2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022 版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，《2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022版）》專(zhuān)家組

泛血管疾病是一組全身性血管疾病，可同時(shí)累及大、中血管以及微血管等，主要危害的靶器官包括心、腦、外周血管、腎臟和視網(wǎng)膜等[1-2]。心腦血管疾病是我國(guó)居民的首要死亡原因[3]。2019年，我國(guó)農(nóng)村、城市心血管疾?。–VD）分別占死因的46.74%和44.26%，每5 例死亡中就有2 例死于CVD。據(jù)推算，我國(guó)約有CVD 現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中腦卒中1 300萬(wàn)，冠心病1 139萬(wàn)，下肢動(dòng)脈疾病4 530 萬(wàn)[4]。我國(guó)慢性腎臟?。–KD）患病人數(shù)高達(dá)1.323億，CKD 所致以及腎功能受損導(dǎo)致的CVD 死亡占總死亡率的4.6%[5]。我國(guó)正面臨人口老齡化和代謝危險(xiǎn)因素持續(xù)流行的雙重壓力，泛血管疾病負(fù)擔(dān)仍將持續(xù)增加。

2 型糖尿?。═2DM）作為泛血管疾病重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與泛血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6]。中國(guó)患有糖尿病的人數(shù)高達(dá)1.41 億[7]，且T2DM 患者常合并高血壓、血脂異常、肥胖等泛血管疾病的重要代謝危險(xiǎn)因素[8]。與非糖尿病人群相比，T2DM患者的泛血管疾病通常發(fā)病年齡更早且起病隱匿，常常在檢出時(shí)已經(jīng)發(fā)生血管病變，甚至已經(jīng)造成心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件，且T2DM 患者的血管病變更廣泛、嚴(yán)重，易并發(fā)多部位的血管病變[9-15]。雖然T2DM 患者的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化病變普遍存在，但血管病變和治療并沒(méi)有作為預(yù)防重點(diǎn)；T2DM患者泛血管疾病的診療涉及到心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、血管外科、心血管外科等不同科室，但由于學(xué)科細(xì)分，各個(gè)學(xué)科往往關(guān)注局部病變，而忽視患者全身系統(tǒng)性血管病變問(wèn)題，導(dǎo)致對(duì)T2DM 患者的防治策略不完善。因此，早期系統(tǒng)地評(píng)估T2DM 患者血管病變、制定綜合性的管理策略對(duì)于泛血管疾病的預(yù)防具有重要意義。

為促進(jìn)多學(xué)科合作和跨學(xué)科整合，規(guī)范T2DM患者泛血管疾病的管理，改善T2DM 患者泛血管結(jié)局，響應(yīng)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》、《健康中國(guó)行動(dòng)（2019～2030年）》對(duì)血管疾病的防控政策，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)牽頭組織國(guó)內(nèi)心血管病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、腎臟病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)以及健康管理等領(lǐng)域?qū)＜覅R集國(guó)內(nèi)外最新權(quán)威指南、專(zhuān)家共識(shí)以及重要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐，基于以患者為中心的策略，經(jīng)過(guò)多次反復(fù)研討，并廣泛征求意見(jiàn)，形成了《2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）》。本共識(shí)重點(diǎn)對(duì)T2DM 患者泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程和管理策略進(jìn)行介紹。

1 T2DM 患者泛血管疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀

2015年至2017年進(jìn)行的全國(guó)31 省市的大樣本流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)大陸≥18 歲成人糖尿病標(biāo)化患病率為12.8%（依據(jù)2018年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）或11.2%（依據(jù)1999年WHO 標(biāo)準(zhǔn)）[16]。中國(guó)慢性病前瞻性研究顯示，糖尿病人群發(fā)生冠心病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)約為非糖尿病人群的 1.5～2.5倍，CVD 死亡率比非糖尿病人群增加約2 倍[17-18]。我國(guó)T2DM 患者CVD 總體患病率為33.9%[19]，T2DM 患者最終約有75%死于CVD。

T2DM 患者的腦動(dòng)脈硬化以及腦部微小血管損傷也會(huì)引起認(rèn)知功能的損害[20]。國(guó)內(nèi)大樣本Meta分析證實(shí)，T2DM 患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人，其發(fā)生阿爾茨海默病、血管性癡呆、輕度認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)分別是非糖尿病患者的1.46、2.48、1.21 倍[21]。60 歲以上的T2DM 患者中，多達(dá)20% 的人群可能會(huì)發(fā)展為癡呆[22]。

中國(guó)T2DM 患者糖尿病腎病（DKD）患病率為21.8%[23]，DKD 已成為終末期腎?。‥SRD）的主要原因[24]，也是我國(guó)中老年人群發(fā)生ESRD 的首要病因[25-26]。

中國(guó)大陸糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的患病率為23%，其中輕度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）為19.1%，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）為2.8%[27-28]。DR 患者每年進(jìn)展為威脅視力的DR 比例為3.4%～12.3%[29]，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一[30-31]。

關(guān)于T2DM 患者合并多部位血管疾病的研究數(shù)據(jù)，目前尚缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)證據(jù)。

2 T2DM 患者泛血管疾病的病理生理機(jī)制

目前認(rèn)為T(mén)2DM 患者大、中血管病變的基本病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等；微血管病變是DKD 和DR 的病理基礎(chǔ)和特異性表現(xiàn)[32]。血管內(nèi)皮功能障礙是T2DM 患者泛血管疾病的始動(dòng)因素。

2.1 血管內(nèi)皮功能障礙

T2DM 患者血管病變?cè)缙谝匝軆?nèi)皮依賴(lài)性舒張功能受損為主，是血管病變發(fā)生的始動(dòng)因素和基本病理生理改變，其核心為血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。高血糖和高膽固醇可使一氧化氮合酶生成或生物活性下降，一氧化氮生成減少，血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能減退，導(dǎo)致血管功能障礙和動(dòng)脈粥樣硬化形成。內(nèi)皮細(xì)胞凋亡是糖尿病大血管病變的始發(fā)事件，不僅造成血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的損害，還嚴(yán)重影響內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，促進(jìn)血管病變的發(fā)生[33]。此外，胰島素抵抗有關(guān)的代謝紊亂也是導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙從而引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因[34]。

