心血管代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素是心血管疾病防控的關(guān)鍵

李建軍

自20 世紀(jì)末以來(lái)，中國(guó)心血管疾?。–VD）患病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，這與高收入國(guó)家的下降趨勢(shì)形成鮮明對(duì)比（圖1）。中國(guó)CVD 患病人數(shù)從1990年的5 013 萬(wàn)到2019年的1.2億，增加了一倍多。死于CVD 人數(shù)也幾乎翻倍，從1990年的242 萬(wàn)增加到2019年的458 萬(wàn)[1]，超過(guò)40%的死亡可歸因于CVD[2-3]。為此，我們應(yīng)從關(guān)注心臟代謝危險(xiǎn)因素入手，采取多學(xué)科、綜合的CVD 防治模式，從戰(zhàn)略層面全面布局，從根本上解決問(wèn)題。

圖1 1990～2019年中國(guó)和高收入國(guó)家CVD 的患病率和死亡率

1 心臟代謝危險(xiǎn)因素的定義、相互作用和對(duì)CVD 的影響

“心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)”一詞的首次正式使用，可以追溯到2006年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的一份聯(lián)合科學(xué)聲明，表示為糖尿病和CVD 的一系列危險(xiǎn)因素[1]。之后心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)工作組進(jìn)一步將其重新定義為一個(gè)更寬泛的概念，涵蓋了廣泛的與CVD 終生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)的多種危險(xiǎn)因素[3]，包括我們熟知的常用于CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的危險(xiǎn)因素，以及在CVD 發(fā)病機(jī)制和病因研究中新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。

因?yàn)槭苄袨橐蛩馗淖兊挠绊?，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列健康狀況的變化，導(dǎo)致一個(gè)人同時(shí)存在多個(gè)心臟代謝危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素的相互作用會(huì)進(jìn)一步提高CVD 風(fēng)險(xiǎn)（圖2），在CVD 的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，這是心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)。比如，葡萄糖代謝受損、血脂異常和高血壓可相互影響。超重或肥胖的人，尤其是腹型肥胖的人，代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)很高。在分子水平上，這些健康狀況的一個(gè)特點(diǎn)是伴隨著促炎因子（以C 反應(yīng)蛋白為代表）、尿酸和同型半胱氨酸水平的升高，會(huì)造成代謝失調(diào)、全身炎癥、氧化應(yīng)激，并最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和CVD。

圖2 心臟代謝危險(xiǎn)因素的交互網(wǎng)絡(luò)

2 中國(guó)心臟代謝危險(xiǎn)因素的流行與管理

2.1 肥胖和腹型肥胖

過(guò)去幾十年內(nèi)，中國(guó)的超重和肥胖患病率顯著升高。中國(guó)平均體重指數(shù)（BMI）從1975年的男性20.9 kg/m2和女性21.3 kg/m2，1995年的22.2 kg/m2和22.3 kg/m2，到2016年上升至24.3 kg/m2和 23.6 kg/m2[4]。根據(jù)中國(guó)BMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)（超重：24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2），1992年、2002年和2015～2019年，中國(guó)成年人的超重率分別為16.4%、22.8%和34.3%，肥胖率分別為3.6%、7.1%和16.4%[5]。1975～2014年，中國(guó)男性超重率和肥胖率分別從7.9%和0.2%上升到31.3%和5.3%，女性分別從9.6%和0.8%上升到24.9%和6.3%[6]。中國(guó)18～44 歲青年人群，尤其青年男性，在1992～2002年期間超重和肥胖患病率增幅最大。農(nóng)村也正面臨著與城市相同的肥胖危機(jī)。如果按總的患病人數(shù)排名，中國(guó)在2014年取代了美國(guó)成為肥胖人數(shù)最多的國(guó)家。

與BMI 相比，腰圍是更好的代謝異常預(yù)測(cè)指標(biāo)，也可以替代BMI 作為腹型肥胖的評(píng)估指標(biāo)，中國(guó)成年人的平均腰圍同樣越來(lái)越大，從1993年的76.0 cm、2007年的80.7 cm，增加到2015～2017年的83.4～83.5 cm[7]。中國(guó)的腹型肥胖率（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)為中國(guó)男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥80 cm）從1993年的20.2%、2007年的25.9%，增加到2015～2017年的35.4%～46.9%。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的腹型肥胖率在2007～2017年間增幅最大，截至2017年，其患病率已超過(guò)城市地區(qū)。

2.2 糖尿病和糖尿病前期

自上世紀(jì)80年代以來(lái)，中國(guó)的糖尿病患病率增長(zhǎng)了十倍以上。1980年，中國(guó)0.67%的成年人患有糖尿病，而根據(jù)不同的研究結(jié)果，2010～2018年患病率上升到了10.9%～12.8%，只不過(guò)由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和抽樣方法的差異，估計(jì)值無(wú)法直接進(jìn)行比較[8]。隨著糖尿病患者總數(shù)超過(guò)其他所有國(guó)家，中國(guó)已成為糖尿病第一大國(guó)。

