反向定位粘接鼻撐球制作在唇腭裂新生兒PNAM治療中的應(yīng)用

林亭廷，侯玉霞，郭昱成，李湘琳，吉玲玲

（1.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院 陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院 陜西省牙頜疾病臨床研究中心 陜西 西安 710004）

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的畸形，我國(guó)的發(fā)病率約為1.62%?；純罕憩F(xiàn)為唇裂伴有或沒(méi)有腭部裂隙，同時(shí)往往存在外鼻畸形。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，唇部裂隙可以得到較好地恢復(fù)，而鼻部畸形如患側(cè)鼻部塌陷，鼻小柱短小偏斜，鼻頭歪斜等仍是困擾臨床醫(yī)師和患者的主要問(wèn)題。另外，嚴(yán)重牙槽突裂畸形也使得唇裂修補(bǔ)手術(shù)效果難以令人滿(mǎn)意。為此，Grayson等[1]提出了新生兒期PNAM方法，其理論依據(jù)為，新生兒出生后的4～6周內(nèi)，體內(nèi)雌激素和透明質(zhì)酸維持較高水平，軟骨缺乏彈性，具有較高的可塑性，通過(guò)戴用矯治器可對(duì)錯(cuò)位的牙槽骨段和鼻軟骨進(jìn)行早期矯治。隨著雌激素和透明質(zhì)酸水平的逐漸降低，軟骨的可塑性降低[2]，PNAM治療的最佳時(shí)間為患兒出生后3個(gè)月內(nèi)。自從這種治療方法被提出以來(lái)，使用PNAM進(jìn)行治療并由此減少牙槽和上腭裂寬度的手術(shù)治療多年來(lái)已在世界范圍廣泛使用[3-4]。許多臨床研究也已證實(shí)，PNAM能減少唇腭裂手術(shù)的難度，提高手術(shù)效果。但由于PNAM裝置制作復(fù)雜，操作有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，因此,不能如手術(shù)治療般廣泛開(kāi)展，尤其在添加鼻撐時(shí)，先將鋼絲包埋于腭護(hù)板內(nèi)，口內(nèi)定位并彎制鋼絲的方式仍然占用了大量的臨床時(shí)間，同時(shí)增加了患兒被鋼絲劃傷的風(fēng)險(xiǎn)，制作好的鼻撐球也很難與患兒鼻部貼合，常造成鼻部損傷。且在制作鼻撐球時(shí)，自凝樹(shù)脂凝固時(shí)間長(zhǎng)，甲基丙烯酸甲酯的釋放可能對(duì)患兒健康造成潛在傷害都是現(xiàn)有制作方法存在的問(wèn)題。為了改善這些問(wèn)題，降低臨床制備矯治器的難度，縮短椅旁操作時(shí)間，改善患者的就診體驗(yàn)，保障治療更安全有效，本課題組于2015年開(kāi)始對(duì)PNAM鼻撐制作方法進(jìn)行改良,旨在研究改良的反向定位粘接鼻撐球的方法與傳統(tǒng)矯治器的治療效果、臨床操作時(shí)間等方面的差別，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料：選擇2015年-2019年在筆者醫(yī)院正畸科行術(shù)前鼻牙槽塑形治療的50例唇腭裂患兒為研究對(duì)象，將患兒按就診時(shí)間（周一、三、五由醫(yī)生一接診，分為一組，周二、四、六由醫(yī)生二接診）不同分為兩組，每組患者25例。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)方法制作矯治器，反向定位組則使用反向定位粘接鼻撐球的方式制作矯治器?；純撼踉\年齡8～38 d，平均18.92 d，均為非綜合征單側(cè)完全性唇腭裂患兒，否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病以及其他出生缺陷病。所有患兒家長(zhǎng)均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療過(guò)程：鼻牙槽塑形治療均為門(mén)診治療，治療開(kāi)始時(shí)間為出生后2周內(nèi)最佳。初診時(shí)，取患兒上頜印模模型制作個(gè)性化矯治器，同時(shí)進(jìn)行唇部膠布粘著。首次復(fù)診時(shí)，試戴鼻牙槽塑形器腭護(hù)板部分，通過(guò)帶有橡皮圈（3.5 oz 3/16）的面部膠布牽引腭護(hù)板的固位棒，將腭護(hù)板固定在患兒的上腭，并施加一定的力量，來(lái)引導(dǎo)牙槽突裂的生長(zhǎng)方向，關(guān)閉縮小牙槽突裂。經(jīng)過(guò)以上治療，待第3次復(fù)診時(shí)進(jìn)行腭護(hù)板鼻撐球的制作。經(jīng)過(guò)3次診療，患兒的PNAM治療裝置完成。自此，每2周需復(fù)診，逐漸調(diào)磨腭護(hù)板，引導(dǎo)牙槽突裂隙的關(guān)閉，調(diào)整鼻撐高度和球部的大小。一般在患兒3～4個(gè)月時(shí)，經(jīng)過(guò)PNAM治療鼻、唇、牙槽突畸形都得到了積極的矯正，結(jié)合患兒的年齡和體重因素，轉(zhuǎn)外科進(jìn)行鼻唇修補(bǔ)手術(shù)。