2.2 動(dòng)脈粥樣硬化

T2DM 患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制涉及高血糖、血脂代謝異常、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)和表觀(guān)遺傳基因等[35]，脂代謝紊亂、胰島素抵抗與高胰島素血癥、纖溶凝血機(jī)制異常等加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，表觀(guān)遺傳學(xué)微小RNA 表達(dá)的變化影響T2DM 患者動(dòng)脈粥樣硬化中靶基因的調(diào)節(jié)，可能是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的關(guān)鍵事件[36-37]。T2DM 患者動(dòng)脈粥樣硬化可繼發(fā)斑塊出血、斑塊破裂、血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂和動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄等病理改變。

2.3 微血管病變

關(guān)于T2DM 患者微血管病變形成的細(xì)胞與分子機(jī)制，迄今未形成一致的看法，目前認(rèn)為主要涉及兩方面，即與高血糖相關(guān)的葡萄糖毒性產(chǎn)物的形成及糖毒性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞信號(hào)通路的影響。前者主要為多元醇通路活躍、氧化應(yīng)激增加、糖基化終產(chǎn)物形成及己糖通路活躍；后者包括多種信號(hào)通路如蛋白激酶C 通路、絲裂原活化蛋白激酶通路、炎癥信號(hào)級(jí)聯(lián)通路激活等。DKD 的病理改變?yōu)槟I小球足細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，系膜基質(zhì)增寬和腎小球基底膜增厚，動(dòng)脈粥樣硬化、腎小管萎縮和纖維化，出現(xiàn)臨床上可檢測(cè)到的蛋白尿和（或）腎小球?yàn)V過(guò)率下降[38-39]。DR 主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管及細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，血-視網(wǎng)膜屏障在糖尿病早期即受到損害，通透性增加，微血管滲漏，晚期視網(wǎng)膜新生血管形成、纖維增殖，最終視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變[40]，甚至完全喪失，并出現(xiàn)毛細(xì)血管的無(wú)細(xì)胞化[41-43]。此外，T2DM 患者視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)功能的缺陷發(fā)生在微血管病變之前[44-45]，且累及所有類(lèi)型的視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞[46-49]。

3 T2DM 患者泛血管疾病的多學(xué)科協(xié)作診療

T2DM 患者泛血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理模式應(yīng)是系統(tǒng)性的，包括危險(xiǎn)因素、血管結(jié)構(gòu)和功能以及靶器官損傷的早期評(píng)估、遠(yuǎn)期心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)以及多學(xué)科綜合管理（包括心血管科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、血管外科等），管理內(nèi)容包括生活方式的調(diào)整（飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、肥胖人群的減重、運(yùn)動(dòng)以及戒煙限酒等）、高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等的控制和器官保護(hù)藥物的應(yīng)用。同時(shí)應(yīng)積極開(kāi)展系統(tǒng)的T2DM 患者自我管理及健康教育，當(dāng)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、血管病變或靶器官的損傷等情況時(shí)，多學(xué)科協(xié)作診療模式有助于控制病情、減少花費(fèi)和延緩泛血管疾病的進(jìn)展。

鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立T2DM 患者泛血管疾病的多學(xué)科診療協(xié)作組，對(duì)T2DM 患者進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，制定標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理路徑。T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中，每年至少進(jìn)行一次泛血管疾病的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及隨訪(fǎng)，預(yù)防T2DM 患者罹患泛血管疾病。

推 薦

· T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中，每年至少進(jìn)行一次系統(tǒng)性的泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及多學(xué)科聯(lián)合隨訪(fǎng)。

4 T2DM 患者泛血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)T2DM 患者進(jìn)行常規(guī)問(wèn)診、體格檢查以及一般實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）、胰島素、C 肽等，還要進(jìn)行系統(tǒng)的泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表1），以在早期檢出亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化和靶器官損傷。

表1 2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

推 薦

· T2DM 患者泛血管疾病的系統(tǒng)性評(píng)估應(yīng)至少包括危險(xiǎn)因素、血管結(jié)構(gòu)和功能以及靶器官損傷等內(nèi)容。

4.1 危險(xiǎn)因素

所有T2DM 患者均為泛血管疾病的高危人群。T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)過(guò)程中，應(yīng)至少每年評(píng)估一次泛血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、體重指數(shù)、腰圍、吸煙飲酒史、糖尿病病程、血脂異常、高血壓、CVD 病史以及早發(fā)CVD 的家族史等。

其中，血脂異常是T2DM 患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[50-51]。T2DM 患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，其特征為：（1）空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高；（2）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；（3）血清總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正?；蜉p度升高，且LDL-C 發(fā)生質(zhì)變，小而密的LDL-C（sdLDL-C）水平升高；（4）載脂蛋白B（ApoB）水平升高，載脂蛋白CⅢ（ApoCⅢ）水平升高[52]。T2DM 患者中，脂蛋白（a）[Lp（a）]升高與冠狀動(dòng)脈事件和CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[53]。根據(jù)目前臨床血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中每年應(yīng)至少評(píng)估一次血脂譜，包括總膽固醇、TG、LDL-C、HDL-C、ApoB；T2DM 患者確診后至少測(cè)定一次Lp（a）水平。當(dāng)T2DM 患者TG 升高時(shí)，非HDL-C（non-HDL-C）及ApoB 可以更準(zhǔn)確地反映致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的顆粒數(shù)[54]，推薦T2DM患者以L(fǎng)DL-C、non-HDL-C、ApoB 作為診治靶標(biāo)[55]。

推 薦

· T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中每年至少評(píng)估一次血脂譜，包括總膽固醇、TG、LDL-C、HDL-C、ApoB；T2DM 患者確診后至少測(cè)定一次Lp（a）水平；以L(fǎng)DL-C、non-HDL-C、ApoB作為主要診治靶標(biāo)。

4.2 血管結(jié)構(gòu)和功能

T2DM 患者的糖代謝異常與血管結(jié)構(gòu)和功能病變密切相關(guān)，踝臂指數(shù)（ABI）、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、頸動(dòng)脈超聲、冠狀動(dòng)脈CT 血管成像（CCTA）等檢查可以在早期發(fā)現(xiàn)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化，在大、中血管疾病的早期診斷、危險(xiǎn)分層以及預(yù)后評(píng)價(jià)中發(fā)揮重要作用，對(duì)于T2DM 患者泛血管疾病的早期防治具有重要意義。

4.2.1 ABI

ABI 指脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，用于評(píng)估動(dòng)脈阻塞和管腔狹窄程度，是早期診斷下肢阻塞性疾病的常用手段[56-57]。研究表明，冠狀動(dòng)脈事件隨著 ABI 的降低而增加，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[58]。ABI 預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件的靈敏度和特異度分別為16.5%和92.7%，預(yù)測(cè)心血管死亡的靈敏度和特異度分別為41.0% 和87.9%[59]。ABI 正常參考值為1.00～1.30，0.91～0.99 為臨界狀態(tài)，ABI ≤0.90 提示下肢動(dòng)脈病變，ABI＞1.30 通常提示出現(xiàn)血管鈣化、動(dòng)脈彈性受損[60]。

