腔鏡膽囊大部切除膽囊管曠置術(shù)，以供現(xiàn)代臨床參考。

一、一般資料與方法

（一）一般資料

本研究選取了138例急性化膿性膽囊炎患者，時(shí)間于2020年07月～2021年07月，入組標(biāo)準(zhǔn)：通過CT或超聲診斷證實(shí)；無手術(shù)禁忌、無麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺受損；膽管結(jié)石；急性梗阻性化膿性膽管炎。遵循自愿原則，結(jié)合同意知情要求，以患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，以數(shù)字隨機(jī)表法作為分組依據(jù)，將課題觀察對象劃分為常規(guī)組、研究組各69例。研究組包括35例男性觀察主體、34例女性觀察 主體，年齡38-76歲，均齡（58.6±14.4）歲；常規(guī)組包括37例男性觀察主體、32例女性觀察主體，年齡39-77歲，均齡（58.3±14.9）歲。兩組基礎(chǔ)資料信息可比性充分，檢驗(yàn)P值均＞0.05。

（二）方法

給予常規(guī)組開腹手術(shù)，即：全麻成功后，仰臥，手術(shù)切口位于右側(cè)肋緣下，直徑大小10-15cm，直視下尋找膽囊，明確周圍組織的解剖關(guān)系，膽囊底實(shí)施荷包式縫合，切開膽囊壁并給予減壓處理，從膽囊底開始進(jìn)行分離操作，一直到膽囊頸，距離膽總管0.5cm之處切除膽囊管，及時(shí)、全面、充分止血。最后將膽囊床關(guān)閉縫合。術(shù)后置管，關(guān)閉切口。術(shù)后遵醫(yī)囑抗感染處理，24～48h內(nèi)考慮拔管。

給予研究組腹腔鏡膽囊大部切除膽囊管曠置術(shù)，即：氣管置管全麻成功后保持右側(cè)高臥位，于臍部實(shí)施一個(gè)手術(shù)切口，直徑大小約為1cm左右，方便腹腔鏡置入；與此同時(shí)，在右側(cè)肋緣下鎖骨中線實(shí)施0.5cm切口、劍突下實(shí)施1cm切口、腋前線實(shí)施0.5cm切口。鈍性分離粘連的組織，進(jìn)而顯露組織層次，避免結(jié)腸遭受熱損傷。結(jié)束分離操作后，鉗夾紗布并向下壓大網(wǎng)膜、結(jié)腸，促使膽囊充分顯露，一直到膽囊壺腹，膽囊三角無需刻意顯露、游離。從膽囊底部開始進(jìn)行電凝鉤操作，將膽囊打開，吸凈膿液，送實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。游離面膽囊壁與肝臟緊貼，從膽囊底開始切除，一直到膽囊管，以便于臨床醫(yī)師從膽囊腔內(nèi)觀察膽囊管。將腔內(nèi)結(jié)石排凈，電刀燒灼肝臟面膽囊壁黏膜將其破壞，一直到膽囊管口，膽囊三角無需游離，不處理膽囊管曠置。引流管留置于創(chuàng)面處，妥善固定，取出結(jié)石，及時(shí)將標(biāo)本送檢，關(guān)閉切口，常規(guī)縫合。

（三）觀察指標(biāo)

1.觀察記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，以手術(shù)失血量、手術(shù)操作耗時(shí)、術(shù)后離床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間給予描述；2.術(shù)后24h疼痛評估運(yùn)用VAS（視覺模擬評分）標(biāo)準(zhǔn)，10分滿分，得分越低，痛感越輕；手術(shù)前后采集3-5ml空腹靜脈血，測定TNF-α含量、CRP含量、IL-6含量，了解患者機(jī)體炎癥反應(yīng)；3.術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、出血、感染；4.術(shù)后生活質(zhì)量評估運(yùn)用QOL生活質(zhì)量評分量表，100分滿分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

（四）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以spss22.0版本為主，進(jìn)一步檢驗(yàn)分析本研究課題獲得的計(jì)量數(shù)據(jù)以及計(jì)數(shù)信息，其中計(jì)量資料包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分、TNF-α含量、CRP含量、IL-6含量、生活質(zhì)量評分，以（）形式描述，組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料包括并發(fā)癥，以%（率）形式表述，組間χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)差異判定結(jié)果以P值描述，以（P＜0.05）表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）觀察研究組與常規(guī)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