糖尿病前期是糖尿病的前兆，在中國(guó)成年人中也呈現(xiàn)出顯著上升趨勢(shì)，患病率在2007～2008年為15.5%，2013年為35.7%，2018年升高到38.1%[8]。糖尿病在男性、老年人、城市地區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更加常見(jiàn)。

中國(guó)糖尿病患者的獨(dú)特特征包括發(fā)病年齡小和BMI 水平低。40 歲以前被確診的糖尿病屬于早發(fā)型糖尿病，在亞洲比較常見(jiàn)，約占糖尿病病例的五分之一。早發(fā)患者的β 細(xì)胞功能可能喪失更快，并更易出現(xiàn)終身并發(fā)癥。亞洲糖尿病患者的平均BMI 低于美國(guó)患者，并且在BMI＜25 kg/m2時(shí)，BMI 與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之間呈線性正相關(guān)。此外，糖耐量受損比空腹血糖受損更常見(jiàn)。

2010年，中國(guó)約有三分之二的糖尿病患者未被確診；僅25.8%的患者接受降糖藥物治療，其中39.7%達(dá)到了血糖控制目標(biāo)[9]。2013年和2018年的糖尿病管理情況仍不理想，2013年知曉率、治療率和控制率分別僅為36.5%、32.2%和49.2%，2018年分別為36.7%、32.9%和50.1%。在農(nóng)村地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，糖尿病診斷和管理不足的情況尤為嚴(yán)重[9]。與高收入國(guó)家相比，中國(guó)糖尿病管理不足嚴(yán)重影響了中國(guó)居民的健康，也是糖尿病相關(guān)死亡率居高不下的重要原因之一。

2.3 血脂異常

2000～2001年的全國(guó)性研究InterASIA 發(fā)現(xiàn)，35～74 歲成年人中血脂異常患病率高達(dá)53.6%，其中高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血癥和低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥的患病率分別為9.0%、5.1%和19.2%[10]。2014～2019年的研究顯示，中老年人群中血脂異?；疾÷蕿?3.8%～43%，高甘油三酯血癥（16.9%～22.4%）和低HDL-C 血癥（15.6%～19.9%）比高膽固醇血癥（7.1%～11.3%）和高LDL-C 血癥（4.0%～8.1%）更常見(jiàn)[11]。2013～2014年，18 歲以上成年人的高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高LDL-C 血癥和低HDL-C 血癥的患病率分別為6.9%、13.8%、8.1%和20.4%。

值得注意的是，中國(guó)是平均非HDL-C 水平增幅最大的國(guó)家之一。1980～2018年，中國(guó)男性和女性的平均膽固醇水平從4.1 mmol/L 分別升高至4.6 mmol/L 和4.7 mmol/L，增加的主要是非HDL-C，而HDL-C的平均水平相對(duì)穩(wěn)定[6]。而美國(guó)的平均總膽固醇水平從1980年的男性5.3 mmol/L 和女性5.4 mmol/L 分別下降到2018年的4.6 mmol/L 和4.7 mmol/L，平均非HDL-C 水平持續(xù)下降[6]。

據(jù)估計(jì)，全世界8%的家族性高膽固醇血癥（FH）病例在中國(guó)，其中雜合子FH 為2 765 420～6 913 550例，純合子FH 為2 205～4 609例，患病率分別從1/200、1/300 000 推斷為1/500、1/600 000。根據(jù)中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)登記數(shù)據(jù)，約4.2%的急性心肌梗死患者為雜合子FH[12]。兩項(xiàng)分別納入8 050 例和1 843 例接受冠狀動(dòng)脈造影患者的研究中，3.5%和3.9%被診斷有FH 表型[13-14]。在中國(guó)FH 患者中，低密度脂蛋白受體突變最常見(jiàn)（82%），其次是載脂蛋白B 突變（9%）[13]。由于基因檢測(cè)未廣泛使用，F(xiàn)H 的漏診（＜10%）也是包括美國(guó)在內(nèi)的大多數(shù)高收入國(guó)家的一大問(wèn)題。