4.2.2 baPWV

通過(guò)記錄肱動(dòng)脈和踝部動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間和距離測(cè)定，baPWV 代表心臟射血時(shí)脈搏波傳播到外周血管的速度。作為動(dòng)脈粥樣硬化或冠狀動(dòng)脈硬化性疾病的評(píng)估指標(biāo)，baPWV 可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[61-62]。baPWV 的正常參考值＜1 400 cm/s，大于該值提示大動(dòng)脈和中動(dòng)脈彈性減退，動(dòng)脈硬度升高[63]，但需要注意其檢查結(jié)果易受血壓等多種因素影響 。

4.2.3 頸動(dòng)脈超聲

頸動(dòng)脈為動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位，其硬化病變的出現(xiàn)往往早于冠狀動(dòng)脈及腦血管。頸動(dòng)脈超聲用于檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、動(dòng)脈硬化斑塊、血管內(nèi)徑及狹窄以及血流動(dòng)力學(xué)信息，評(píng)估頸動(dòng)脈是否存在病變。薈萃分析顯示，頸動(dòng)脈IMT 每增加0.1 mm，冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加15%，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加17%[64]。與正常健康人群相比，T2DM患者早期，甚至糖尿病前期已合并頸動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，且頸動(dòng)脈狹窄及粥樣硬化進(jìn)一步增加T2DM 患者的心腦血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[65-66]。推薦T2DM 患者早期評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄及斑塊，預(yù)測(cè)CVD 風(fēng)險(xiǎn)[67]，尤其是合并其他心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素（如吸煙、高脂血癥、高血壓、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史）的T2DM 患者。頸動(dòng)脈IMT ≥0.9 mm 或存在頸動(dòng)脈粥樣斑塊提示頸動(dòng)脈病變[68]。如確診頸動(dòng)脈病變，可進(jìn)一步行CT 血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查評(píng)估管腔情況及斑塊性質(zhì)。

4.2.4 CCTA

CCTA 用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)分層，評(píng)估冠狀動(dòng)脈管腔和管壁結(jié)構(gòu)，識(shí)別高危斑塊與預(yù)后評(píng)價(jià)等。冠狀動(dòng)脈鈣化積分可通過(guò)觀(guān)察冠狀動(dòng)脈管壁鈣化程度進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)分層[69-70]。目前臨床上廣泛采用的是Agatston 評(píng)分。Agatston 評(píng)分為0，預(yù)示T2DM 患者10年發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)低；Agatston 評(píng)分＜100 提示心血管事件發(fā)生處于低風(fēng)險(xiǎn)（冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)增加 2.1 倍）;100～400分提示心血管事件發(fā)生處于中風(fēng)險(xiǎn)（冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)增加 4.2 倍）；＞400 分提示心血管事件發(fā)生處于高風(fēng)險(xiǎn)（冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)增加 7.2 倍）[71]。

CCTA 可以顯示管腔和管壁結(jié)構(gòu)，對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊特征及密度進(jìn)行定性分析。CCTA 顯示的高危斑塊征象，如正性重構(gòu)、低密度和大體積斑塊、點(diǎn)狀鈣化和“餐巾環(huán)”征等均與臨床預(yù)后密切相關(guān)，具有≥2 個(gè)上述高危斑塊征象的患者，其主要不良心血管事件的發(fā)生率為不具有高危斑塊征象患者的9.17 倍[72]。因此，CCTA 可用于對(duì)冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病變進(jìn)展和演變進(jìn)行可量化的隨訪(fǎng)觀(guān)察。此外，CCTA 可用于對(duì)冠狀動(dòng)脈周?chē)镜谋O(jiān)測(cè)，用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈炎癥，追蹤斑塊破裂事件后血管炎癥的變化，預(yù)測(cè)全因死亡率和心臟死亡率[73]。

FACTOR-64 研究顯示，對(duì)病程至少3～5年的無(wú)CVD 癥狀的糖尿病患者進(jìn)行CCTA 篩查，與常規(guī)診治相比，在平均4年的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)并未減少受試者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（全因死亡、非致死性心肌梗死或需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)）[74]。因此，推薦糖尿病病程較長(zhǎng)（如10年以上）或心電圖等其他檢查提示可能存在無(wú)癥狀心肌缺血或合并腦卒中、外周血管疾病等大、中血管疾病的T2DM 患者進(jìn)行CCTA 篩查。CCTA 的臨床應(yīng)用需要排除禁忌證：如已知的嚴(yán)重碘對(duì)比劑過(guò)敏史、腎功能不全[腎小球?yàn)V過(guò)率＜60 ml/（min·1.73 m2）]、妊娠或懷疑受孕者等。

推 薦

· T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中每年至少評(píng)估一次ABI、baPWV 和頸動(dòng)脈超聲，以評(píng)估血管病變，預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

· 對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)（如10年以上）或可能存在無(wú)癥狀心肌缺血或合并大、中血管疾病的T2DM 患者應(yīng)完善CCTA 檢查，評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化、管腔狹窄程度和斑塊負(fù)荷等。

4.3 靶器官損傷

靶器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是T2DM 患者泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要內(nèi)容，如能在早期檢出亞臨床靶器官損傷并及時(shí)干預(yù)，亞臨床靶器官損傷是可以逆轉(zhuǎn)的。應(yīng)積極對(duì)T2DM 患者盡早進(jìn)行靶器官損傷的評(píng)估。

4.3.1 心臟

T2DM 患者的CVD 早期常無(wú)癥狀，臨床應(yīng)積極評(píng)估T2DM 患者心臟結(jié)構(gòu)和功能，有癥狀者及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。

（1）N末端B型利鈉肽原/B型利鈉肽（NT-proBNP/BNP）：T2DM患者心血管事件的發(fā)生及進(jìn)展與NT-proBNP濃度的升高顯著相關(guān)[75-77]。NTproBNP每增加100pg/ml，T2DM患 者5年心血管事件住院率升高12%[78]。NT-proBNP＞125pg/ml預(yù)示T2DM患者未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高[79-81]。PONTIAC研究顯示，對(duì)NT-proBNP＞125pg/ml的T2DM患者進(jìn)行強(qiáng)化心臟保護(hù)治療，可以使2年后因CVD 住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低65%[82]。建議T2DM患者每年至少檢測(cè)一次NT-proBNP/BNP，如發(fā)現(xiàn)NT-proBNP ＞125 pg/ml 或BNP＞50 pg/ml,或通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)檢測(cè)值升高，提示可能存在心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變，則需要進(jìn)一步評(píng)估經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，并立即啟動(dòng)心臟保護(hù)性治療[83]，同時(shí)增加隨訪(fǎng)頻率，建議至少每半年檢測(cè)一次。