1.2.2 PNAM初診印模的制?。褐迫∧Ｐ颓皯?yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒病史，排除患兒罹患嚴(yán)重的心臟疾病和其他重大臟器疾病。制取模型前需在患兒喂食1～1.5 h后，同時(shí)準(zhǔn)備口內(nèi)吸引裝置。模型制取前應(yīng)試好特制托盤(pán)，保證能夠完備印取患兒上頜形態(tài)，又不引起口裂的過(guò)度壓迫和牽拉。為保證安全，建議使用硅橡膠進(jìn)行模型印取。模型印取過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)，使用口鏡或醫(yī)師使用手指保持患兒呼吸道暢通。模型印取完成后需第一時(shí)間檢查患兒口內(nèi)是否有異物，材料遺漏等，清理干凈后方可檢查印模形態(tài)。

1.2.3 腭護(hù)板的初戴：通過(guò)患兒是否有咽反射來(lái)調(diào)整腭護(hù)板遠(yuǎn)中邊緣長(zhǎng)度，腭護(hù)板在保持固位的同時(shí)最大程度地進(jìn)行系帶的緩沖以及前庭溝等處的避讓。戴入腭護(hù)板時(shí)，可以通過(guò)觀察腭黏膜是否有個(gè)別壓力區(qū)來(lái)進(jìn)行組織面緩沖。通過(guò)以上幾點(diǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的拋光，患兒戴入腭護(hù)板一般會(huì)在3～5 d適應(yīng)，并發(fā)黏膜破潰的情況也非常少見(jiàn)。

1.2.4 傳統(tǒng)鼻撐球制作方法：待患兒適應(yīng)腭護(hù)板后，第3次復(fù)診時(shí)取腭護(hù)板，彎制0.019×0.025英寸不銹鋼絲，固定于腭護(hù)板頂端，患者口內(nèi)試戴，同時(shí)定位所需不銹鋼絲長(zhǎng)度及鼻撐球終末位置（注意不銹鋼絲，不要?jiǎng)潅純海?，彎制鋼絲，頂端添加自凝樹(shù)脂球后調(diào)整位置，試戴、調(diào)整、拋光（見(jiàn)圖1）。

圖1 傳統(tǒng)鼻撐球制作方法

1.2.5 反向定位粘接鼻撐球制作方法：提前在實(shí)驗(yàn)室制備完成帶有鋼絲（0.019×0.025英寸不銹鋼絲）段的自凝樹(shù)脂球，其形態(tài)大小依據(jù)患者第1次復(fù)診佩戴腭護(hù)板后患側(cè)鼻孔形態(tài)進(jìn)行制備，雙側(cè)裂患兒的鼻撐球?yàn)樗鬆?，單?cè)裂患兒的鼻撐球?yàn)槟I形。當(dāng)患兒第3次就診增加鼻撐時(shí)，將提前制備的形態(tài)良好、拋光完善的鼻撐球進(jìn)行鼻孔內(nèi)試戴，根據(jù)試戴的位置反向定位，連接于腭護(hù)板（見(jiàn)圖2）。

圖2 反向定位粘接鼻撐球制作方法

1.2.6 觀察指標(biāo)

1.2.6.1 臨床操作時(shí)間：從臨床開(kāi)始操作至患兒佩戴好調(diào)磨合適的腭護(hù)板所用時(shí)間。

1.2.6.2 頜面部測(cè)量指標(biāo)：見(jiàn)圖3，測(cè)量指標(biāo)及定義見(jiàn)表1。測(cè)量時(shí)間為PNAM治療前和唇裂手術(shù)前,測(cè)量3次取平均值,由同一醫(yī)生測(cè)量，對(duì)比治療前兩組各指標(biāo)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療結(jié)束后，通過(guò)測(cè)量唇裂寬度變化、鼻孔高度、鼻小柱長(zhǎng)度及牙槽裂隙寬度，觀察裂隙縮小情況及鼻部塌陷改善情況，評(píng)價(jià)治療效果，判斷結(jié)果有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖3 頜面部測(cè)量指標(biāo)

