如何預(yù)防新型口服抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)

劉祖春

新型口服抗凝藥主要指凝血因子Xa和Ⅱa的抑制劑。Xa因子抑制劑代表藥物有利伐沙班，Ⅱa因子抑制劑代表藥物是達(dá)比加群酯。與傳統(tǒng)抗凝藥物華法林相比，利伐沙班具有作用靶點(diǎn)單一、起效快、藥物間相互作用少、劑量固定、療效可預(yù)測(cè)和無須常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地被臨床用于預(yù)防及治療深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞以及降低非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。

新型口服抗凝藥為什么能抗凝

血液凝固是一個(gè)復(fù)雜的過程，至少有13個(gè)凝血因子及多種酶的參與，最終使血液變成血塊?？鼓委熅褪且种蒲耗踢^程中某些凝血因子，阻止血液凝固過程，達(dá)到防治血栓性疾病的目的。

正常的血液循環(huán)系統(tǒng)使血液順暢地循環(huán)全身，不會(huì)發(fā)生血液凝固。當(dāng)有破傷出血時(shí)，血液中的血小板接觸到破傷的粗糙界面和破傷處的組織液，就會(huì)被活化，釋放出多種促凝血因子，進(jìn)一步使血液中各種凝血因子活化成為凝血活酶（血液中凝血因子，正常時(shí)處于非活化狀態(tài)，即沒有凝血活性）。凝血活酶的生成標(biāo)志著凝血過程的開始，即凝血的第一階段。在凝血活酶的作用下，血中重要的凝血因子Ⅱ（凝血酶原）轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，此為凝血第二階段。凝血一旦形成，就可將血液中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使血液變成血凝塊。

在凝血因子中，其中Xa能激活凝血因子Ⅱ（凝血酶原）轉(zhuǎn)變?yōu)槟?。利伐沙班是Xa因子的抑制劑，通過抑制Xa的活性，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，從而發(fā)揮抗凝作用。達(dá)比加群酯通過抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）的活性，發(fā)揮抗凝作用。（參考下圖）

不可忽視的出血風(fēng)險(xiǎn)

新型口服抗凝藥服用后最主要的不良反應(yīng)是出血，常見如鼻衄、牙齦出血、泌尿生殖道出血等。雖然概率比華法林低，但嚴(yán)重者仍可能引起大出血，甚至致死性出血，如胃腸道大出血、顱內(nèi)出血等。

如何預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)

1.患者需要做什么。①自我觀察：與其他抗凝劑一樣，服用新型口服抗凝藥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的出血體征，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的出血（一般為臟器出血，如消化道出血，常發(fā)生于有消化性潰瘍的患者，或出現(xiàn)尿血、便血等），須及時(shí)停藥，并立即就醫(yī)。②及時(shí)告知醫(yī)生：患者在調(diào)整藥物治療方案時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴處方醫(yī)生自己在服用新型口服抗凝藥，如果加用其他影響凝血功能的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、塞來昔布、雙氯芬酸等）、氯吡格雷和其他抗血栓劑時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。③患者不宜服用含丹參、三七、西紅花等活血化瘀的中藥。

2.下述人群禁用。并不是每位患者都能服用新型口服抗凝藥。具有大出血顯著風(fēng)險(xiǎn)的病灶或病情，如目前或近期患有胃腸道潰瘍.或是存在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的惡性腫瘤等患者，以及伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重肝硬化患者等禁用。另外應(yīng)引起重視的是，新型口服抗凝藥如利伐沙班的使用劑量并不是一成不變的。在用藥前應(yīng)評(píng)估腎功能，合理選用治療方案，重度腎功能損害【肌酐清除率（CrCl）<15毫升/分】患者禁用。

3.服藥時(shí)的注意事項(xiàng)。①漏服怎么辦？在長(zhǎng)期服用新型口服抗凝藥的過程中，如果發(fā)生漏服或不記得當(dāng)天是否服過藥物時(shí)，只需在次日繼續(xù)一日1次服用藥物即可，千萬不能為了彌補(bǔ)漏服的劑量而在次日將劑量加倍。②手術(shù)前停藥。如果服藥期間擬行擇期手術(shù)，建議停用抗凝藥24小時(shí)以上才能進(jìn)行手術(shù)。③切勿過量服用?？鼓幰坏┻^量服用或出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況時(shí)，患者一定要立即去醫(yī)院就診，以免危及自己的生命。④定期隨訪。服用新型口服抗凝藥的患者應(yīng)在接受治療后1個(gè)月及此后每3個(gè)月隨訪一次，以保證用藥的有效性和安全性。