（2）高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）：hs-cTn 是心肌損傷的特異性和高敏感性的標(biāo)志物[84]，可以反映T2DM 患者慢性亞臨床心肌損傷[85-86]。ARIC 研究顯示，T2DM 患者h(yuǎn)s-cTnT 升高（≥14 ng/L）的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，且未來(lái)5年冠心病、心力衰竭和全因死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[87]。建議T2DM 患者每年至少檢測(cè)一次hs-cTn，若檢測(cè)值超過(guò)參考值上限，或通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)檢測(cè)值升高，提示心肌細(xì)胞損傷并應(yīng)該立即啟動(dòng)心臟保護(hù)性治療[83]，同時(shí)增加隨訪(fǎng)頻率，建議至少每半年檢測(cè)一次。

（3）心電圖：T2DM 患者應(yīng)常規(guī)每年檢測(cè)心電圖，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)或有胸悶、心前區(qū)疼痛癥狀者應(yīng)做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)或CCTA。

（4）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：T2DM 易引發(fā)左心室結(jié)構(gòu)和功能的變化，并常表現(xiàn)為亞臨床左心室舒張功能不全[88-90]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可用于左心室舒張功能變化的早期診斷，可通過(guò)測(cè)定房室腔容積，測(cè)量舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）及舒張晚期血流速度（A），計(jì)算E/A 比值等指標(biāo)，觀(guān)察心臟解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)左心室舒張功能進(jìn)行評(píng)估[91-92]。推薦心肌標(biāo)志物升高或合并高血壓或心電圖異?；蛐呐K聽(tīng)診異常的T2DM 患者完善經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

（5）其他指標(biāo)：高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與CVD 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，hs-CRP ≥0.2 mg/L 顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[93]。此外，反映細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)的生長(zhǎng)分化因子15（GDF-15）以及反映心肌細(xì)胞功能障礙和組織纖維化程度的可溶性腫瘤生成抑制因子2（sST2）等新型炎癥反應(yīng)標(biāo)志物也與CVD 發(fā)生發(fā)展有顯著相關(guān)性[94-97]。上述炎癥標(biāo)志物值得進(jìn)一步關(guān)注，但臨床推廣應(yīng)用仍需要進(jìn)一步的證據(jù)。且需要注意，在并發(fā)感染性或自身免疫等疾病時(shí)，上述標(biāo)志物的特異性可能會(huì)受到較大影響。

推 薦

· T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中每年至少評(píng)估一次NT-proBNP/BNP 和hs-cTn。如發(fā)現(xiàn)NT-proBNP ＞125 pg/ml 或BNP＞50 pg/ml 或hs-cTn 檢測(cè)值超過(guò)參考值上限,或通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)NT-proBNP/BNP 或hs-cTn 檢測(cè)值升高，應(yīng)立即啟動(dòng)心臟保護(hù)性治療，同時(shí)增加隨訪(fǎng)頻率。

· T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中每年至少評(píng)估一次心電圖；對(duì)于心肌標(biāo)志物升高或合并高血壓或心電圖異常或心臟聽(tīng)診異常的T2DM 患者，應(yīng)完善經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

4.3.2 腦

T2DM 患者腦血管疾病的評(píng)估包括顱外血管評(píng)估、顱內(nèi)血管評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)估以及小、微血管損害的評(píng)估等。

（1）顱外血管評(píng)估：T2DM 患者如合并吸煙、血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素或合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管疾病時(shí)應(yīng)完善顱外血管（頸動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱外段以及鎖骨下動(dòng)脈）的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括IMT 以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有無(wú)、大小、穩(wěn)定性、管腔狹窄程度、血流速度等。頸部血管超聲是較常用的評(píng)估顱外血管的檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)，其他可選用的檢查包括主動(dòng)脈弓超聲、弓上動(dòng)脈CTA、對(duì)比增強(qiáng)MRA 等。

（2）顱內(nèi)血管評(píng)估：T2DM 是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，T2DM 患者如合并吸煙、高血壓、頸動(dòng)脈斑塊等腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)完善顱內(nèi)血管（包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈）的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括顱內(nèi)血管血流速度、血管狹窄或閉塞程度、斑塊形成、側(cè)枝循環(huán)形成等。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是臨床常用的檢查手段，其他可選用的無(wú)創(chuàng)檢查包括頭部CTA 或MRA 等。

（3）認(rèn)知功能評(píng)估：T2DM 患者常伴有記憶力減退、理解力下降、執(zhí)行功能下降等認(rèn)知損害[98]。推薦T2DM 患者年齡≥65 歲或出現(xiàn)因自我護(hù)理活動(dòng)問(wèn)題（如胰島素劑量計(jì)算錯(cuò)誤、碳水化合物計(jì)算困難等）導(dǎo)致臨床狀況顯著下降時(shí)，應(yīng)完善認(rèn)知功能的評(píng)估（常用神經(jīng)心理評(píng)估工具包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表等），并酌情每1～2年評(píng)估一次。

（4）小、微血管評(píng)估：T2DM 患者小、微血管的損害，在腦組織中的表現(xiàn)主要為多發(fā)腔隙性梗死、微出血、腦白質(zhì)病變、腦萎縮等。推薦T2DM 患者確診后應(yīng)至少進(jìn)行一次頭部CT 或MRI（包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)、擴(kuò)散加權(quán)成像、磁敏感加權(quán)等序列）等腦組織結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查。尤其對(duì)于具有較高認(rèn)知功能障礙可能性的患者，應(yīng)完善上述檢查，評(píng)估可能存在的上述影像改變，并轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科[99]。

推 薦

· T2DM 患者如合并吸煙、血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素或合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管疾病時(shí)應(yīng)完善顱外血管的評(píng)估。

· T2DM 患者如合并吸煙、高血壓、頸動(dòng)脈斑塊等腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)完善顱內(nèi)血管的評(píng)估。

· T2DM 患者≥65 歲或出現(xiàn)因自我護(hù)理活動(dòng)問(wèn)題導(dǎo)致臨床狀況顯著下降時(shí)，應(yīng)完善認(rèn)知功能的評(píng)估，并酌情每1～2年評(píng)估一次。對(duì)于具有較高認(rèn)知功能障礙可能性的患者應(yīng)完善頭部CT或MRI 等腦組織結(jié)構(gòu)影像檢查。

