33例急性腦梗塞介入取栓治療臨床報道

汪恒望，鄭傳勝，盧浩浩

(1.崇陽縣中醫(yī)院，湖北 崇陽 437500；2.華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)

急性腦梗塞是常見的腦血管疾病，是因腦部血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧，繼而引發(fā)偏癱、失語等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全[1]。目前常用的治療方法有動/靜脈溶栓、介入取栓、動/靜脈溶栓及取栓聯(lián)合治療等，其主要目的是開通閉塞的血管，恢復(fù)血液灌注。急性腦梗塞早期多以靜脈溶栓藥物治療為主，但由于其救治時間窗限制嚴(yán)格(3～4.5h)，多數(shù)患者難以在最佳治療時間被及時救治[2]。近年來，國內(nèi)各醫(yī)院逐步推進(jìn)的介入取栓治療，有延遲治療時間窗、適應(yīng)范圍廣、血液復(fù)通率高、療效好等優(yōu)勢[3]。而對急性前循環(huán)大血管閉塞的缺血性卒中患者在6h內(nèi)行介入取栓術(shù)，有更好的療效[4]。本文意在觀察評價介入取栓對急性腦梗塞的治療效果，為臨床治療選擇作參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性腦梗塞；②患者20～80歲，發(fā)病時間在4.5h以內(nèi)；③NIHSS評分≥6分；④滿足介入手術(shù)適應(yīng)證；⑤知情同意；⑥配合隨訪，臨床記錄完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡病質(zhì)患者；②合并嚴(yán)重代謝類疾病；③近三個月有顱腦外傷史；④高血糖；⑤凝血功能障礙。

1.2 一般資料

以2019—2021年崇陽縣中醫(yī)院收治的腦梗塞患者為對象，分為對照組(靜脈溶栓，n=36例)及觀察組(介入取栓，n=33例)。其中對照組男20例，女16例；年齡22.7～74.6歲，平均(57.38±7.82)歲;發(fā)病時間1.1～4.3h，平均(3.21±0.84)h。觀察組男19例，女14例；年齡22.4～75.3歲，平均(56.64±8.12)歲;發(fā)病時間1.3～4.2h，平均(3.25±0.73)h。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

對照組(靜脈溶栓)：選用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn))，0.9 mg/kg體重(最大劑量90mg)，總劑量的10%先靜脈推入，剩余部分在隨后60min持續(xù)靜脈滴注。觀察組(介入取栓)：手術(shù)前，患者口服波立維0.3g，常規(guī)消毒后取股動脈路徑穿刺入路，穿刺成功后引入血管鞘、導(dǎo)管和導(dǎo)絲。引導(dǎo)Rebar-18微導(dǎo)管通過血管病變段，造影確定血栓遠(yuǎn)近端。根據(jù)情況選擇支架大小，將Solitaire支架在閉塞處釋放，確保支架與栓子結(jié)合緊密，在5min后收回支架和微導(dǎo)管，即刻行造影檢查。同時，回抽30mL導(dǎo)引管內(nèi)血液，避免血栓脫落。復(fù)查無其他閉塞及血栓脫落后，撤出導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，沙袋加壓法包扎。

1.4 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

①神經(jīng)功能：在患者術(shù)前、術(shù)后3個月使用NIHSS和mRS評分，評分越低神經(jīng)功能損害越輕，恢復(fù)越好。②療效評價：術(shù)后兩周，評判患者生活自理能力和NIHSS評分，將其與術(shù)前狀況相比。基本痊愈：生活自理能力基本正常，NIHSS評分降低≥90%；顯效：生活自理能力良好，NIHSS評分降低90%～45%；好轉(zhuǎn)：生活自理能力進(jìn)步，NIHSS評分降低44%～18%；無效：生活自理能力無改善，NIHSS評分<18%；惡化：無生活自理能力，NIHSS評分增加>18%?；救?顯效+好轉(zhuǎn)納入有效。③兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后3個月NIHSS、mRS評分比較

兩組患者術(shù)前狀況相似，有可比性。術(shù)后觀察組比對照組的NIHSS、mRS評分更低(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組患者NIHSS和mRS評分對比

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組有效率87.9%，對照組有效率63.9%，觀察組比對照組療效更顯著(P<0.05)，具體見表2。

表2 患者臨床療效對比[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是出血和腦灌注損傷等，相比對照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低(P<0.05)，見表3。

表3 患者不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討 論

腦梗塞是由于局部腦組織血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙引起腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織壞死，影響腦部正常生理功能的疾病[5]。目前，靜脈溶栓仍然是治療急性腦梗塞的有效方法，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在短時間內(nèi)迅速開通靶血管，恢復(fù)組織供血[6]。但根據(jù)《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018 版)》[7]，靜脈溶栓適用要求嚴(yán)格，患者最佳治療窗為3～4.5h，還需排除合并血液病史、肝病史、出血史及凝血障礙的患者，同時血糖應(yīng)低于8.0mmol/L，以防發(fā)生高滲性昏迷。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于動脈溶栓。近年來，介入取栓也受到了更多的關(guān)注。介入取栓技術(shù)能使血管迅速復(fù)通，且對內(nèi)皮損傷較小，還具有溶栓所沒有的優(yōu)勢——無藥物禁忌，這些特點(diǎn)讓它在治療腦梗塞上應(yīng)用廣泛。

通過本次研究可以發(fā)現(xiàn)，介入觀察組3個月后的NIHSS評分和mRS評分都顯著低于靜脈對照組，表明介入取栓患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果更佳。觀察組擁有著更高的總有效率，這也與介入取栓技術(shù)能更好地再通血管有關(guān)。在治療過程中，也不可避免地產(chǎn)生了一些不良反應(yīng)，但兩組對比來看，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，這或許與以下兩個方面有關(guān)：①介入取栓所用的Solitaire支架對血管損傷較小，不容易引發(fā)出血；②介入取栓術(shù)不需要用大量的溶栓藥物，降低了出血的風(fēng)險。以上結(jié)果均表明，相比靜脈溶栓而言，介入取栓在治療急性腦梗塞上，可以更好地再通血管，改善神經(jīng)功能狀態(tài)，同時減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，在臨床上可以作為一種不錯的治療方案。

很多研究者也探索了其他影響腦梗塞治療效果的因素。比如李娜[9]等人的研究中，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者術(shù)中支架置入比例更高，而對栓塞患者更傾向于選用血栓抽吸的取栓策略。荊莉[10]等研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗塞患者介入取栓后發(fā)生顱內(nèi)出血的主要影響因素有：年齡、術(shù)前CT低密度、NIHSS 評分、梗塞至血管再通時間等，年齡越大、血管再通越延長、病情越嚴(yán)重，患者越易出現(xiàn)并發(fā)癥，療效及預(yù)后越差。吳川杰[11]等研究表明，介入取栓前，規(guī)律抗血小板聚集可以提高患者術(shù)后即刻血管再灌注的幾率。郝少波[12]的研究發(fā)現(xiàn)，介入取栓聯(lián)合采取阿托伐他汀與康復(fù)訓(xùn)練治療，可減少患者血小板聚集，促進(jìn)上下肢運(yùn)動功能恢復(fù)及神經(jīng)功能重塑，降低氧化應(yīng)激損傷。我們在今后的治療上，也可以結(jié)合這些研究成果，針對病人，設(shè)計(jì)出更加完善的治療方案。