然而，血脂異常患病率的升高，在中國(guó)并未得到應(yīng)有的關(guān)注或行動(dòng)。2000～2001年，中國(guó)男性血脂異?；颊咧兄獣月省⒅委熉屎涂刂坡史謩e僅為8.8%、3.5%和1.9%，女性患者中則分別為7.5%、3.4%和1.5%。2011～2019年的情況雖然自2000年以來(lái)略有改善，但仍遠(yuǎn)不能令人滿意。不同研究顯示，血脂異常的知曉率為19.6%～64.0%，總?cè)巳汉虲VD 高風(fēng)險(xiǎn)人群的治療率分別為13.2%～39.3%和5.5%～42.1%，控制率則分別為4.6%～25.8%和19.9%～42.9%[14]。他汀類藥物是治療血脂異常的主流藥物，Gao 等[14]的研究表明，我國(guó)94.5%的患者接受他汀類藥物治療，其中42.5%使用阿托伐他汀，29.0%使用辛伐他汀，15.2%使用瑞舒伐他汀。然而，在中國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他汀類藥物和其他降脂藥物并沒(méi)有特別普及，限制了藥物的廣泛應(yīng)用，僅49.7%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有他汀類藥物，10.2%有血脂康。而2011～2012年美國(guó)血脂異常的知曉率、治療率和控制率分別為73.3%、54.1%和35.7%，中國(guó)在此時(shí)期僅為19.6%、13.2%和4.6%[14]。

2.4 高血壓

高血壓是導(dǎo)致心血管負(fù)擔(dān)最主要的心臟代謝危險(xiǎn)因素。不同研究顯示，1991年至2012～2015年，中國(guó)成年人高血壓[收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mmHg，或者在一些研究中定義為服用降壓藥]的患病率從15.3%～15.7%升高至23.2%～25.6%[15]。成年人中高血壓前期（血壓120～139/80～89 mmHg）的患病率從1991年的30.1%增至2015年的43.1%[15]。農(nóng)村地區(qū)的高血壓患病率增幅最大，2007年還低于城市地區(qū)，但2017年差距已基本消失。2015年，我國(guó)18～39 歲、40～59 歲人群的患病率分別為10.3%和28.7%，而60 歲以上人群的患病率為47.1%，年輕人中高血壓的比例也令人擔(dān)憂[15]。1975～2015年，中國(guó)高血壓患病率、平均收縮壓和平均舒張壓水平均呈上升趨勢(shì)，但美國(guó)高血壓患病率從1975年的男性30.4%和女性22.5%分別下降到2015年的15.3%和10.5%[5]。

盡管中國(guó)高血壓患病率的上升趨勢(shì)令人擔(dān)憂，但知曉率和治療率仍然很低。2011～2017年間，不同研究報(bào)告顯示，我國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率分別為27.2%～56.1%、22.9%～46.8%和5.7%～20.3%[15]。盡管高血壓治療指南推薦聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物來(lái)達(dá)到降壓目標(biāo)，但僅18.5%～31.7%的患者接受≥2 種降壓藥物治療。2011～2012年，美國(guó)與中國(guó)的高血壓知曉率、治療率和控制率數(shù)據(jù)對(duì)比分別為84.2%與56.1%、77.9%與46.8%和54.7%與20.3%。2019年，中國(guó)與美國(guó)在高血壓認(rèn)知、治療和控制方面的差距仍然很大，數(shù)據(jù)對(duì)比分別為56.4%與82.8%、44.6%與73.3%和17.8%與51.0%。

2.5 高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥和高C 反應(yīng)蛋白水平

高同型半胱氨酸血癥（血清同型半胱氨酸水平＞15 μmol/L）是備受關(guān)注的一種新興CVD 危險(xiǎn)因素[16]。兩項(xiàng)研究顯示，中國(guó)的高同型半胱氨酸血癥患病率從1990～2005年的22.7%、2006～2012年的29.6%上升到2014～2021年的37.2%[16]。隨著年齡增長(zhǎng)，高同型半胱氨酸血癥患病率升高，另外該病在中國(guó)男性、農(nóng)村居民、北方居民中更常見(jiàn)。相比之下，2001～2006年美國(guó)居民中僅6.9%患有高同型半胱氨酸血癥，比例低于中國(guó)。

高尿酸血癥（男性和女性血尿酸水平分別＞7.0 mg/dl 和＞5.7 mg/dl）逐漸被視為CVD 的危險(xiǎn)因素。2001年，中國(guó)高尿酸血癥患病率為8.5%，2017年升高至18.4%[17]。根據(jù)中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，2009年，21.3%的中國(guó)人血C 反應(yīng)蛋白水平升高[18]。

