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    二氧化硫短期暴露對(duì)心力衰竭患者住院風(fēng)險(xiǎn)的影響

    2022-11-04 01:19:44符紫薇石瑀李鎰沖陳伯望謝紅衛(wèi)李靜
    中國(guó)循環(huán)雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:影響研究

    符紫薇,石瑀,李鎰沖,陳伯望,謝紅衛(wèi),李靜

    心力衰竭(心衰)是心血管疾病的終末階段,嚴(yán)重危害居民健康,患病率和發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)[1-2]。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究預(yù)計(jì),全世界有6 430 萬(wàn)人患有心衰[3]。據(jù)2012~2015年中國(guó)高血壓調(diào)查項(xiàng)目估計(jì),我國(guó)35 歲以上心衰患者人數(shù)達(dá)1 370 萬(wàn)[4]。近年來(lái),有研究表明,大氣污染是心衰的重要危險(xiǎn)因素之一[5-6]。大氣污染主要成分包括空氣中的顆粒污染物如PM2.5,和氣體污染物如二氧化硫(SO2)[7]等。

    既往研究對(duì)顆粒污染物與心衰住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)的關(guān)注較多,而較少關(guān)注SO2對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響,且國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究基于單個(gè)城市,代表性有限[8-9]。因此,本研究基于冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究(China-PEACE)心衰回顧性研究數(shù)據(jù),探討我國(guó)2015年62 個(gè)城市中SO2短期暴露對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響,并評(píng)估SO2對(duì)不同年齡段、季節(jié)和區(qū)域心衰患者健康影響的差異。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    China-PEACE 心衰回顧性研究以全國(guó)提供心衰住院治療的醫(yī)院為基本抽樣單位,將中國(guó)大陸地區(qū)劃分為東部城市、中西部城市、東部農(nóng)村、中部農(nóng)村和西部農(nóng)村5層,采用整群隨機(jī)抽樣方法,共收集全國(guó)137 個(gè)城市189 家三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院中2015年1月1日至12月31日間181 911例心衰患者的住院資料,心衰診斷的國(guó)際疾病分類編碼(ICD-10)為I50.xx,I11.0x,I13.0x 或I13.2x[10]。本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18 歲以及出院主要診斷為心衰的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)患者相關(guān)信息缺失者;(2)患者所在城市缺乏大氣污染或氣象監(jiān)測(cè)站點(diǎn)者;(3)患者所在城市2015年全年心衰患者總病例數(shù)少于365 例者。最終共納入來(lái)自全國(guó)62 個(gè)城市的117 364 例心衰患者。

    1.2 SO2 數(shù)據(jù)采集

    62個(gè)城市2015年1月1日至12月31日的SO2每日污染濃度資料來(lái)源于“全國(guó)城市空氣質(zhì)量實(shí)時(shí)發(fā)布平臺(tái)”。各個(gè)城市2015年全年的SO2每日平均濃度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并不完整,其中61 個(gè)城市缺失天數(shù)為18 d,1 個(gè)城市缺失天數(shù)為21 d,本研究對(duì)SO2暴露濃度缺失數(shù)據(jù)采用線性插值的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)填補(bǔ)[11]。

    1.3 氣象監(jiān)測(cè)資料

    62 個(gè)城市2015年1月1日至12月31日的氣象資料來(lái)源于“中國(guó)氣象數(shù)據(jù)網(wǎng)”,包括日均溫度(℃)和日均相對(duì)濕度(%)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    描述性統(tǒng)計(jì):非正態(tài)分布連續(xù)變量采用中位數(shù)(P25,P75)描述,分類變量采用頻數(shù)和百分比描述。

    廣義相加模型和貝葉斯層次模型:使用兩階段貝葉斯層次模型探討SO2濃度與心衰住院的關(guān)系。在第一階段,采用基于Poisson 分布的廣義相加模型(GAM)分析SO2濃度與心衰住院之間的關(guān)系。以某城市某日心衰住院人數(shù)作為因變量,將SO2濃度作為連續(xù)變量引入模型,分析SO2對(duì)居民心衰住院的單日滯后效應(yīng)[SO2暴露當(dāng)天(Lag0),暴露后1 d(Lag1),暴露后2 d(Lag2),暴露后3 d(Lag3)]和累積滯后效應(yīng)(Lag0~1 為SO2暴露當(dāng)天和暴露后1 d 的移動(dòng)平均值,Lag0~2 為暴露當(dāng)天、暴露后1~2 d的移動(dòng)平均值,Lag0~3 為暴露當(dāng)天、暴露后1~3 d的移動(dòng)平均值)。

    建立GAM 模型如下:

    該模型中:Yt為第t日的住院人數(shù),E(Yt)為第t日的心衰住院人數(shù)期望值;α為截距;β為回歸系數(shù);Xt為t日某城市SO2日均濃度;ns為自然平滑樣條函數(shù);df為自然平滑樣條函數(shù)的自由度;time為日期變量;temp、hum分別代表每日平均溫度和每日平均相對(duì)濕度;Week為無(wú)序多分類變量;本研究中日期變量的自然平滑樣條函數(shù)自由度設(shè)為7,平均溫度和平均相對(duì)濕度分別設(shè)為6 和3。