4.3.3 外周血管

T2DM 患者外周血管疾病通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD），與非糖尿病患者相比，T2DM 患者的下肢動(dòng)脈病變更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈[100-101]。臨床上LEAD 常與冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病同時(shí)存在，LEAD 對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病有提示價(jià)值[102]，并增加T2DM患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[103-104]。

推薦對(duì)于50 歲以上的T2DM 患者常規(guī)進(jìn)行LEAD 評(píng)估。伴有LEAD 發(fā)病高危因素，如合并心腦血管疾病、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上的T2DM 患者應(yīng)每年至少評(píng)估一次。而對(duì)于足潰瘍、壞疽的T2DM 患者，不論其年齡，應(yīng)進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查和評(píng)估[60]。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括臨床癥狀、體征的全面評(píng)估以及動(dòng)脈體格檢查等，如果發(fā)現(xiàn)異常需進(jìn)行ABI、下肢動(dòng)脈超聲等檢查。

（1）臨床癥狀、體征的評(píng)估：間歇性跛行為L(zhǎng)EAD 的常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為行走時(shí)下肢無(wú)力、大腿或小腿肌肉疼痛，嚴(yán)重LEAD 患者可出現(xiàn)缺血性靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽。

（2）動(dòng)脈體格檢查：皮膚溫度測(cè)定、足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診以及股動(dòng)脈雜音的聽(tīng)診等可為評(píng)估無(wú)癥狀性L(fǎng)EAD 提供有價(jià)值的信息。如上述檢查發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)進(jìn)行ABI、下肢動(dòng)脈超聲等檢查。

（3）ABI：如果T2DM 患者靜息ABI ≤0.90，無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，都應(yīng)該診斷LEAD；運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI ≥0.90 的患者，如踏車(chē)平板試驗(yàn)后ABI 下降15%～20%，也應(yīng)該診斷LEAD；如果患者靜息ABI＜0.40 或踝動(dòng)脈壓＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或趾動(dòng)脈壓＜30 mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血。

（4）其他檢查：下肢動(dòng)脈超聲因無(wú)創(chuàng)、可及性高，且可評(píng)估動(dòng)脈管壁情況，如內(nèi)中膜增厚、動(dòng)脈硬化斑塊及鈣化等，也常被用于LEAD 的篩查和診斷中，如顯示管腔狹窄或閉塞則可診斷LEAD[101]。根據(jù)病情需要，可進(jìn)一步對(duì)LEAD 患者行CTA 或MRA，必要時(shí)行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，以進(jìn)一步明確LEAD 病情，并選擇合理的治療方案。

推 薦

·年齡＞50 歲或伴有心腦血管疾病、血脂異常、高血壓、吸煙等或糖尿病病程5年以上的T2DM 患者每年至少評(píng)估一次LEAD。

· T2DM 患者外周血管疾病的評(píng)估應(yīng)包括間歇性跛行等臨床癥狀、體征的評(píng)估以及皮膚溫度測(cè)定、足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診以及股動(dòng)脈雜音聽(tīng)診等；如上述異常需進(jìn)行ABI、下肢動(dòng)脈超聲等檢查。

4.3.4 腎臟

DKD 早期可能無(wú)明顯癥狀，定期評(píng)估有助于早期發(fā)現(xiàn)、診斷DKD。T2DM 患者在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行尿白蛋白和血清肌酐的檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)DKD，之后每年應(yīng)至少評(píng)估一次[105]。

（1）尿白蛋白：可以通過(guò)測(cè)定尿白蛋白/肌酐比值（UACR）反映尿白蛋白排泄情況。UACR ≥ 30 mg/g為陽(yáng)性。尿白蛋白的檢測(cè)建議使用清晨第一次尿液，門(mén)診患者可檢測(cè)隨機(jī)尿，但需同時(shí)檢測(cè)尿肌酐對(duì)尿白蛋白進(jìn)行校正[106]。多種因素可影響尿白蛋白排泄，如發(fā)熱、明顯高血糖、未控制的高血壓、感染、慢性心力衰竭、妊娠等，均可導(dǎo)致一過(guò)性尿白蛋白排泄增高[107]。T2DM 患者如發(fā)現(xiàn)UACR 異常，建議3～6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查UACR，如3 次結(jié)果中至少2 次達(dá)到或超過(guò)臨界值，且排除其他影響因素，方可診斷白蛋白尿。

（2）血清肌酐：用于計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），可使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI）或腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式（參考http://www.nkdep.nih.gov）。eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）時(shí)，可診斷為腎小球?yàn)V過(guò)率下降[108]。該公式僅用于血肌酐水平穩(wěn)定的患者，對(duì)于妊娠、急性腎功能衰竭、截肢、截癱、嚴(yán)重肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良等肌肉量減少或肌肉消耗性疾病以及特殊飲食（如嚴(yán)格素食）等情況不適用。

（3）其他檢測(cè)指標(biāo)：腎小球屏障損傷的生物標(biāo)志物（如尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿免疫球蛋白G 等）、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物（如ɑ-肌動(dòng)蛋白4、粘多糖、腎病蛋白、足細(xì)胞標(biāo)志蛋白和突觸足蛋白抗體等）以及腎小管損傷的生物標(biāo)志物（如胱抑素C、β2-微球蛋白、ɑ1-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子-1 等）[109-112]亦有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的腎臟損傷，但臨床推廣仍需進(jìn)一步研究證據(jù)。

DKD 的診斷常常是根據(jù)持續(xù)存在的UACR 增加和（或）eGFR 下降、同時(shí)排除其他CKD 而做出的臨床診斷[105]。DKD 診斷成立后，應(yīng)根據(jù)eGFR及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷CKD 分期，同時(shí)評(píng)估DKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及明確評(píng)估頻率（表2）。其中，G4-A3 期、G5 期患者病情復(fù)雜且進(jìn)展較快，同時(shí)患者的并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重水腫、多漿膜腔積液等）較多，建議G4-A3 期以及G5 期患者的復(fù)查頻率增至每年4 次以上，同時(shí)根據(jù)患者臨床實(shí)際情況增加復(fù)查頻次。

表2 按eGFR 和UACR 分級(jí)的CKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)估頻率（次/年）

推 薦

· T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中每年至少評(píng)估一次UACR 和血清肌酐。