（二）觀察研究組與常規(guī)組VAS評分、TNF-ɑ、CRP、IL-6 對比

表2 研究組與常規(guī)組VAS評分、TNF-ɑ、CRP、IL-6 對比

（三）觀察研究組與常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥對比

表3 研究組與常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥對比

（四）觀察研究組與常規(guī)組手術(shù)前后生活質(zhì)量對比

表4 研究組與常規(guī)組手術(shù)前后生活質(zhì)量對比（±s，分）

表4 研究組與常規(guī)組手術(shù)前后生活質(zhì)量對比（±s，分）

小組 病例 術(shù)前 術(shù)后 t P研究組 69 61.6 3.8 72.4 5.7 13.095 0.000常規(guī)組 69 61.9 3.6 66.3 8.4 3.999 0.000 t - 0.476 4.991 P - 0.634 0.000

三、討論

由于炎癥使膽囊三角組織水腫、充血，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至加重肝外膽道系統(tǒng)損傷，影響患者生命質(zhì)量[5]。由于患者存在急性炎癥，常規(guī)開腹手術(shù)過程中會(huì)因?yàn)檠装Y原因而影響術(shù)中觀察，若是對膽囊三角強(qiáng)行解剖，還會(huì)損傷膽總管，增加后期修復(fù)難度，影響患者預(yù)后[6]。因此，相對于開腹手術(shù)而言，腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)被越來越多的臨床醫(yī)師青睞[7]。

腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)中無需游離膽囊三角，只需切除大部分膽囊體、膽囊底，同時(shí)將膽結(jié)石取出[8]。這樣一來，不僅會(huì)在一定程度上降低肝膽總管受損風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，而且還會(huì)進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低操作難度，縮短術(shù)中暴露時(shí)間，使患者術(shù)后早日恢復(fù)健康[9]。本研究對照觀察，研究組手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥均少于常規(guī)組（P<0.05）。充分肯定了腹腔鏡膽囊大部切除膽囊管曠置術(shù)的優(yōu)越性。

膽囊管處理是腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)操作過程中面臨的主要問題[10]。膽囊管封閉與否、如何封閉，都會(huì)在一定程度上影響到患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[11]。總體來說，大部分研究學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)封閉，比如腔鏡下縫合關(guān)閉、醫(yī)用膠粘合固定或者是止血棉封堵等等[12]。不論縫合關(guān)閉或者是粘合封閉，在膽囊管水腫、明顯充血且嚴(yán)重炎癥的情況下，都難以有效、確切地封閉膽囊管。即使術(shù)中確切縫合膽囊管，一旦膽囊三角組織水腫，充血癥狀緩解消退之后，也會(huì)導(dǎo)致縫合線松弛，故而無法達(dá)到有效封閉膽囊管的目的[13]。

本研究特此對膽囊管進(jìn)行了曠置處理，切除膽囊后探查到膽囊管口，若術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)患者膽囊管腔之中無結(jié)石，則無需特殊處理，直接曠置膽囊管[14]。因?yàn)檠装Y會(huì)使得膽囊管自然封閉粘連，故而可以完全不予特別處理。若是術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石，需對膽囊管給予縱向剖開，將膽囊結(jié)石排凈之后再給予曠置處理[15]。針對膽囊管封閉粘連不全者，可給予曠置處理，因?yàn)榉忾]不全會(huì)有少量膽汁流出，此時(shí)妥當(dāng)留置引流管，將膽汁引出體外，待竇道完整形成后，便可以考慮拔管，以降低膽漏發(fā)生率[16]。本研究觀察對照，結(jié)果研究組VAS評分、TNF-α含量、CRP含量、IL-6含量明顯更低，生活質(zhì)量更高，與常規(guī)組差異顯著（P<0.05）。說明腹腔鏡膽囊大部切除膽囊管曠置術(shù)疼痛輕，能夠促使炎癥吸收。

總而言之，對急性化膿性膽囊炎患者而言，腹腔鏡膽囊大部切除膽囊管曠置術(shù)作用突出、高效，值得現(xiàn)代臨床大范圍普及。