酮癥傾向性糖尿病

羅登　高凌

糖尿病酮癥的發(fā)生機(jī)理和危害

對(duì)糖尿病老病人來說，酮癥酸中毒（DKA）這個(gè)概念并不陌生。因?yàn)樗翘悄虿∽畛Ｒ姷膰?yán)重急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科急癥之一。關(guān)于它是怎么形成的，非專業(yè)人士恐怕就不知道了。這涉及到生物化學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。簡(jiǎn)單來說，當(dāng)糖尿病患者因各種原因，導(dǎo)致脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟氧化生成乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱酮體。其中乙酰乙酸和β-羥丁酸為較強(qiáng)的有機(jī)酸。當(dāng)酮體產(chǎn)生超過肝外組織的利用能力時(shí)，血酮體升高，增高的酮體從尿中排出，稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。

糖尿病酮癥的原因主要有以下幾個(gè)方面。第一，肝臟和脂肪組織中胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足（是主要原因，特別是有些患者血糖升高后，會(huì)進(jìn)一步抑制自身的胰島素分泌）;第二，胰島素對(duì)抗性調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素等），特別是胰高血糖素升高;第三，因高血糖而導(dǎo)致的腎臟滲透性利尿。由于胰島素及升糖激素分泌的雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)載體功能降低，糖原合成與糖的利用率下降，糖原分解及糖異生（由簡(jiǎn)單的非糖前體，如乳酸、甘油轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑倪^程）加強(qiáng)，血糖顯著增高。同時(shí)，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量的合成原料，最終形成了酮癥酸中毒。誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。1型糖尿病患者有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下，也可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

糖尿病酮癥的危害在于當(dāng)酮體明顯增高時(shí)，消耗體內(nèi)大量?jī)?chǔ)備的堿。病情早期尚不發(fā)生酸中毒，當(dāng)增高的酮體超過機(jī)體的代償能力時(shí)則發(fā)生代謝性酸中毒，此時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒。發(fā)病前數(shù)日，除了誘發(fā)因素表現(xiàn)外，常有糖尿病本身癥狀的加重，口渴、乏力明顯。此時(shí)若能及時(shí)識(shí)別及正確處理，病情易于被逆轉(zhuǎn)和控制。當(dāng)一個(gè)人有糖尿病時(shí)，體內(nèi)會(huì)因?yàn)槿狈σ葝u素而制造出過多的酮體，同時(shí)血糖濃度也會(huì)很高。糖尿病酮體表示高血糖以及需要額外的胰島素。當(dāng)1型糖尿病人胰島素治療中斷或劑量不足，或者2型糖尿病人遭受各種應(yīng)激時(shí)，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時(shí)，血中酮體堆積，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)，稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性外，血pH值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于13.5毫摩爾/升。病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，在胰島素應(yīng)用之前是糖尿病的主要死亡原因。因此，需要引起糖尿病患者的格外重視，提前預(yù)防。

什么是重癥傾向性糖尿病

酮癥傾向性糖尿?。↘PDM）是一種異質(zhì)性綜合征，又被稱為特發(fā)性1型糖尿病、1B型糖尿病或Flatbush糖尿病。此類患者的病理特征、臨床特征、生化檢測(cè)結(jié)果和遺傳特征超出了目前經(jīng)典糖尿病的分型范圍，因此不能簡(jiǎn)單地劃歸于1型（TIDM）或2型糖尿?。═2DM），臨床醫(yī)生如果遇到可能會(huì)有些棘手。

實(shí)際上，在過去的15年里，最初在年輕的非裔美國(guó)人中發(fā)現(xiàn)一種易發(fā)酮癥的糖尿病，已經(jīng)成為一種新的臨床實(shí)體。這種亞型被不同描述為TIDM或T2DM的變體。有人建議將特發(fā)性1型或1B型糖尿病患者重新歸類為酮癥傾向2型糖尿病患者。酮癥傾向2型糖尿病是一種不尋常的非免疫酮癥傾向糖尿病，首次報(bào)道于美國(guó)紐約弗拉布什（Flatbush）的年輕非裔美國(guó)人中。隨后在撒哈拉以南非洲人群中描述了相似的表型。通常，此類患者有酮癥并有嚴(yán)重胰島素缺乏表現(xiàn)，隨后會(huì)進(jìn)入緩解期，不需要胰島素治療。報(bào)告顯示，這些人中有90%在10年內(nèi)會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的酮癥事件。在高收入國(guó)家，肥胖男性似乎最容易患這種類型的糖尿病;但在低收入國(guó)家人口中，瘦個(gè)體中也觀察到了類似的表現(xiàn)模式。在所有人群中都可觀察到酮癥傾向2型糖尿病，而在歐洲裔人群中最不常見。雖然它可表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒，但隨后的臨床過程更像T2DM。潛在的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。疾病出現(xiàn)時(shí)會(huì)存在β細(xì)胞的短暫分泌缺陷，在緩解期胰島素分泌能力顯著恢復(fù)。沒有觀察到遺傳標(biāo)記或自身免疫的證據(jù)。一般來說，酮癥傾向T2DM與TIDM和經(jīng)典T2DM可通過特定流行病學(xué)、臨床和代謝特征以及胰島素分泌和作用受損的自然史相區(qū)別。