· T2DM 患者DKD 診斷確定后，應(yīng)根據(jù)eGFR 及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷CKD 分期，評(píng)估DKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)并明確評(píng)估頻率。

4.3.5 視網(wǎng)膜

DR 是T2DM 患者高度特異的慢性并發(fā)癥之一，除損害視力外，DR 還顯著增加T2DM 患者CVD 及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[113-114]。T2DM 患者也是白內(nèi)障、青光眼、角膜病變及缺血性視神經(jīng)病變等眼部疾病早發(fā)的高危人群，因此T2DM 患者確診后應(yīng)盡快進(jìn)行全面眼部檢查，評(píng)估視力、眼壓、房角、虹膜、晶狀體和眼底（觀(guān)察：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等。

（1）評(píng)估方法：推薦采用免散瞳眼底攝片篩查DR，其具有較好的靈敏度和特異度，高質(zhì)量的眼底照片可以篩查出絕大多數(shù)有臨床意義的DR[115-116]。但是需要注意，免散瞳眼底攝片無(wú)法有效篩查糖尿病性黃斑水腫（DME），若出現(xiàn)嚴(yán)重的DME 或中度非增生期以上的DR 征象，建議在眼科醫(yī)師處行光學(xué)相干斷層成像和熒光素眼底血管造影檢查，必要時(shí)行眼底超聲檢查[117]。部分糖尿病患者瞳孔過(guò)小和（或）患有白內(nèi)障時(shí)，免散瞳眼底照片的拍攝質(zhì)量常不達(dá)標(biāo)，需要轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)一步檢查明確眼底情況。近年來(lái)，人工智能在DR 的篩查和分級(jí)診斷方面展現(xiàn)出了巨大應(yīng)用價(jià)值[118-119]，有條件的醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的相關(guān)人工智能軟件或系統(tǒng)進(jìn)行眼底篩查。

（2）評(píng)估頻率：T2DM 無(wú)DR 者每1～2年評(píng)估一次。如已出現(xiàn)DR，應(yīng)縮短隨訪(fǎng)間隔時(shí)間。NPDR患者每年一次，中度NPDR 患者每3～6 個(gè)月一次，重度NPDR 患者及PDR 患者每3 個(gè)月一次。T2DM患者計(jì)劃妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行眼科檢查，妊娠后應(yīng)在第一次產(chǎn)檢、妊娠后每3 個(gè)月及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼科檢查[116,120]。如果DR 進(jìn)展或威脅視力，應(yīng)由眼科醫(yī)師進(jìn)行隨訪(fǎng)和處理。

DR 常與DKD 伴發(fā)，DR 合并微量白蛋白尿亦可作為DKD 的輔助診斷指標(biāo)[121]。T2DM 患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)需要進(jìn)行DR篩查。

推 薦

· T2DM 患者確診時(shí)及之后隨訪(fǎng)中每1～2年至少進(jìn)行一次全面眼部檢查，評(píng)估眼底、視力、眼壓、房角、虹膜及晶狀體等，有DR 者應(yīng)增加評(píng)估頻率。

· T2DM 患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)需要及時(shí)進(jìn)行DR 篩查。

5 T2DM 患者泛血管疾病的管理策略

T2DM 患者泛血管疾病的管理策略是綜合性的。強(qiáng)調(diào)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)泛血管疾病的血管病變或靶器官損害情況進(jìn)行血糖、血壓、血脂和體重的控制，并在有適應(yīng)證時(shí)給予抗血小板治療等。

5.1 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是T2DM 患者泛血管疾病管理的基礎(chǔ)，建議所有T2DM 合并泛血管疾病患者采用并長(zhǎng)期堅(jiān)持，主要措施包括：膳食管理、運(yùn)動(dòng)管理、體重管理、戒煙限酒等[68,120]。

5.1.1 膳食管理

合理膳食、營(yíng)養(yǎng)均衡?！吨袊?guó)2 型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦糖尿病患者每天能量攝入按25～30 kcal/kg 計(jì)算，可根據(jù)體重、活動(dòng)量、年齡、性別、應(yīng)激情況再行調(diào)整。T2DM 患者應(yīng)注意減少鈉鹽攝入，每人每日鈉鹽攝入量不高于5 g，合并高血壓的患者可進(jìn)一步限制攝入量。可適當(dāng)增加鉀攝入，鼓勵(lì)患者多食富鉀食物，如新鮮蔬菜、水果和豆類(lèi)等，腎功能良好者可以低鈉富鉀食鹽代替普通食鹽[122]。

DKD 患者需要注意蛋白質(zhì)的攝入以及鉀的攝入。對(duì)于未進(jìn)行透析治療的DKD 患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d）；而透析患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0～1.2 g/（kg·d）[123]。蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。對(duì)于合并高鉀血癥的DKD 患者，應(yīng)嚴(yán)格限制含鉀飲食，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧煌瑫r(shí)定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

5.1.2 運(yùn)動(dòng)管理

合理運(yùn)動(dòng)可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能及代謝紊亂，對(duì)改善生活質(zhì)量有益。T2DM 患者每周至少應(yīng)做150 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)加阻抗運(yùn)動(dòng)。但需要注意運(yùn)動(dòng)前根據(jù)患者的病程、嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥等制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖以預(yù)防低血糖。對(duì)于合并外周血管疾病的患者，如足部皮膚完整的缺血型患者，最有效的運(yùn)動(dòng)為平板運(yùn)動(dòng)或走步，強(qiáng)度達(dá)到引發(fā)間歇性跛行后休息，每次30～45 min，每周至少3次，時(shí)間至少持續(xù)3～6個(gè)月[124-127]。

5.1.3 體重管理

所有伴有超重或肥胖的患者均應(yīng)考慮減重并長(zhǎng)期堅(jiān)持，將體重指數(shù)維持在20.0～24.0 kg/m2。合并超重或肥胖的T2DM 患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用增加體重的降糖藥物，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用具有體重改善作用的胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i）[128]。

5.1.4 戒煙

吸煙增加T2DM 患者CVD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[129]，戒煙與CVD 發(fā)生率和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[130]，且與DKD 發(fā)展延緩相關(guān)[131]。不建議T2DM 患者吸煙，且應(yīng)避免被動(dòng)吸煙，吸煙者應(yīng)盡早戒煙。

5.1.5 限酒

不建議T2DM 患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。女性一天飲酒的酒精量不超過(guò)15 g，男性不超過(guò)25 g（15 g 酒精相當(dāng)于350 ml 啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml 蒸餾酒）。每周飲酒不超過(guò)2 次。