    在第二階段,采用貝葉斯層次模型匯總第一個(gè)階段計(jì)算得到的62 個(gè)城市的效應(yīng)值。

    考慮到年齡和季節(jié)可能是心衰發(fā)病的重要影響因素,且南方和北方在大氣污染程度和特征、氣象因素和地理?xiàng)l件方面存在差異,研究根據(jù)患者年齡段(18~64 歲、≥65 歲)、季節(jié)[暖季(4~10月)、冷季(11~3月)]以及區(qū)域(南方、北方)開(kāi)展亞組分析。其中,南北方劃定以淮河-秦嶺山脈為界。

    采用R 3.4 軟件mgcv 包建立GAM 模型,采用Winbugs 軟件對(duì)各個(gè)城市的單日滯后效應(yīng)和累積滯后效應(yīng)進(jìn)行匯總分析。

    2 結(jié)果

    2.1 研究對(duì)象基本情況(表1)

    表1 研究對(duì)象基本情況([例 (%)],n=117 364)

    共納入心衰住院患者117 364例,患者平均年齡為(70.32±12.22)歲,其中70.8%的患者≥65歲,51.7%的患者來(lái)自南方,57.6%的患者于暖季住院。

    2.2 暴露水平

    62 個(gè)城市日均水平的中位氣溫為17.70(8.70,23.75)℃,中位相對(duì)濕度為76.00(64.50,85.00)%,中位SO2濃度為17.33(10.33,29.00)μg/m3。

    2.3 SO2 對(duì)居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響(圖1)

    圖1 不同滯后天數(shù)下二氧化硫每升高10μg/m3 對(duì)心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)的影響

    SO2對(duì)居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響在Lag0 和Lag1時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SO2濃度每升高10 μg/m3,對(duì)應(yīng)的心衰住院OR 值分別為1.012(95% CI:1.002~1.021)和1.011(95% CI:1.001~1.020)。SO2對(duì)心衰 住院風(fēng)險(xiǎn)的累積滯后效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SO2濃度每升高10 μg/m3,Lag0~1、Lag0~2 和Lag0~3 的心衰住院OR值分別為1.015(95% CI:1.005~1.027)、1.015(95%CI:1.003~1.028)和1.014(95% CI:1.001~1.028)。

    2.4 SO2 對(duì)不同年齡居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響(圖2)

    圖2 不同滯后天數(shù)下二氧化硫每升高10μg/m3 對(duì)不同年齡段居民心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)的影響

    在年齡≥65 歲的居民中,SO2濃度每升高10 μg/m3,Lag0 和Lag1 的心衰住院OR 值分別為1.014(95% CI:1.003~1.024)和1.014(95% CI:1.003~1.025);SO2對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的累積滯后效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SO2濃度每升高10 μg/m3,Lag0~1、Lag0~2 和Lag0~3 的心衰住院OR 值分別為1.014(95% CI:1.003~1.024)、1.018(95% CI:1.005~1.033)和1.016(95% CI:1.002~1.032)。而SO2對(duì)18~64 歲居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.5 SO2 對(duì)不同區(qū)域居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響(圖3)

    圖3 不同滯后天數(shù)下二氧化硫每升高10 μg/m3 對(duì)不同區(qū)域居民心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)的影響

    在南方地區(qū),SO2濃度每升高10 μg/m3,Lag0和Lag1 的心衰住院OR 值分別為1.021(95% CI:1.003~1.038)和1.026(95% CI:1.008~1.046);SO2在Lag0~1 和Lag0~2 對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的累積滯后效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SO2濃度每升高10 μg/m3,心衰住院的OR 值分別為1.031(95% CI:1.011~1.053)和1.027(95% CI:1.004~1.051)。而SO2對(duì)北方地區(qū)居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.6 SO2 對(duì)不同季節(jié)居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響(圖4)

    圖4 不同滯后天數(shù)下二氧化硫每升高10μg/m3 對(duì)不同季節(jié)居民心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)的影響

    在暖季,SO2對(duì)居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響在Lag0 時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SO2濃度每升高10 μg/m3,心衰住院的OR 值為1.026(95% CI:1.007~1.047);SO2對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的累積滯后效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SO2濃度每升高10 μg/m3,Lag0~1、Lag0~2 和Lag0~3 的心衰住院OR 值分別為1.030(95% CI:1.007~1.056)、1.033(95% CI:1.007~1.061)和1.027(95% CI:1.000~1.057)。而在冷季,SO2對(duì)居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 討論

    本研究回顧性分析了我國(guó)62 個(gè)城市大氣SO2濃度對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的短期影響,發(fā)現(xiàn)SO2短期暴露與心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),且具有累積滯后效應(yīng)。這種關(guān)聯(lián)在65 歲以上老年人中、南方地區(qū)或暖季更明顯。