酮癥傾向性糖尿病的治療原則和方法

酮癥傾向性糖尿病如果發(fā)生了糖尿病酮癥，其治療原則是首先補(bǔ)液，必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。當(dāng)血糖>16.7毫摩爾/升（300毫克/分升）時(shí)，采用生理鹽水，以每小時(shí)500～1000毫升速度靜脈滴注;當(dāng)血糖為13.9毫摩爾/升（250毫克/分升）時(shí)，可改為葡萄糖液靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，宜密切觀察病情變化。

然后是胰島素的使用。胰島素是治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵藥物。目前認(rèn)為小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡(jiǎn)便、安全、有效等特點(diǎn)，但必須視病情而定。

治療糖尿病酮癥，首先是一般治療措施，抽取血標(biāo)本，送檢診治DKA所需的各項(xiàng)化驗(yàn)，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na、K、CI-等。必要時(shí)血?dú)夥治龌蜓獫{滲透壓檢查。并留置針頭即刻連接輸液裝置。然后，采集尿標(biāo)本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規(guī)。昏迷病人導(dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)和24小時(shí)尿量，并可按需取尿監(jiān)測(cè)治療中尿糖及尿酮的變化。請(qǐng)注意，若有昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴(kuò)張者，應(yīng)插入胃管，持續(xù)胃腸減壓或每2小時(shí)吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。按一級(jí)護(hù)理，密切觀察T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）四大生命指標(biāo)的變化;精確記錄出入水量和每小時(shí)尿量;保持呼吸道通暢，如血PO2<80毫米汞柱者給予吸氧。在治療過程中，根據(jù)所得監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)采取相應(yīng)有效治療措施。DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關(guān)鍵首要的是迅速補(bǔ)充胰島素，來糾正此時(shí)的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。并且注意實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

2019年，世界衛(wèi)生組織（WHO）更新了其在1999年制定的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病分為l型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的高血糖和未分類糖尿病6大類。其中，1型和2型糖尿病不再細(xì)分亞類;混合型糖尿病則包括緩慢進(jìn)展的免疫介導(dǎo)成人糖尿病和酮癥傾向的2型糖尿病，該分型在于優(yōu)先考慮臨床診治，對(duì)選擇適當(dāng)治療策略有較好的指導(dǎo)作用。但是《2022年ADA指南》并未認(rèn)可這一分型，盡管如此，但兩者均提出：未來仍需要開展有關(guān)B細(xì)胞破壞或功能障礙的機(jī)制研究，并進(jìn)一步闡明與不同臨床亞型相關(guān)的確切機(jī)制，從而優(yōu)化糖尿病分型，以更好地指導(dǎo)個(gè)體化治療。

2022中國(guó)分類共識(shí)未采用混合型糖尿病，其中成人隱匿性自身免疫性糖尿?。?LADA）回歸1型糖尿病，而酮癥傾向T2DM回歸2型糖尿病。不同的分類各有優(yōu)缺點(diǎn)。個(gè)人認(rèn)為，如將LADA歸類為1型，意味著醫(yī)保覆蓋的治療方法將極為有限，LADA的獨(dú)立意義將被湮滅。當(dāng)前研究的趨勢(shì)是，需要對(duì)糖尿病進(jìn)行基于病因?qū)W的分類，以辨明l型和2型糖尿?。═ID和T2D）的異質(zhì)性以及全球范圍內(nèi)新出現(xiàn)的糖尿病形式。將糖尿病的變異形式視為一個(gè)譜系，可能對(duì)分類和臨床發(fā)現(xiàn)都有幫助。MODY和新生兒糖尿病可作為該譜中病因明確的罕見糖尿病模型。酮癥傾向糖尿病是更復(fù)雜形式的模型，表型上相對(duì)特殊。