推 薦

· T2DM 患者應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的生活方式干預(yù)，進(jìn)行膳食管理、運(yùn)動(dòng)管理、體重管理、戒煙限酒管理等。

5.2 血糖管理

降糖策略包括生活方式管理、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等措施。T2DM 泛血管疾病患者應(yīng)接受系統(tǒng)的糖尿病自我管理教育，并能夠進(jìn)行有效的血糖監(jiān)測(cè)（毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)、HbA1C的檢測(cè)以及葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間的檢測(cè)等），同時(shí)不斷學(xué)習(xí)糖尿病泛血管疾病的管理理念。

5.2.1 血糖控制目標(biāo)

以HbA1C作為反映血糖控制狀況的最主要指標(biāo)。HbA1C控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、病情、藥物不良反應(yīng)等分層管理并及時(shí)調(diào)整[132]。對(duì)于年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并CVD 的T2DM 患者在無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1C控制目標(biāo)（如＜6.5%，甚至盡量接近正常）；對(duì)于年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者可采取相對(duì)寬松的HbA1C目標(biāo)。

5.2.2 降糖藥物的選擇和應(yīng)用

應(yīng)根據(jù)T2DM 患者泛血管疾病的血管病變和靶器官損傷情況進(jìn)行個(gè)體化的選擇，二甲雙胍仍是所有T2DM 患者控制血糖的首選和基礎(chǔ)用藥[120]。

T2DM 泛血管疾病的靶器官如為心、腦或外周血管等，只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用GLP-1RA 或SGLT2i；T2DM 泛血管疾病的靶器官如為腎臟，如出現(xiàn)蛋白尿等，只要沒(méi)有禁忌證且患者eGFR ≥45 ml/（min·1.73 m2），都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i 以延緩DKD 進(jìn)展，如不能使用SGLT2i，可考慮選用GLP-1RA；T2DM 泛血管疾病的靶器官如為視網(wǎng)膜，如合并心、腦或外周血管疾病的高危因素，如年齡≥55 歲且伴以下至少1項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%、左心室肥厚等，只要沒(méi)有禁忌證亦需要在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用GLP-1RA 或SGLT2i。

如上述治療3 個(gè)月不達(dá)標(biāo)，則加用一種不同類(lèi)別的降糖藥物。如口服藥和每日1～2 次胰島素注射（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）仍不達(dá)標(biāo)，可在具有良好自我管理能力的T2DM 患者中將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。DME 患者中應(yīng)避免應(yīng)用噻唑烷二酮類(lèi)（羅格列酮、吡格列酮），證據(jù)顯示其可能增加DME 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[133]。對(duì)于DKD 患者，如腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）的患者需要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)調(diào)整口服藥物或采用胰島素治療[105]。SGLT2i初用藥時(shí)應(yīng)避免直立性低血壓和脫水等血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，起始用藥前和用藥過(guò)程中每年至少監(jiān)測(cè)一次腎功能并警惕急性腎損傷的發(fā)生。對(duì)于eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者應(yīng)停用SGLT2i。

對(duì)于老年（≥60 歲）T2DM 患者，在起始降糖藥物治療之前，應(yīng)整體評(píng)估影響降糖藥選擇的臟器功能、聯(lián)合用藥的需求、服藥依從性的影響因素（經(jīng)費(fèi)、自我管理能力等）。同時(shí)需要充分考慮應(yīng)用降糖藥可能的不良影響，特別是防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。

T2DM 患者泛血管疾病血糖管理的簡(jiǎn)易路徑見(jiàn)圖1。

圖1 2 型糖尿病患者泛血管疾病血糖管理流程的簡(jiǎn)易路徑

推 薦

· T2DM 患者泛血管疾病的降糖策略包括生活方式管理、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等措施。只要沒(méi)有禁忌證，應(yīng)選用二甲雙胍或二甲雙胍聯(lián)合GLP-1RA 或SGLT2i 作為一線(xiàn)降糖藥物。

5.3 血壓管理

T2DM 患者確診后及之后隨訪(fǎng)過(guò)程中應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓，建議進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以進(jìn)行有效血壓管理。生活方式干預(yù)仍是控制高血壓的重要措施，包括健康教育、減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入、合理膳食、控制體重、戒煙限酒、增加運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力、保持心理平衡等[134]。

5.3.1 血壓管理目標(biāo)

成人＜130/80 mmHg，孕婦＜135/85 mmHg。老年患者應(yīng)根據(jù)合并癥的嚴(yán)重程度，對(duì)治療耐受性及堅(jiān)持治療的可能因素進(jìn)行評(píng)估，降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬。推薦≥65 歲為＜140/90 mmHg，≥80 歲為＜150/90 mmHg[128]。

5.3.2 T2DM 患者血壓增高的干預(yù)方案

如患者收縮壓在130～139 mmHg 或者舒張壓在80～89 mmHg，可進(jìn)行不超過(guò)3 個(gè)月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓≥140/90 mmHg 的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療。血壓≥160/100 mmHg 或者高于目標(biāo)值20/10 mmHg時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。

5.3.3 降壓藥物的選擇和應(yīng)用

以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物為首選降壓藥。如血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用不同機(jī)制的降壓藥物，如利尿劑、鈣拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或選擇性β 受體阻滯劑等。T2DM 合并穩(wěn)定性冠心病、缺血性腦卒中以及DKD 患者，首選聯(lián)合鈣拮抗劑類(lèi)降壓藥[135-136]。心肌梗死病史或目前勞力型心絞痛患者首選聯(lián)合應(yīng)用β 受體阻滯劑[137]。DKD 患者血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）時(shí)，應(yīng)用ACEI/ARB 類(lèi)藥物是安全的，但血清肌酐＞265 μmol/L時(shí)是否可應(yīng)用ACEI/ARB 類(lèi)藥物尚存爭(zhēng)議[138]。且DKD 患者降壓治療期間應(yīng)定期隨訪(fǎng)UACR、血清肌酐、血鉀水平，并及時(shí)調(diào)整治療方案。如用藥后血肌酐較基礎(chǔ)值升高＜ 30%時(shí)仍可謹(jǐn)慎使用，升高超過(guò)30%時(shí)可考慮減量或停藥。

新近研究證實(shí)，新型降壓藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）對(duì)心臟、腎臟、血管等靶器官具有多重保護(hù)作用，推薦用于T2DM 患者泛血管疾病的降壓選擇[139]。此外，SGLT2i 或GLP-1RA 在降糖同時(shí)能輕度降低收縮壓，在調(diào)整降壓治療方案時(shí)應(yīng)考慮SGLT2i 或GLP-1RA 對(duì)血壓的影響。