表1 測(cè)量指標(biāo)及定義

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用t檢驗(yàn)，分別檢驗(yàn)兩組中治療前后各測(cè)量指標(biāo)的變化情況，同時(shí)比較兩組中相同測(cè)量指標(biāo)的變化有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以判定治療效果有無(wú)差別，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組臨床操作時(shí)間（67.41±8.87）min,顯著高于反向定位組的操作時(shí)間（38.47±4.91）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），此操作方式可明顯縮短醫(yī)生臨床操作時(shí)間，可行性高。

兩組在治療開(kāi)始前，唇、牙槽裂寬度，鼻小柱長(zhǎng)，鼻孔高比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束，均見(jiàn)唇、牙槽突裂隙明顯縮小，鼻不對(duì)稱(chēng)畸形改善，鼻小柱延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組效果對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。說(shuō)明反向定位制作鼻撐球的方法并不會(huì)影響臨床治療效果。

表2 兩組治療前后效果比較 （±s，mm）

表2 兩組治療前后效果比較 （±s，mm）

注：P1為傳統(tǒng)組治療前后各測(cè)量指標(biāo)對(duì)比；P2為反向定位組治療前后各測(cè)量指標(biāo)對(duì)比；P3為傳統(tǒng)組與反向定位組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)差值對(duì)比。

測(cè)量指標(biāo) 傳統(tǒng)組 反向定位組 P1值 P2值 P3值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 牙槽裂寬 13.12±1.26 10.92±1.33 2.13±0.45 13.02±1.14 10.89±1.06 2.19±0.42 0.000 0.000 0.604唇裂寬 10.72±1.31 8.63±1.26 2.09±0.31 10.76±1.08 8.66±1.18 2.09±0.32 0.000 0.000 0.972鼻小柱長(zhǎng) 2.53±0.15 4.12±0.01 1.57±.09 2.56±0.01 4.13±0.14 1.59±0.71 0.000 0.000 0.442鼻孔高 1.16±0.05 1.68±0.04 0.51±0.03 1.18±0.05 1.69±0.05 0.51±0.04 0.000 0.000 0.563

3 討論

唇腭裂患兒鼻部畸形的修復(fù)一直是外科手術(shù)的難點(diǎn)，完全性唇腭裂的患兒鼻部軟組織移位明顯，異位的上頜骨更是加重了鼻部畸形，因此單純通過(guò)外科修復(fù)，術(shù)后繼發(fā)的鼻唇畸形較為明顯。PNAM不僅可以降低手術(shù)前缺損的嚴(yán)重程度，術(shù)前鼻牙槽塑形治療是唇腭裂序列治療中的第一步，嚴(yán)重的唇腭裂畸形經(jīng)過(guò)PNAM不僅可以降低手術(shù)前缺損的嚴(yán)重程度，還能不同程度地減小鼻畸形程度，使其接近正常水平，減輕患兒術(shù)后鼻畸形程度，提高手術(shù)效果[5-8]。一般來(lái)說(shuō)，單側(cè)或雙側(cè)完全性唇腭裂,伴有嚴(yán)重的唇、牙槽突裂隙和鼻部的不對(duì)稱(chēng)畸形,單側(cè)或雙側(cè)不完全性唇腭裂,伴有明顯鼻部畸形,喂養(yǎng)困難,都應(yīng)進(jìn)行PNAM治療[9]。但由于PNAM裝置制作復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，占用了臨床醫(yī)生大量時(shí)間，影響PNAM治療的推廣，很多患者錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)，只能通過(guò)手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