2.6 我國(guó)重要的危險(xiǎn)因素管理和CVD 預(yù)防臨床試驗(yàn)及其主要結(jié)果

在過(guò)去幾十年中，我國(guó)開展了多項(xiàng)危險(xiǎn)因素管理和CVD 預(yù)防的臨床研究，為我國(guó)臨床實(shí)踐、患者管理和公共衛(wèi)生政策提供了重要信息。大慶糖尿病預(yù)防研究是首個(gè)證實(shí)對(duì)糖耐量受損人群進(jìn)行生活方式干預(yù)可預(yù)防CVD 的隨機(jī)對(duì)照研究[19]。中國(guó)腦卒中預(yù)防一級(jí)研究（CSPPT）表明，補(bǔ)充葉酸可預(yù)防CVD。中國(guó)替代鹽與腦卒中關(guān)系研究證明了代鹽對(duì)CVD 的預(yù)防作用，用代鹽替代普通食鹽是一種經(jīng)濟(jì)高效、可廣泛推廣的公共衛(wèi)生政策。中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）表明，在有心肌梗死病史的患者中，相較于安慰劑，血脂康（一種紅曲米提取物）在改善血脂指標(biāo)的同時(shí)，可顯著降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。該研究是首個(gè)降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也是唯一的一項(xiàng)在中國(guó)高危人群中證明心血管獲益的研究。

3 結(jié)論

過(guò)去幾十年，我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、工業(yè)化和城市化的發(fā)展速度空前絕后，在經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、社會(huì)和個(gè)體層面都發(fā)生了巨大變化。人均收入的增加、食物供應(yīng)過(guò)剩、國(guó)際貿(mào)易發(fā)展、不健康且高熱量食品的推廣和消費(fèi)、久坐不動(dòng)的工作環(huán)境和休閑方式、社會(huì)規(guī)范以及人口老齡化，這些都是心臟代謝危險(xiǎn)因素患病率上升的原因。心臟代謝問(wèn)題的高發(fā)對(duì)所有年齡段的人來(lái)說(shuō)都是一個(gè)迫在眉睫的威脅。過(guò)去這些危險(xiǎn)因素被視為慢性病且只對(duì)老年人構(gòu)成高風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)在60 歲以下的成年人也面臨著心臟代謝危險(xiǎn)因素造成的巨大威脅。

隨著中國(guó)人群幾項(xiàng)重要的生物標(biāo)志物水平（例如同型半胱氨酸、尿酸和C 反應(yīng)蛋白）升高所引發(fā)的關(guān)注增加，心臟代謝危險(xiǎn)因素不再局限于那些常見(jiàn)的代謝異常，而變得越來(lái)越多樣化。疾病認(rèn)知、診斷、防治的不足，醫(yī)保和藥物的分配不均阻礙了中國(guó)心臟代謝危險(xiǎn)因素流行的預(yù)防和控制。遏制心臟代謝危險(xiǎn)因素流行需要各級(jí)各部門的共同努力。

首先，國(guó)家層面的政策制定、執(zhí)行和資源分配至關(guān)重要。我國(guó)政府已將健康問(wèn)題納入“十四五”規(guī)劃，出臺(tái)了《健康中國(guó)2030》、《健康中國(guó)行動(dòng)（2019～2030年）》、《煙草管控條例》、《公共場(chǎng)所禁煙令》等一系列公共衛(wèi)生政策和計(jì)劃。通過(guò)健康生活方式的教育和宣傳、健身中心和設(shè)施的建設(shè)、衛(wèi)生系統(tǒng)的投資和改革等方式，引進(jìn)人才或進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，擴(kuò)充相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，努力實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”。

其次，在組織層面，我國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)結(jié)構(gòu)需要改變。由于各心臟代謝危險(xiǎn)因素常常共存且密切相關(guān)，我國(guó)需要建立由不同?？漆t(yī)生組成的、協(xié)作良好的多學(xué)科系統(tǒng)。這種需求促使醫(yī)療保健專業(yè)人員和頂級(jí)醫(yī)院成立了心臟代謝醫(yī)學(xué)組織，如中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)代謝性心血管病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)代謝學(xué)組、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管代謝中心等。此外，所有的三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)措施來(lái)更好地預(yù)防和管理心臟代謝疾病，這些都需要足夠的人員、資源和教育。

第三，政府需要與企業(yè)合作，促進(jìn)對(duì)健康食品的供應(yīng)和宣傳，勸阻對(duì)不健康食品的消費(fèi)，倡導(dǎo)工作場(chǎng)所和閑暇時(shí)間的規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉，繼續(xù)加強(qiáng)煙草危害方面的教育，在公共場(chǎng)所實(shí)施嚴(yán)格的禁煙令。

第四，我國(guó)仍然需要開展長(zhǎng)期隨訪的全國(guó)性、大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究和臨床試驗(yàn)，以更好地了解這些心臟代謝危險(xiǎn)因素的疾病進(jìn)程和預(yù)后，特別是那些不太為人所知的危險(xiǎn)因素，為中國(guó)人群提供有效的干預(yù)和治療方案。

我們呼吁政府、相關(guān)行業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)人士、研究人員和個(gè)人對(duì)心臟代謝危險(xiǎn)因素的預(yù)防和管理給予更多關(guān)注并采取行動(dòng)，最終降低CVD 風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突