推 薦

· T2DM 患者泛血管疾病的血壓管理目標(biāo)：成 人＜130/80 mmHg，≥65歲為＜140/90 mmHg，≥80 歲為＜150/90 mmHg。降壓藥物首選ACEI、ARB，根據(jù)血壓達(dá)標(biāo)情況，聯(lián)用利尿劑、鈣拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或選擇性β 受體阻滯劑等。

5.4 血脂管理

血脂管理應(yīng)根據(jù)T2DM 患者泛血管疾病的靶器官選擇干預(yù)與否及控制目標(biāo)。降脂策略在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)脂藥物治療，如他汀類(lèi)藥物、依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等。生活方式干預(yù)是維持合適血脂水平和控制血脂異常的重要措施，包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入；增加n-3 脂肪酸的攝入；減輕體重；增加運(yùn)動(dòng)及戒煙限酒等[140]。

T2DM 患者泛血管疾病的靶器官如為心、腦或外周血管等，血脂目標(biāo)：LDL-C＜1.4 mmol/L 或較基線(xiàn)水平降低幅度≥50%。降脂策略：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療，對(duì)于LDL-C 基線(xiàn)值較高的患者可直接啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物與依折麥布聯(lián)合治療；如果使用他汀類(lèi)藥物聯(lián)合依折麥布治療LDL-C 仍≥1.4 mmol/L，建議加用PCSK9 抑制劑[141]。

T2DM 患者泛血管疾病的靶器官如為腎臟，如出現(xiàn)蛋白尿等，應(yīng)首先評(píng)估患者是否合并心、腦或外周血管疾病以及泛血管疾病危險(xiǎn)因素[105,141]。如無(wú)相關(guān)病史或危險(xiǎn)因素，血脂目標(biāo)：LDL-C 應(yīng)＜2.6 mmol/L；如無(wú)心、腦或外周血管疾病病史，但合并以下任意一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，如男性≥45 歲或女性≥55 歲、吸煙、低HDL-C（＜1.0 mmol/L）、體重指數(shù)≥28 kg/m2、高血壓、早發(fā)缺血性CVD 家族史等，血脂目標(biāo)：LDL-C ＜1.8 mmol/L 或較基線(xiàn)水平降低幅度≥50%。降脂策略：可在生活方式改變的基礎(chǔ)上啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療，如果他汀類(lèi)藥物治療后LDL-C 仍≥1.8 mmol/L，建議聯(lián)用依折麥布，如仍不達(dá)標(biāo)，可考慮加用PCSK9 抑制劑。DKD 患者的降脂藥物首選無(wú)腎功能損傷的他汀類(lèi)和貝特類(lèi)，但需要根據(jù)腎功能情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

推 薦

· T2DM 患者泛血管疾病的血脂管理應(yīng)根據(jù)病變靶器官選擇控制目標(biāo)。靶器官如為心、腦或外周血管等，血脂目標(biāo)：LDL-C＜1.4 mmol/L 或較基線(xiàn)水平降低幅度≥50%。靶器官如為腎臟，如無(wú)心、腦或外周血管等疾病病史或危險(xiǎn)因素，血脂目標(biāo)：LDL-C 應(yīng)＜2.6 mmol/L；如無(wú)心、腦或外周血管疾病病史但合并以下任意一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，如男性≥45 歲或女性≥55 歲、吸煙、低HDL-C（＜1.0 mmol/L）、體重指數(shù)≥28 kg/m2、高血壓、早發(fā)缺血性CVD 家族史等，血脂目標(biāo)：LDL-C ＜1.8 mmol/L 或較基線(xiàn)水平降低幅度≥50%。

5.5 抗血小板治療

抗血小板治療在心、腦及外周血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用已被大量臨床研究證實(shí)，可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)19%～25%，其中非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降1/3，非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降1/4，致死性血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降1/6[142-143]。T2DM 合并心、腦及外周血管疾病患者應(yīng)積極進(jìn)行抗血小板治療，應(yīng)用阿司匹林（75～150 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防，同時(shí)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者，需應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。

目前尚缺乏評(píng)估阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中療效和安全性的前瞻性大規(guī)模臨床研究，臨床需審慎評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)獲益比。抗血小板治療對(duì)T2DM 患者的心、腦及外周血管疾病的一級(jí)預(yù)防獲益主要體現(xiàn)在高危人群，如年齡≥50 歲且合并至少1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素，如早發(fā)心、腦血管疾病家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或CKD/蛋白尿，在排除禁忌證、由阿司匹林引起的不良反應(yīng)和阿司匹林不耐受之后，建議使用阿司匹林（75～150 mg/d）作為一級(jí)預(yù)防[144]。但不推薦阿司匹林作為≥60 歲T2DM 患者一級(jí)預(yù)防用藥[145-146]。需要注意，血壓控制到＜150/90 mmHg 時(shí)啟動(dòng)抗血小板治療以預(yù)防腦卒中。

推 薦

· T2DM 患者合并心、腦及外周血管疾病患者應(yīng)積極進(jìn)行抗血小板治療，應(yīng)用阿司匹林（75～150 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防，同時(shí)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。

6 總結(jié)與展望

全球范圍內(nèi)，T2DM 患病人口的數(shù)量在快速增長(zhǎng)，泛血管疾病的發(fā)生已成為我們面對(duì)的重大問(wèn)題。應(yīng)基于多學(xué)科合作和跨學(xué)科整合管理，以患者為中心，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全方位、全周期的疾病管理。同時(shí)充分調(diào)動(dòng)學(xué)術(shù)組織、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、醫(yī)師和患者等各方面的力量，搭建多學(xué)科交叉平臺(tái)，從基礎(chǔ)到臨床不同層面探索糖尿病患者泛血管疾病的發(fā)病機(jī)制和有效防控策略。期待未來(lái)糖尿病泛血管疾病領(lǐng)域取得持續(xù)長(zhǎng)足發(fā)展，從而更好地預(yù)防、診斷和管理這一疾病。

《2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022 版）》 專(zhuān)家組名單

組長(zhǎng)：葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），翁建平（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），曾強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）

專(zhuān)家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：褚熙（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），馮波（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭立新（北京醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），紀(jì)立農(nóng)（北京大學(xué)人民醫(yī)院），賈茜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），蔣松（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心），劉新峰（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），鹿斌（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），劉芳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院），劉玉萍[四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院）]，呂安康（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），翁建平（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），曾強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心），周京敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），張英梅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

利益沖突：專(zhuān)家組所有成員均聲明不存在利益沖突