多年來(lái)為了簡(jiǎn)化制作流程，改善治療效果，使PNAM治療利于推廣，許多醫(yī)生對(duì)PNAM裝置及制作方法進(jìn)行了改進(jìn)。Adriana C等將鼻撐的制作材料從傳統(tǒng)的自凝樹(shù)脂改為不銹鋼絲，既簡(jiǎn)化了制作方式，同時(shí)增加了矯治器的美觀度，也更利于每次復(fù)診時(shí)鼻撐高度及調(diào)整，已被臨床廣泛應(yīng)用[10]。為了縮短復(fù)診周期，同時(shí)更好地改善鼻畸形，F(xiàn)igueroa在原有PNAM矯治的基礎(chǔ)上，早期添加鼻撐，后退前頜突、縮小牙槽突裂隙與鼻部塑形同期進(jìn)行，以期縮短療程，更好地改善患兒的鼻畸形，Liao等發(fā)現(xiàn)此方法可取得較好的鼻畸形矯治效果[11-12]，但Grayson等認(rèn)為牙槽突裂隙縮6 mm時(shí)添加鼻撐進(jìn)行鼻部塑形更為合適[1]。Yu等首次將3D技術(shù)與PNAM治療結(jié)合，使用三維激光掃描了患兒的模型，使用逆向工程軟件模擬PNAM矯治過(guò)程，3D打印模型后制作矯治器，保證了更精準(zhǔn)的前頜及牙槽突的移動(dòng)[13]。Shanbhag使用口內(nèi)掃描、CAD技術(shù)3D打印腭護(hù)板，以快速獲得更精準(zhǔn)的腭護(hù)板[14]。

臨床醫(yī)生提出的多種改良方法使得PNAM的效果得到了很大保障，但在添加鼻撐的制作流程上仍然耗費(fèi)大量的椅旁操作時(shí)間，使PNAM的推廣困難重重。本文提出的采用反向定位粘接鼻撐球的方法有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①保證治療效果及患兒舒適度：提前制備好多種形態(tài)的鼻撐球，待患兒就診時(shí)，可以更為方便直觀地選擇適合患兒的鼻撐，戴入患側(cè)鼻孔確定好合適的位置后，再進(jìn)行鼻撐支架（0.019×0.025英寸不銹鋼方絲）的調(diào)整，反向使用自凝樹(shù)脂連接于腭護(hù)板上。該方法制備鼻撐球時(shí)沒(méi)有連接腭護(hù)板，去除了腭護(hù)板的干擾，制作上更容易形成良好的形態(tài)和易于拋光打磨，特別是雙側(cè)裂患兒需要同時(shí)兩個(gè)鼻撐球并列制備，傳統(tǒng)方法下，鼻撐球形態(tài)制作難于控制，拋光打磨也容易互相干擾，而提前制備好的鼻撐球，由于形態(tài)完成，拋光良好，只需選擇大小形態(tài)合適的鼻撐球試戴，觀察好位置再定位至腭護(hù)板上即可；②節(jié)省椅旁操作時(shí)間：傳統(tǒng)的制作方法由于需要等待兩次自凝樹(shù)脂的固化，且需要仔細(xì)制作鼻撐球，臨床椅旁操作時(shí)間往往過(guò)長(zhǎng)（平均時(shí)長(zhǎng)67.41 min），而提前制備好鼻撐球后反向定位粘接技術(shù)，只需一次自凝固化等待，相較于傳統(tǒng)方法大大縮短臨床椅旁操作時(shí)間（平均時(shí)長(zhǎng)38.47 min），且治療效果也可得到保證，椅旁時(shí)間的縮短同時(shí)減輕了患兒及家長(zhǎng)在等待過(guò)程中的焦慮，增加了依從性；③減少甲基丙烯酸甲酯對(duì)患兒呼吸道的刺激：提前制備好的鼻撐球大大降低了甲基丙烯酸甲酯釋放量，減少刺激性氣味給患兒帶來(lái)的不適感。

本文提出的改良方法在節(jié)省時(shí)間，減少患兒就診不適的同時(shí)，保證了PNAM的治療效果，治療前后效果對(duì)比可見(jiàn)，改良后治療前后唇裂隙平均減少（2.09±0.32）mm，牙槽突裂隙平均減少（2.19±0.42）mm，鼻小柱平均延長(zhǎng)（1.59±0.71）mm，鼻孔高度增加（0.51±0.04）mm，與傳統(tǒng)組（2.09±0.31）mm、（2.13±0.45）mm、（1.57±0.09）mm、（0.51±0.03）mm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明改良后治療效果仍得到了保障。

本文通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)的初步總結(jié)，改良PNAM裝置中鼻撐球的制作方法，明顯縮短了該裝置的治療時(shí)間，同時(shí)保證PNAM治療的效果不被影響。研究結(jié)果表明，改良的反向定位粘接鼻撐球的制作方法確實(shí)可在大大減少操作時(shí)間的同時(shí)保證治療效果，希望能找到更為便捷易于推廣的臨床操作，造福更多唇腭裂患兒。