    本研究在全國(guó)范圍內(nèi)多個(gè)不同城市中定量分析了SO2對(duì)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響。de Aguiar Pontes Pamplona 等[12]報(bào)道SO2濃度每增加1 個(gè)四分位間距(50.22 μg/m3),當(dāng)天心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加4.66%。此外,Liu 等[13]研究表明,SO2濃度每升高1 個(gè)四分位間距(22.1 μg/m3),當(dāng)日心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.0%。與以往研究相比,本研究納入的研究對(duì)象來(lái)自全國(guó)62個(gè)大中小城市,分布范圍更廣,結(jié)論與既往研究基本一致,進(jìn)一步證實(shí)SO2的短期暴露可增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。目前SO2對(duì)心衰的影響機(jī)制尚不明確,可能是SO2引起心臟負(fù)荷及耗氧量增加,使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化和心臟重構(gòu)等[14]。

    不同年齡的亞組分析發(fā)現(xiàn),≥65 歲人群對(duì)SO2濃度變化更敏感,提示高年齡組是需要關(guān)注的重點(diǎn)人群。蘇州一項(xiàng)回顧性研究表明,在≥65 歲人群中SO2對(duì)冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在5~64 歲組中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。我國(guó)272 個(gè)城市研究結(jié)果顯示,在≥75 歲居民中,短期接觸SO2與心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性強(qiáng)于5~64 歲人群和65~74歲人群[16]。這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):首先,老年人免疫力下降,對(duì)呼吸道中污染物的清除能力較弱而引起感染,易誘發(fā)心衰急性發(fā)作;其次,老年人多患有慢性疾病,如糖尿病、高血壓等,可能對(duì)SO2導(dǎo)致的損傷更敏感[17]。

    不同地區(qū)的亞組分析結(jié)果提示,SO2的效應(yīng)具有地區(qū)差異性。與北方地區(qū)相比,南方地區(qū)SO2短期暴露與心衰住院存在關(guān)聯(lián),這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果類似。一項(xiàng)基于我國(guó)172 個(gè)城市的研究表明,南方地區(qū)SO2與腦卒中住院風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)于北方地區(qū)[18]。這可能與不同城市生活方式的差異有關(guān),南方地區(qū)較北方地區(qū)溫暖,更適合戶外活動(dòng),且南方地區(qū)開(kāi)窗通風(fēng)較多[19],因此南方地區(qū)個(gè)體的SO2暴露水平與大氣SO2濃度的相關(guān)性好于北方地區(qū),因此更可能在南方地區(qū)觀察到大氣SO2濃度與心衰住院的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

    SO2的效應(yīng)存在季節(jié)差異,在暖季隨著SO2濃度升高,心衰的住院風(fēng)險(xiǎn)增加。目前關(guān)于不同季節(jié)SO2短期暴露對(duì)心衰患者住院影響的研究較少。Huang 等[20]研究認(rèn)為,暖季SO2濃度升高與腦卒中當(dāng)天住院風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性。同樣,在南非進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明,在暖季,SO2濃度升高對(duì)Lag0 和Lag1的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而冷季SO2與心衰住院風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[21]。目前造成季節(jié)差異的原因尚不清楚,可能原因?yàn)椋号c冷季相比,暖季室內(nèi)供暖和固體燃料使用少[22],個(gè)體暴露水平更接近大氣SO2濃度,因此在暖季易觀察到SO2濃度與心衰住院風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)。

    與國(guó)內(nèi)其他研究相比,本研究收集全國(guó)62 個(gè)城市的氣象因素、SO2濃度和心衰住院資料進(jìn)行分析,相較于基于1 個(gè)或幾個(gè)城市數(shù)據(jù)的研究,代表性更好。但是,本研究也存在一定的局限性。第一,在群體水平上研究某種暴露與疾病之間的關(guān)系,雖然能通過(guò)在群體水平上控制一些混雜因素減少偏倚,但仍無(wú)法完全排除個(gè)體混雜因素的影響。第二,本研究中采用監(jiān)測(cè)站點(diǎn)的大氣SO2濃度作為暴露因素,但實(shí)際影響心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的是個(gè)體暴露水平。大氣濃度與個(gè)體水平之間的一致性受到個(gè)人生活方式的影響,如戶外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、開(kāi)窗時(shí)長(zhǎng)等,但在大規(guī)模研究中測(cè)量個(gè)體暴露水平難以實(shí)現(xiàn)。第三,China-PEACE 心衰回顧性研究未收集心衰患者嚴(yán)重程度、病因和藥物使用情況等信息,因此無(wú)法控制這些因素可能造成的混雜效應(yīng)。

    綜上所述,大氣SO2暴露可增加居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。SO2對(duì)居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的影響存在年齡、區(qū)域和季節(jié)差異:≥65 歲人群對(duì)SO2更敏感;在南方地區(qū)和暖季,SO2濃度與心衰住院存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果可為不同城市SO2與居民心衰住院風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究提供依據(jù)。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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